Presentación Ejercicio medico entre lo comercial y lo ético

Tribunal de Ética Médica del Valle del Cauca

y Amazonas

Cali, Octubre 24 de 2008

PRESENTACIÓN

¨PROBLEMÁTICA EN LA PRÁCTICA MÉDICA CONTEMPORÁNEA¨


POR

DRA. ANA ISABEL GÓMEZ CÓRDOBA


Cali, Octubre de 2008
EL CONFLICTO DE INTERÉS COMO PROBLEMÁTICA DE LA PRÁCTICA MÉDICA CONTEMPORÁNEA RESPECTO A LOS NUEVOS AGENTES CONTRACTUALES: LA NECESIDAD DE UNA ÉTICA PREVENTIVA EN UN NUEVO CONTRATO SOCIAL.
“Es tarea de la ética y de sus cultivadores progresistas, calar en la esencia de los problemas morales de cada época y evidenciar las insuficiencias de la moral y los conflictos de valores, para buscar sus determinantes y permitir que las nuevas ideas morales puedan ser reconocidas por la sociedad y estimuladas y llevadas por la educación a la apropiación por el individuo y el grupo. “
Ubaldo González Pérez

Ubicación de la ética, la bioética y la ética médica

en el campo del conocimiento ⁹
Ana Isabel Gómez Córdoba¹⁰
Palabras clave: relación agente-principal, roles del médico, relaciones trascendentes, conflicto de interés, riesgo moral, consentimiento informado, profesionalismo, contrato social.
Introducción
El ejercicio de la profesión médica ha sufrido sustanciales cambios en las últimas décadas relacionados con tensiones de carácter socio-cultural, económico, político y tecnológico.
En el pasado, bajo la óptica de la ética hipocrática el médico tenía una serie de deberes de cuidado con el paciente, orientados por los principios de beneficencia y no maleficencia, los cuales cumplía desde una perspectiva paternalista con relativa independencia de otros agentes, fuentes de financiación y escrutinio público; en la actualidad la relación médico paciente se ha hecho mas compleja con la intervención de diversos agentes, con los consecuentes riesgos morales y conflictos de interés que plantean dilemas de índole ética y que serán materia de discusión en este articulo.
Hechos que han generado la transformación del ejercicio de la medicina:
Algunos de los más importantes hechos que han propiciado la transformación del ejercicio de la profesión médica son, entre otros:
Cambios en los Sistemas de salud: En las últimas décadas los sistemas de salud han experimentado la implementación de reformas de diverso carácter: desde aquellas que consideran a la salud como un bien meritorio y derecho fundamental de todo ser humano, del cual es garante el estado ( modelo social-demócrata), hasta aquellas que la ven como un bien que puede estar sujeto a las leyes de mercado (modelo neoliberales), con la existencia de esquemas mixtos, en los cuales la participación del estado, la comunidad, las familias y los individuos propician la satisfacción de las necesidades esenciales de la sociedad y la garantía de los derechos (modelo de concurrencia). Respecto a estos modelos, las principales tensiones en el ejercicio profesional se originan en la conciliación de la naturaleza de un bien meritorio, con el legítimo interés económico de las empresas del sector de la salud (prestadores y aseguradores), las estrategias de control del gasto en salud y la atención de los pacientes que se encuentran por fuera de la cobertura de los sistemas de aseguramiento.
Emergencia del paradigma económico: Existe una brecha cada vez mayor, entre las necesidades de salud de las personas y los recursos existentes, de allí que se requiera de la racionalización y la distribución de los recursos como acciones que representan el principio de justicia sanitaria, dentro del concepto tripartita de calidad en salud planteado por Donabedian (técnico científico, interpersonal y económico). De otra parte la elevación de los costos de la salud es una tendencia de carácter globalizado y sostenido debida a: actividades de salud no cubiertas, intereses académicos, transición de la salud, incrementos de las coberturas en salud y en el ingreso en los hogares, sobreutilización de los servicios por parte de los usuarios, inflación de precios, presencia de terceros pagadores, cuotas de intermediación, disminución de las tarifas de los profesionales de la salud con los consecuentes costo de calidad, medicina a la defensiva, preeminencia de los profesionales, influencia de los medios de comunicación, formas de contratación, ineficiencia y corrupción en el sector publico y privado de la salud, búsqueda de utilidad sin responsabilidad social, inefectividad en la motivación del autocontrol de los distintos actores del sistema, medicina del deseo y futilidad medica, entre otras causas. Las características de las organizaciones de salud actual requieren de líderes capaces de desempeñarse en el espacio de la complejidad. ^{11 12}
Autonomía como principio rector de la relación médico paciente: Producto de los movimientos por los derechos civiles, las minorías étnicas y de genero y la extralimitación del poder médico en el uso de la tecnología, la autonomía o capacidad que cada ser humano tiene para autogobernarse y tomar decisiones informadas sobre su propio cuerpo y estado de salud, empieza a emerger desde la década de los 70 como uno de los más importantes principios éticos rectores del cuidado médico. La relación médico paciente, clásicamente paternalista, de carácter vertical, pasa a ser en los últimos 30 años el encuentro de dos personas: el médico que tiene el deber de informar al paciente ( o quien represente sus derechos), y el paciente, que una vez ha sido informado manifiesta su voluntad acorde con lo que represente su mejor interés, la cual si es jurídicamente válida, debe ser respetada por el profesional de la salud, a pesar que en algunas situaciones sea incluso contraria a los principios de beneficencia y no maleficencia. ¹³
Socialización de la medicina y medicalización de la sociedad: Paralelo al fenómeno de masificación de la atención en salud a través del las reformas de los sistemas de salud y al aumento de las coberturas, el médico paso de ser un profesional independiente, a un empleado, asalariado de las grandes corporaciones de salud, con salarios cada vez mas exiguos, con menor poder de autodeterminación y con grandes presiones frente al control del gasto en salud ; la sociedad ha sufrido un proceso de medicalización, entre otras causas gracias al acceso a la información en salud, lo cual ha producido una expectativa desmesurada de las personas respecto a los resultados en la atención, los pacientes actúan como ciudadanos informados en el ejercicio de sus derechos. El acto médico tradicionalmente de carácter privado adquiere una dimensión de rendición pública de cuentas, con el consecuente aumento de los procesos éticos y jurídicos por responsabilidad médica. ^{14 15}

Cuestionamiento del contrato profesión médica-sociedad: Cada vez es mas frecuente la insatisfacción de amplios sectores de la sociedad respecto a los procesos de atención en salud, con el consecuente detrimento del estatus profesional. Esta situación se relaciona con: deshumanización de la atención en salud, ruptura del secreto profesional, abandono del paciente, encarnizamiento terapéutico, magnitud del evento adverso, conflictos de interés no declarados, comercialización de la profesión, negligencia, impericia e impudencia en el acto médico, irrespeto a la autonomía del paciente representada en el consentimiento informado, narcisismo médico, e inadecuada relación con la industria farmacéutica, entre otros. ¹⁶

Renovación acelerada del conocimiento: las decisiones médicas son cada vez mas complejas, y el conocimiento y las tecnologías para el cuidado de la salud se recambian rápidamente. Por esta razón los procesos de educación continua y recertificación adquieren una mayor importancia en el ejercicio profesional de la medicina. Paradójicamente el incremento acelerado del conocimiento, ha hecho que la formación medica se tecnifique, descuidado aspectos humanísticos de carácter fundamental; de otra parte cada vez con menos frecuencia las empresas de salud dedican tiempos o rubros para la capacitación del recurso humano a lo largo de su vida.
Relaciones trascendentes de los profesionales de la salud en los actuales Sistemas de salud: Teoría de la agencia.

La teoría de la agencia “analiza la forma de los contratos formales e informales mediante los que una o más personas denominadas como "el principal" encargan a otra persona denominada "el agente",  la defensa de sus intereses delegando en ella cierto poder de decisión.”  La relación de agencia conlleva la existencia del llamado riesgo moral, entendido como “la posibilidad de que el agente busque objetivos personales en detrimento de los intereses del principal”. ¹⁷

Como se menciono con anterioridad tradicionalmente el médico ha tenido una relación de agente respecto al paciente, quien obra como principal, la cual está enmarcada en el cumplimiento por parte del profesional de deberes in concreto de: prestación de servicios de salud en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación; y deberes in extenso de: secreto profesional, brindar informar, dar asesoramiento o consejo, requerir consentimiento informado y respetar la voluntad del enfermo cuando esta sea jurídicamente valida, llevar en debida forma la historia clínica, certificar, actuar con conocimiento de manera diligente y con calidad, sin exponer al paciente a riesgos innecesarios, sin asegurar resultados, con decoro y prudencia.
Pero dadas las condiciones actuales del sistema, la medicina ha perdido su carácter de profesión liberal, y frecuentemente los médicos son empleados de instituciones de servicios de salud, que tienen contratos con aseguradores (bajo modelos de capitación, pago por actividad, por presupuesto) o también están vinculados a redes primarias de empresas promotoras de salud.
Es decir el médico además de ser agente del paciente, tiene este mismo papel con respecto a las instituciones prestadoras y promotoras de la salud, que a su vez obrarían con un carácter de principal, en cuyo marco el control del gasto en salud, y la racionalización de recursos se convierte en uno de los mas importantes deberes de médico.
A esta situación, se suma el hecho de tres roles adicionales que actualmente puede ejercer el profesional de la salud, que son fuente de conflictos de interés respecto a la relación médico paciente: el de investigador, liderando proyectos financiados por la industria farmacéutica, el de académico que construye una carrera docente dentro de una universidad y el de empresario, cuando es accionista en instituciones prestadoras de servicios de salud o oferta servicios a través de tecnología de la cual es dueño.
Este complejo entorno, en donde el médico obra como agente de manera simultánea, de distintos actores del sistema: paciente, instituciones prestadoras de servicios de salud, empresas promotoras de salud, industria farmacéutica, otras empresas del sector biotecnológico e incluso de si mismo. En cada una de ellas existe un riesgo moral, entendido como “el conjunto de acciones escondidas que se pueden ejercer en una de las dos partes después de entrar en contacto en un contrato y que la otra parte no podrá identificar sin incurrir en costes”, el cual es fuente de conflictos de interés, cuya resolución dilemática representan el reto ético del ejercicio profesional actual.¹⁸
A continuación se describen los riesgos morales asociados con los distintos agentes:
Los pacientes, de manera paralela tienen un riesgo moral dentro de la relación médico paciente y los sistemas de salud: ocultar información en los procesos de aseguramiento que posteriormente podrían obrar como preexistencias o que en los procesos de prestación de servicios generen riesgos en la atención; utilizar indiscriminadamente los servicios de salud, no ejercer conductas de autocuidado u obrar bajo la motivación de la medicina del deseo.
En el caso de los aseguradores, son ejemplos de riesgo moral, la selección de redes de servicio con un único criterio, el de las tarifas bajas, sin ejercer control sobre la calidad de los servicios, controlar los costos de la atención con practicas antiéticas como el descreme del mercado o barreras burocráticas al acceso en el uso de servicios que van en contra de la continuidad en la atención
Las instituciones de la salud, ejemplifican el riesgo moral, en el control del gasto con incentivos anti-éticos a los profesionales de la salud, o compra de insumos de inferior calidad a menor costo, o ahorros en los gastos asociados al bienestar y estabilidad laboral de los profesionales de la salud.
En la industria farmacéutica los incentivos económicos o de otro tipo para lograr la formulación de determinados medicamentos, por parte de los médicos, la investigación en productos rentables, a pesar que no siempre coincidan con las necesidades de salud, la no publicación de investigaciones financiadas por la industria, que revelan resultados contrarios a los objetivos económicos, el médico que recibe incentivos desproporcionados de parte de la industria para direccionar los patrones de prescripción se constituyen un riesgo moral.¹⁹

El médico académico podría tener el riesgo moral de direccionar sus esfuerzos centrados en la publicación, que le de visibilidad y le permita avanzar en su carrera universitaria, sin que necesariamente esta sea una investigación pertinente para el país, o realmente genere nuevo conocimiento.

Y por último el médico empresario que tiene el riesgo moral de incentivar el uso de determinados servicios, más allá de la real indicación médica y de los cuales recibe dividendos económicos.
Riesgo moral y conflictos de interés:

Dentro del mercado de la salud coexisten distintos sub mercados, cada uno de los cuales pretende aumentar su utilidad. En la relación médico paciente, se busca como interés primario el bienestar del paciente; en el mercado del aseguramiento, de la prestación de servicios y en el sector farmacéutico, se propende por la salud de los pacientes, pero también se busca una utilidad económica, que muchas veces riñe con los elevados y crecientes costos de la atención.

¿Como puede entonces garantizarse el bienestar de las personas cuando estas generan altos costos en la atención?, ¿Quién es el responsable de garantizar la utilidad para el paciente: el Estado, el médico, el asegurador, las instituciones de salud?. Estas preguntas ejemplifican el concepto de conflicto de interés en el cual se ve envuelto el médico en el ejercicio cotidiano de su profesión.
Se entiende por conflicto de interés como la situación en la que el juicio de un profesional sobre su interés primario tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario, el conflicto se presenta cuando el interés secundario prima sobre el primario. Los conflictos de interés se relacionan con situaciones dilemáticas en las cuales una persona tienen un interés que parece comprometer su objetividad en la toma de decisiones o desempeño de sus responsabilidades o que le genere una ventaja o provecho directo o indirecto visibles o no, para sí mismo o para alguien o algo con quien se un lazo o relación directo o indirecto.
Para definir una profesión es necesario “identificar su télos o finalidad interna, es decir la función a la que naturalmente se dirige”. El fin de la medicina (bienes internos) es la promoción de la salud y de la vida, y toda acción en contra de este fin es moralmente injustificado.” ²⁰
Generalmente se piensa que las fuentes de los conflicto de interés es de tipo económico, pero pueden dar origen a conflictos de interés situaciones de índole personal, como son: compromisos ideológicos (religión, política, compromisos éticos) situaciones personales (rivalidades y prejuicios), intereses académicos (deseo de figuración, o reconocimiento), relación con las industrias del sector, de carácter personal o familiar (participación en las acciones de las empresas, consultarías, regalías, patentes, viajes, financiación proyectos, participación de beneficios), o sociales (filiación institucional).
Parafraseando, el conflicto de interés en medicina “es la situación en la que el juicio de un médico sobre su interés primario (la vida y la salud de las personas tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario (económico o personal), el conflicto se presenta cuando el interés secundario prima sobre el primario. Se podría decir que en los actuales sistemas de salud la diversidad de roles que simultáneamente ejerce el profesional de la salud son la principal causa de los conflictos de interés.

El consentimiento informado como escenario de conflicto de interés
Uno de los principales escenarios en los que se hace patente los riesgos morales de la relación médico paciente debido a conflictos de interés, lo constituye el proceso de consentimiento informado, respecto a la realización de procedimientos diagnósticos, terapéuticos, perfectivos o de revelación de información a terceros.
El deber del médico es permitirle al paciente, a través de un adecuado proceso de comunicación, superar la asimetría de información, y una vez informado tomar una decisión racional acorde con su mejor interés.
El contenido de la información se extiende a todo aquello que el paciente necesite conocer para tomar la mejor decisión, por esta razón incluye aspectos como:^{21 22}

• 
  Fisiopatología de la enfermedad que motiva los procedimientos a consentir
  
• 
  Finalidad y naturaleza de cada intervención
  
• 
  Objetivos del acto médico: prevención, diagnostico, tratamiento, rehabilitación, paliación, perfectivo
  
• 
  Opción aconsejada, con los riesgos y beneficios
  
• 
  Otras opciones con sus riesgos y beneficios (posibilidad de alcanzarlos)
  
• 
  Necesidad (programado o urgente) o electividad
  
• 
  Pronóstico de la evolución y probabilidades de éxito
  
• 
  Consecuencias adversas inevitables asociadas con practicar o no el procedimiento
  
• 
  Número de días probables de internación
  
• 
  Mutilaciones, limitaciones funcionales y minusvalías
  
• 
  Tiempos de incapacidad
  
• 
  Costos
  
• 
  Si los medios que se disponen son suficientes o no.
  

Analicemos, entonces algunos escenarios de los procesos de información que conllevan un riesgo moral:

La realización de procedimientos, dependiendo del tipo de contratación puede ser una fuente de ingresos económicos para el médico. En este sentido la información sobre los riesgos de los procedimientos indicados son también una fuente de conflicto de interés, debido a que se podría presentar que en aras de que efectivamente el paciente acceda a realizarlos, el médico opte por
minimizarlos respecto a los beneficios. En este caso el consentimiento informado carecería de validez por que la voluntad del paciente obro bajo una información manipulada y no esta exenta de error.
El conflicto de interés del profesional de la salud en su relación con el paciente puede nacer también de su convicciones personales de índole religioso o político, por ejemplo si un médico tiene una profunda convicción religiosa posiblemente no oriente a sus pacientes en el uso de métodos de anticoncepción, o no considere las alternativas de aborto despenalizadas en la Ley Colombiana o si es testigo de Jehová no considere dentro del arsenal terapéutico las transfusiones de sangre y hemodervidados. Se aplica el concepto de objeción de conciencia en estos casos, pero debe mediar la declaración del conflicto al paciente y asegurar la adecuada referencia a un profesional que pueda ofrecer los servicios acordes con el mejor interés del paciente.
Otro ejemplo, de riesgo moral en el proceso de comunicación lo constituye la escueta información que los profesionales de la salud dan a sus pacientes sobre la experiencia real o el índice de complicaciones que tienen en la realización de determinado procedimiento comparado con otros oferentes (especialmente en el caso del uso de tecnología de punta o nuevos procedimientos o técnicas), o si poseen acciones en las instituciones a las que remiten a sus pacientes para la realización de apoyos diagnósticos o terapéuticos, o si existen algún problema institucional que exponga a riesgos innecesarios a los pacientes, o en los casos en los cuales obra como médico-investigador, la información sobre beneficios económicos o académicos que reciben por parte de la industria por cada paciente-sujeto de investigación incluidos en el estudio o sobre las limitaciones que tiene el profesional-empleado dentro del modelo de medicina gestionada.

Ética preventiva en el manejo del conflicto de interés:
Para el adecuado cumplimiento de los deberes profesionales respecto al manejo de los conflictos de interés, es fundamental que el médico posea una formación humanística y ética que le permita poseer la sensibilidad moral para identificar el riesgo moral, y basado en sólidos principios, resuelva el conflicto a favor del interés primario, la salud y la vida del paciente.
Lamentablemente es cada vez más frecuente que ni siquiera se identifique el riesgo o situación de conflicto y que prácticas antitéticas sean de común uso y socialmente aceptadas al interior de las organizaciones médicas: el error cometido por muchos se vuelve una verdad.
Los deberes éticos de los médicos, con el interés primario de la profesión, les obliga respecto al conflicto de interés, a optar por alguna de las siguientes alternativas:

• 
  Abstenerse de colocar el interés secundario sobre el primario, por ejemplo: ante el uso de incentivos por parte de la industria para la formulación de determinados medicamentos o incentivos por control indebido del gasto hacer caso omiso a este tipo incentivos, o mantener el adecuado balance en la información que se da de riesgos y beneficios.
  

• 
  Declarar el conflicto de interés al paciente: en este caso el paciente o sujeto de investigación debería conocer las relaciones económicas con la industria de tipo personal o familiar o el profesional puede hacer una objeción de conciencia ante la solicitud de información sobre métodos anticonceptivos si la fuente de su conflicto de interés es de tipo religioso.
  

El interés primario de la medicina
Mas allá de preguntarse como lograr dirimir el conflicto entre el interés primario de los profesionales de la salud y otros intereses, valdría la pena preguntarse ¿Cuáles son los fines de la medicina (interés primario) en el Siglo XXI?²³
La medicina tradicionalmente ha tenido como fin propender por el bienestar y la salud del hombre, pero no pueden desconocerse las tensiones, que hemos analizado, las cuales han influido en la visión que la misma sociedad tiene de la medicina. Se dice que la medicina “no prescribe el tiempo en que vive sino que lo describe”.
La biomedicina, representada por su mejor exponente la biotecnología, es una de las tecnociencias más potentes, tal como lo menciona Gilbert Hottois, y su campo de acción se extiende “a todos los sectores de la vida social y privada, desde donde cada vez es más difícil ver el límite entre lo terapéutico y el deseo”. ²⁴ Las nuevas formas de la medicina: la predictiva, de remplazo, regenerativa, anti envejecimiento apoyadas en el desarrollo de la genómica, la biología molecular, la nanotecnología y las ingenierías biomédicas abren una serie de posibilidades antes imposibles de lograr.^{25 26 27 28}El hombre, por primera vez en su historia, posee el poder de transformarse a si mismo, de mutar completamente su naturaleza, poder que esta orientado actualmente por el deseo de lograr la eternidad, la eterna juventud, la perfección, y la belleza, como fines emergentes de esta nueva medicina. Como afirma Callahan, en la trampa de la tecnología: “médicos y pacientes tienen una visión ambiciosa de la medicina: debe liberar del sufrimiento, la muerte, la determinación genética y la fealdad”.
Si a lo anteriormente expuesto se suma la autonomía del paciente como principio rector de la relación con el profesional de la salud, podría llegarse a pensar, que siempre y cuando la voluntad manifestada no tenga objeto y causa ilícitos, todo lo que un paciente capaz legalmente desee y pueda pagar, podría convertirse el fin de la medicina, gracias a una medicina reparadora altamente tecnificada y especializada; ejemplo de estos lo constituye el incremento de los procedimientos que buscan el perfeccionamiento estético.
Esta situación tiene una contraparte en la visión que se tiene de la salud como un objeto licito de mercado, en donde si existe una necesidad (o se ha creado a fuerza de mercadeo en medios de comunicación y de explotar las debilidades del espíritu humano) debe existir una oferta, que a la final genera la satisfacción de los usuarios, y la utilidad de los proveedores, en un segmento de mercado diferente al ejercicio profesional clásico, que promueve la salud y trata enfermedades, y en donde la rentabilidad económica es cada vez mas exigua. En este escenario es fácil que el interés secundario (de tipo económico) prime sobre el primario.
No deja de ser sorprendente la suma increíble de recursos que se invierte en este nuevo mercado, el del deseo demiúrgico del hombre, frente a los retos de acceso a los recursos básicos de la salud que enfrentan las dos terceras partes de la población mundial; La Organización Mundial de la salud establecía para el 2006: la perdida anual de 1.49 billones de años de vida saludable por mortalidad y morbilidad; 41% por enfermedades transmisibles y condiciones perinatales, 47% por enfermedades no transmisibles y 12% por trauma, con un mayor riesgo de enfermar en países no desarrollados. Para el Siglo XXI los objetivos estratégicos de la Organización Mundial de la salud son: reducir el hambre a la mitad, rreducir la mortalidad infantil en 2/3 partes, iniciar el retroceso del HIV, tuberculosis y malaria, reducir a la mitad la proporción de personas sin acceso a los servicios de salud y agua segura y permitir el acceso a medicamentos esenciales.²⁹
El Hastings Center, con la participación de 14 países identifico los cuatro objetivos fundamentales de la medicina actual: Prevención de la enfermedad y las lesiones, y promoción de la salud, alivio del dolor y del sufrimiento causado por dolencias, la asistencia a los que no tienen curación, evitar la muerte prematura y promover la muerte en paz.³⁰