Responsi kasus sindrom nefrotik

2.8 Komplikasi ¹

1. 
   Infeksi
   

Pada sindrom nefrotik mudah terjadi infeksi dan paling sering adalah selulitis dan peritonitis. Hal ini disebabkan karena terjadi kebocoran IgG dan komplemen faktor B dan D di urin.Bila terjadi penyulit infeksi bakterial ( pneumonia pneumokokal atau peritonitis, selulitis, sepsis, ISK ) diberikan antibiotik yang sesuai dan dapat disertai pemberian imunoglobulin G intravena. Untuk mencegah infeksi digunakan vaksin pneumokokus. Pemakaian imunosupresan menambah resiko terjadinya infeksi virus seperti campak, herpes. Bila terjadi peritonitis primer (biasanya disebabkan oleh kuman gram negatif dan Streptococcus pneumoniae) perlu diberikan pengobatan penisilin parenteral, dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ketiga yaitu sefataksim atau seftriakson, selama 10-14 hari.

2. 
   Hiperlipidemia
   

Pada sindrom nefrotik relaps atau resisten steroid terjadi peningkatan kadar kolesterol LDL dan VLDL, trigliserida, dan lipoprotein (a) (Lpa), sedangkan kolesterol HDL menurun atau normal. Zat-zat tersebut bersifat aterogenik dan trombogenik. Pada sindrom nefrotik sensitif steroid, karena peningkatan zat-zat tersebut bersifat sementara, cukup dengan pengurangan diit lemak.

3. 
   Hipokalsemia
   

Terjadi hipokalsemia karena:

• 
  Penggunaan steroid jangka panjang yang menimbulkan osteoporosis dan osteopenia
  
• 
  Kebocoran metabolit vitamin D
  

Oleh karena itu pada sindrom nefrotik relaps sering dan sindrom nefrotik resisten steroid dianjurkan pemberian suplementasi kalsium 500mg/hari dan vitamin D. Bila telah terjadi tetani, diobati dengan kalsium glukonas 50mg/kgBB intravena.

4. 
   Hipovolemia
   

Pemberian diuretik yang berlebihan atau dalam keadaan sindrom nefrotik relaps dapat mengakibatkan hipovolemia dengan gejala hipotensi, takikardia, ekstrimitas dingin dan sering disertai sakit perut.

Penyulit lain yang dapat terjadi di antaranya hipertensi, syok hipovolemik, gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik (setelah 5-15 tahun). Penanganan sama dengan penanganan keadaan ini pada umumnya .Bila terjadi gagal ginjal kronik, selain hemodialisis, dapat dilakukan transplantasi ginjal.

2.9 Prognosis

Prognosis baik bila penderita sindrom nefrotik memberikan respons yang baik terhadap pengobatan kortikosteroid dan jarang terjadi relaps. Prognosis jangka panjang sindrom nefrotik kelainan minimal selama pengamatan 20 tahun menunjukan hanya 4-5% menjadi gagal ginjal terminal, sedangkan pada glomerulosklerosis, 25% menjadi gagal ginjal terminal dalam 5 tahun, dan pada sebagian besar lainnya disertai penurunan fungsi ginjal.^1,2

INFEKSI SALURAN KEMIH
1. Definisi

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah keadaan dimana terjadi pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri dalam saluran kemih yang biasanya steril, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.¹⁰

2. Epidemiologi

ISK terjadi 3-5% pada anak perempuan dan 1% pada anak laki-laki. Pada wanita, ISK pertama kali biasanya terjadi pada usia 5 tahun, diduga faktor uretra yang lebih pendek pada perempuan yang berperan dalam hal ini. Data prevalensi rumah sakit RSCM Jakarta dalam periode 3 tahun (1993-1995) didapatkan 212 kasus ISK, dengan rata-rata 70 kasus baru per tahun. Data studi kolaboratif pada 7 rumah sakit pusat pendidikan dokter di Indonesia dalam kurun 5 tahun (1984-1989) dilaporkan angka kejadian kasus baru ISK pada anak berkisar antara 0,1- 1,9% dari seluruh kasus pediatric yang dirawat . Jumlah ISK kompleks di Jakarta lebih sedikit dari ISK simpleks yaitu 22,2% dari 42 kasus ISK. Meskipun lebih sedikit perlu mendapat perhatian khusus karena dapat bersifat progresif. ¹¹

3. Etiologi

Terbanyak disebabkan oleh bakteri-bakteri penghuni usus, yaitu terbanyak E. Coli (70-80%). Prevalensi penyebab bakteri lainnya seperti, Klebsiella, Proteus Sp., Pseudomonas, Enterokokus, Stafilokokus, dll. Bervariasi tergantung umur penderita. Infeksi virus, khususnya adenovirus, dapat juga terjadi, khususnya sebagai penyebab sistitis.¹²

4. Faktor Risiko ^10,12

Faktor risiko untuk terjadinya ISK pada anak-anak antara lain:

• 
  Anak yang menerima antibiotika spektrum luas (mis, amoxicillin, cephalexin), yang sangat mungkin dapat merubah keseimbangan flora normal pada saluran cerna dan daerah periuretra, sehingga mengganggu mekanisme pertahanan alami terhadap bakteri patogen.
  
• 
  Inkubasi bakteri yang memanjang di dalam urine kandung kemih oleh karena pengosongan kandung kemih tidak sempurna, atau frekuensi berkemih yang jarang, sehingga menurunkan mekanisme penting pertahan kandung kemih terhadap infeksi.
  
• 
  Konstipasi, dimana terjadi dilatasi kronis pada rektum karena penumpukan feses, adalah salah satu penyebab penting dari disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau anatomi dari kandung kemih dapat juga menjadi penyebab disfungsi berkemih.
  
• 
  Sirkumsisi, dimana disebutkan bahwa sirkumsisi pada neonatus menurunkan risiko ISK sebesar kurang lebih 90% pada bayi laki-laki selama tahun-tahun pertama kehidupan. Pada bayi laki-laki yang di sirkumsisi, risiko untuk terjadinya ISK adalah 1/1000, sedangkan yang tidak disirkumsisi risikonya adalah 1/100.
  
• 
  Reflux vesiko-ureter, adalah suatu keadaan dimana urin mengalir secara retrograde, dari kandung kemih ke ureter dan pelvis renalis. Ureter secara normal menenpel pada kandung kemih dalam arah oblik, melubangi otot kandung kemih dari arah lateral dan berjalan diantara mukosa kandung kemih dan otot-otot detrusor, membentuk suatu mekanisme katup yang mencegah terjadinya refluks. Refluk terjadi jika saluran submukosa antara mukosa dan otot detrusor terlalu pendek atau tidak ada. Refluk biasanya terjadi secara congenital, terjadi pada keluarga, dan mengenai sekitar 1% dari seluruh anak-anak⁷
  
• 
  Uropati obstruktif, yang biasanya disebabkan oleh adanya katup uretra posterior sehingga menyebabkan terjadinya obstruksi aliran urin dan meningkatkan resiko terjadinya infeksi.
  
• 
  Kateterisasi atau instrumentasi uretra yang tidak mengindahkan prinsip-prinsip aseptik dan tindakan antiseptik.
  
• 
  Menyeka sisa-sisa kemih dari belakang ke depan.
  
• 
  Mandi busa.
  
• 
  Pakaian dalam yang terlalu ketat.
  

5. Manifestasi Klinis

Infeksi saluran kemih dapat simtomatik maupun asimtomatik. Pada bayi baru lahir gejala dapat berupa demam, malas minum, ikterus, hambatan pertumbuhan, atau tanda-tanda sepsis. Pada masa bayi gejala sering berupa panas yang tidak diketahu penyebabnya, nafsu makan berkurang, gangguan pertumbuhan berkurang, kadang – kadang diare atau kencing sangat berbau. Pada usia prasekolah berupa sakit perut, muntah, demam, sering kencing, dan mengompol. Pada usia sekolah gejala spesifik makin nyata berupa mengompol, sering kencing sakit waktu kencing, atau sakit pinggang ⁴.

Demam dan sakit pinggang merupakan gejala ISK bagian atas (ureter, pielum, dan ginjal) sedangkan gejala ISK bagian bawah ( kandung kemih dan uretra) biasanya lebih ringan, umumnya berupa disuria, polakisuria, atau kencing mengedan, tanpa demam.

Secara umum gejala klinis dari infeksi saluran kemih berbeda – beda yaitu tergantung dari umurnya, berikut uraiannya :

• 
  Umur 0 – 1 bulan  :       Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma, panas / hipotermia tanpa diketahui sebabnya
  
• 
  Umur 1 – 24 bulan:       Panas / hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih berbau / berubah warna, kadang – kadang disertai nyeri perut /pinggang.
  
• 
  Umur 2 – 6 tahun  :       Panas / hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah, gangguan pertumbuhan serta anoreksia.
  
• 
  Umur 6 – 18 tahun :      Nyeri perut / pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing, polikisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.
  

6. Diagnosis ¹³

Pemeriksaan laboratorium yang terpenting untuk menegakkan diagnosis Infeksi saluran kemih adalah biakan urine dan pemeriksaan urine lengkap. Kriteria diagnosis ISK pada anak berdasarkan pemeriksaan kultur urine dapat disimak pada Tabel 1.

Tabel 1. Kriteria diagnosis ISK pada anak.

Cara pengumpulan urin	Jumlah koloni (biakan murni	Kemungkinan adanya ISK
Aspirasi suprapubik	Bakteri gram negatif seberapapun jumlahnya	> 99%
	Bakteri gram positif > beberapa ribu
Kateterisasi kandung kemih	> 10^5	95%
	> 10^4-10^5	Diperkirakan ISK
	> 10^3-10^4	Diragukan; Ulangi
	> 10^3	Tidak ada ISK
Cara pengumpulan urin	Jumlah koloni (biakan murni	Kemungkinan adanya ISK
Urine porsi tengah Anak laki-laki Anak perempuan	> 10^4	Diperkirakan ISK
	3 x biakan > 10^5	95%
	2 x biakan > 10^5	90%
	1 x biakan > 10^5	80%
	5 x 10^4-10^5	Diragukan, Ulangi
	10^4 – 5 x 10^4	Klinis simtomatik: diragukan, Ulangi
	Klinis simptomatis	Diperkirakan ISK,Ulangi
	Klinis asimptomatis	Tidak ada ISK
	< 10^4	Tidak ada ISK