Samenvatting De Nier College 1

college 5

Acute and Sub-acute renal failure
Definities

Acute: Duurt uren tot dagen. Heeft pre-renale oorzaken zoals bloedverlies, hartfalen, stenose.

Geen rode bloedcellen in de urine (erythrocyturie), geen eiwit in de urine (proteinuria), geen biopsie nodig.

Sub-acute: Komt door een beschadigd basaal membraan waardoor stoffen ophopen en een ontsteking ontstaat.

Wel erythrocyturie, proteinuria en biopsie.

Chronisch: Duurt maanden tot jaren. Heeft renale oorzaken zoals toxische stoffen die een schadelijk effect hebben op de tubuli, ischemie wat zorgt voor te weinig perfusie, aangedane endotheel cellen.
RIFLE criteria

Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage

Wat doet de dokter om achter de oorzaak van acute nierinsufficientie te komen?

Kijken naar anamnese, lichamelijk onderzoek, bloed, urine en echo van de nieren. Vraag de patiënt naar: hoeveelheid urine, pijn (nierstenen), diarree, gebruik nieuwe medicijnen, gebruik nieuwe soort thee, bloedingen, uitdroging, lage of hoge bloeddruk, benauwdheid (long-oedeem).

Bij Acute Tubuli Necrose (ATN) functioneren de tubuli niet goed en krijg je weinig geconcentreerde urine
Onderzoek urine op:

• 
  Creatinine: hoge concentratie urine, hoge creatinine
  
• 
  Osmolariteit
  
• 
  [Na⁺]: Je verwacht lage [Na⁺] in urine want je lichaam wil de Na⁺ houden.
  

Beeldvorming

Je nier zal gedilateerd zijn.

Acute Tubuli Necrose(ANT)

Het sterven van de tubuli cellen.

• 
  Epidemiologie: 45% van de Acute Renal Failure
  
• 
  Presentatie: Hypotensie door bloeding of sepsis(bloedvergiftiging).
  
• 
  Diagnose: Hoe wordt gereageerd op vloeistof verzadiging(repletion)? Kijken naar Urine Osmol en Urine [Na⁺].
  
• 
  Therapie: De circulatie optimaliseren en dialyse.
  

Tubulo-interstitial nephritis (TIN)

Ontsteking van het interstitium rond de tubuli.

• 
  Epidemiologie: 2% van de Acute Renal Failure, allergie
  
• 
  Presentatie: Koorts, huiduitslag, Eosinophilia, active urine sedimentie
  
• 
  Diagnose: Clinische presentatie, urine sediment
  
• 
  Therapie: discontinue overtredende middelen (???)
  

Trombotic microangiopathy (TMA)

Trombose in de capillairen en arteriolen door letsel van het endotheel.

Rapid Progressive Glomerulonephritis (RPGN)

Geeft snel verlies van de renale functie (normaal gesproken 50% afname GFR in 3 maanden). Er zijn verschillende onderliggende oorzaken voor die de glomeruli ernstig beschadigen. Het basolaterale membraan is dan onderbroken.

Urine onderzoek geeft dan veel eiwit verlies aan en ook zullen er rode bloedcellen in de urine zitten (erythrocyturie).

Chronische Nierinsufficientie

Wanneer spreek je van chronische nierschade?

Wanneer de nierfunctie onder de 90 ml/min zit (normaal 120 ml/min). Het kan ook voorkomen dat de nierfunctie >90 ml/min is, maar dat je een nierziekte hebt.

Wat is klaring? Het volume plasma dat in een bepaalde tijdseenheid volledig van een bepaalde stof wordt gezuiverd.

Wat is de creatinineklaring (mL/min) als je 10 mmol/d uitplast bij een plasmaconcentratie van 200 uM?

Hoeveelheid/ plasmaconcntratie/ minuten/dagen geeft 10/200/24/60= 3.5*10^-5 ml/min.

Classificaties chronische nierschade:

1. 
   Nierschade met normale over verhoogde GFR, GFR>90
   
2. 
   Nierschade met mild verlaagde GFR, GFR 60-89
   
3. 
   Matig verlaagde GFR, GFR 30-59
   
4. 
   Sterk verlaagde GFR, GFR 15-29
   
5. 
   Nierfalen, GFR <15 of dialyse
   

De nierfunctie is omgekeerd recht evenredig met de [creatinine] . Als de [creatinine] dus van 60 naar 90 gaat, verlies je 1/3 van je nierfunctie.

Bij chronische nierschade heb je ook meer kans op hart- en vaatziekten.

Risicofactoren: hypertensie, dyslipidemie(stoornissen in vetstofwisseling), obesitas, diabetes, roken.

Specifieke risicofactoren: calcium-fosfaat huishouding, anemie, chronische inflammatie, urinezuur.
Calcium-Fosfaat huishouding

Normaal hydrolyseert de nier vitamine D in de tubulus cellen wat nodig is voor de calcium opname uit de darm.

Wanneer je te weinig Ca²⁺ opname hebt zal de PTH productie verhoogd worden zodat Ca²⁺ wordt vrijgemaakt uit de botten.

Fosfaat krijg je binnen via de voeding, normaal wordt dit uitgeplast, maar bij een ziekte nier niet. Door de verhoogde PTH productie komt er ook fosfaat vrij uit de botten.

Nu heb je te veel calcium en fosfaat in je lichaam en dit kan neerslaan in bijvoorbeeld de aders.
Hyperkalemie

Om te voorkomen dat er te veel kalium in het lichaam is, kunnen kalium binders(hars) worden gegeven.

Acidose

Door afbraak van eiwitten produceer je zuur. Dit kun je minder goed kwijt als je nieren niet goed functioneren. Ook zorgt een slecht functionerende nier voor verlies van bicarbonaat.

Dit kun je oplossen door bicarbonaat aan te vullen met behulp van NaCO₃ tabletten.
De gemiddelde nierpatiënt slikt 10 verschillende tabletten per dag, dit kan oplopen tot 60.
Behandelen

Remmen van de achteruitgang van de nierfunctie en bescherming tegen hart- en vaatziekten (HVZ).

• 
  Behandelen bloeddruk en proteinurie met ACE-remmers, antihypertensiva en natriumbeperking
  
• 
  Beschermen tegen hart- en vaatziekten
  

Dyslipidemie  statines, dieet

Obesitas  afvallen, bewegen

Diabetes  glucose regulatie

• 
  Beschermen tegen nierfunctie achteruitgang
  

Urinezuur verlagen, eiwit beperken

• 
  Behandeling van bloeddruk en proteinurie via renine-remmers, ACE-remmers en Angiotensine receptor blokker
  

ACE remmers

Hoe werkt RAAS?

Renine zet angiotensinogeen om in angiotensine I dit wordt door ACE (Angiotensin Converting Enzyme) omgezet in angiotensine II. Deze stof heeft verschillende werkingen die leiden tot verhoging van de bloeddruk zoals het aanzetten van de bijnier tot het maken van aldosterone.

Wat doen de ACE remmers?

Zij verlagen de bloeddruk en eiwituitscheiding. Dit doen zij door te zorgen dat Angiotensin II niet wordt geactiveerd waardoor en geen aldosterone komt. Ook zorgen zij voor dilatatie van de efferente arteriool waardoor de druk verlaagt en er minder eiwituitscheiding is.

Niertransplantatie

Soorten transplantatie

• 
  Postmortale donoren
  
• 
  Levende donoren
  

Risico het grootst in eerste jaar, operatie problemen en infecties.

Niertransplantatie meestal geen levenslange oplossing.
Voorwaarden voor transplantatie

De patiënt moet ernstige nierfunctiestoornissen hebben. Waarbij men al dialyse toepast of nog net niet. Verder moet de patiënt lichamelijk en geestelijk gezond zijn, zodat de operatie veilig is.

Dan moet ook de bloedgroep kloppen. O is de universele donor en AB is de universele ontvanger.

Het HLA (Human Leucocyte Antigen) moet zo goed mogelijk overeenkomen.

Heel zeldzaam is “de perfect passende nier” deze heeft dan ook voorrang.

Er mogen maximaal 4 verschillen zijn voor acceptatie van de nier.

Wanneer de ontvanger antistoffen heeft tegen de HLA van de donor vindt er afstoting plaats.
Cross-over

Wanneer een familielid wil doneren, maar deze nier niet geschikt blijkt. Men zoekt dan zo’n zelfde geval en geeft de nieren aan elkaar.

Na de transplantatie moeten immuun supperssoren worden gegeven zodat afstoting wordt voorkomen.
Problemen in de eerste 6 maanden

-Thrombose, zowel arterieel als veneus

-Acute afstoting

-Ureter stenose

-Infectie

-Sepsis (bloedvergiftiging)

-Maligne lymfoon (kanker van de lymfocyten)
Rejectie

Hyperacuut: humoraal door antigenen, dit is onbehandelbaar maar te voorkomen door kruisproef.

Acuut: cellulair, te voorkomen door immuunsuppressiva.

Chronisch: vele mogelijke oorzaken.

Toename hart- en vaatziekten

Door hypertensie, hypercholeterolemie, overvulling bij dialyse, afwijkende calcium-fosfaat huishouding.

Hemodialyse_(HD)_80%__Peritoneale_dialyse_(PD)_20%___Hemodialyse'>Inleiding dialyse en kunstnieren
Twee vormen dialayse

• 
  Hemodialyse (HD) 80%
  
• 
  Peritoneale dialyse (PD) 20%
  

Hemodialyse

Eerst wordt er een shunt in de arm gemaakt. Dit is een slagader die wordt aangesloten op een ader. In zes weken groeit dit uit tot een stevige ader die geschikt is voor de dialyse.

Mocht een shunt niet mogelijk zijn dan zijn er nog twee mogelijkheden: PTFE loop (kunst ader) en een centrale lijn (apparaatje in je lichaam).

De artificiële nier bestaat uit een semi-permeabel membraan met een oppervlakte van ongeveer 2 m². Het tegenstroom principe wordt toegepast. Het dialysaat stroomt in de tegengestelde richting van het bloed.

Door de druk- en concentratiegradiënt komen de afvalstoffen in het dialysaat terecht. Dit is dus via diffusie en via ultrafiltratie.
Hemodialyse van hoge naar lage concentratie

Hemofiltratie van hoge naar lage druk. Probleem: Je bloed dikt in, dit mag maar 30%, dus je moet vocht aanvullen voor of na het membraan. Dit moet zo’n 15-20 liter zijn om voldoende klaring te krijgen.

Hemodiafiltratie combinatie van hoge naar lage druk en concentratie. Het dia gedeelte is voor de kleine deeltjes, het filtratie gedeelte voor de grote.
Welke stoffen wil je verwijderen?

• 
  Kleine oplosbare stoffen (<0.5kD) zoals urea, creatinine, en uric zuur.
  
• 
  Middel grote moleculen (0.5-60 kD)
  
• 
  Eiwit gebonden opgeloste stoffen (<0.5 kD)
  
• 
  Grote Albumine gebonden stoffen (66kD)
  

De Albumine wil je niet kwijt, de gezonde nier haalt actief stoffen van de Albumine. Er wordt nu onderzoek gedaan om dit ook in de kunstnier mogelijk te maken.
Welke stoffen wil je toedienen?

Bicarbonaat

Peritoneale dialyse (buikspoeling)

Het buikvlies wordt ingezet als semi-permeabel membraan. De spoelvloestof wordt in de buikholte gebracht en blijft daar enige tijd waardoor er diffusie optreedt.

Afvalstoffen worden dus via diffusie verwijderd. Water wordt verwijderd via een osmotisch gradiënt. Dit wordt gedaan in de vorm van een hoge glucose concentratie in de dialyse vloeistof.
Het drie poriën model

• 
  Ultra klein (0.4-0.6 nm), waterkanaal, veel kanalen, 2% van het poriën gebied.
  
• 
  Klein (4-6 nm), transport van kleine opgeloste stoffen en water, 95% van het poriën gebied.
  
• 
  Groot (10-20 nm), transport van water, opgeloste stoffen en macromoleculen, 3% van het poriën gebied.
  

Icodextrin

Is een polymeer van glucose en wordt gebruikt als colloid osmotisch gradiënt in PD.

Continous ambulant PD (CAPD)

Men draagt een infuus mee dat in een paar uur de PD uitvoert.

Automated PD (APD)

Het apparaat wordt gedurende de nacht aangesloten en voert in 8-12 uur de buikspoeling uit.

De nadelen van dialyse

• 
  Er vindt een zeer lage klaring plaats ten opzicht van de gezonde nier.
  
• 
  Er is een hoge mortaliteit.
  
• 
  Men voelt zich zowel voor als na de dialyse ziek.
  
• 
  Men moet zo’n 3x in de week 4 uur aan het dialyse apparaat.
  

Nachtelijke thuis hemodialyse

• 
  6x in de week 6-8 uur
  
• 
  Betere klaring van kleine en middelgrote moleculen
  
• 
  Geen fosfaat en kalium bindende medicijnen nodig
  
• 
  Vrij dieet, ook qua vloeistof inname
  
• 
  Minder hypertensie, dus hiervoor ook minder medicijnen nodig
  
• 
  Minder last van kramp tijdens de dialyse
  
• 
  Minder linker ventrikel hypertrofie (LVH)
  

Verbeteringen:

• 
  De draagbare kunstnier
  

Gebruik van een klein volume dialysaat dat steeds herbruikt wordt (0,5 L vs. 100 L).

• 
  De bio-artificiële nier
  

Terug opname van bruikbare opgeloste stoffen uit het dialysaat zoals aminozuren, glucose, bicarbonaat en vitamine D. Dit wordt gedaan door het plaatsten van niercellen op een membraan.

• 
  Mixed matrix membranen
  

Nemen direct eiwitgebonden toxines vast.