Sarkoidozlu hastalarin izleminde inflamatuar belirteçleriN Önemi

(8, 9, 10).   Makrofajlarda MHC-Class II ve diğer yüzey moleküllerinin artmış ekspresyonu 

izlenir   (11).   Sarkoidozda   makrofajın   artmış   antijen   prezante   etme   kapasitesi   antijen   veya 

antijenlerin   tetiği   çekmesini   ve   olayı   başlatmasını   stimüle   eder.   Bu   alveolar   makrofajlar 

antijeni tanır, işlemden geçirir ve Th1 lenfositlere sunar. Aktive olmuş sarkoid makrofajları 

IL–12 üretirler. Bu sitokin anahtar sitokindir ve Th1 profilinin ortaya çıkmasını sağlar, yine 

akciğerdeki T lenfositlerden interferon-γ (IFN-γ) üretilmesini stimüle eder. Aktive T hücreleri 

IL–2   ve   kandaki   monositlerden   kemotaktik   faktörler   salarak   aktif   hastalık   bölgesinde 

monosit/makrofaj   toplanmasına   yol   açarlar.   IFN-γ   makrofaj   aktivasyonuna,   IL–2   ise   T 

lenfosit   klonlarının   aktivasyonuna   ve   genişlemesine   neden   olur.   IFN-γ   makrofajların   dev 

hücrelere   transformasyonunda   önemlidir   (makrofaj   birleştirici   faktör),   bu   da   granülom 

oluşmasında   ana   yapıyı   sağlar.   Proinflamatuar   makrofaj   sitokinleri,   IL–1,   IL–6   ve   tümör 

nekroz   faktör-α   (TNF-α)   granülom   yapısının   oluşmasında   temel   unsurlardır   ve   bütün 

sarkoidozlularda artar. Buna karşın antiinflamatuar sitokinlerden IL–10 sarkoidozda artmaz. 

IL-10’un mesenger ribonükleik asit (mRNA)’in BAL hücrelerinde ekspresyonunu gösteren 

karşıt çalışmalar da vardır. Transforming growth faktör-β (TGF-β)’nın rolü hala tartışmalıdır 

(9, 10, 12–14). Bir çalışmada spontan remisyona  giren aktif  hastalıkta BAL hücrelerinde 

TGF-β’nın   yüksek   olduğu   gösterilirken   diğer   bir   çalışmada   BAL’da   yüksek   TGF-β 

düzeylerinin   akciğer   fonksiyonlarını   bozduğu   belirtilmiştir   (13).   Şekil   1’de   sarkoidoz 

patogenezinin hipotetik modeli gösterilmiştir.

Aktive olmuş makrofajlar çeşitli fibroblast büyüme faktörleri salgılayabilirler. Bunlar 

muhtemelen   sarkoidozda   fibroblast   proliferasyonuna,   kollajen   sentezine   ve   fibrozis 

gelişmesine neden olurlar, bununla birlikte patogenezde granülomdan fibrozise olan sürecin 

son basamağı iyi anlaşılamamaktadır. Niçin bazı sarkoidozlularda hastalığın sebat ettiği ve 

niçin bazı hastalarda etmediğini açıklayabilen bir çalışma yoktur. Th1’den Th2 fenotipine 

geçişte   IL–4   ve   IL–10   salınımı   hastalığın   sebat   etmesinde   önemlidir.   Buna   karşın   Th1 

sitokinler iyi bir granülomatöz yanıtın olduğunun delilidir. Sarkoidozda akciğerdeki Th1 ve 

Th2 yanıtının kesin verileri yoktur. Hastalığın ortaya çıkışı ve seyrindeki regülatör immün 

mekanizmayı   anlamak   için   erken   alveolit,   granülom   ve   fibrozisi   içeren   çeşitli   fazlara   ait 

çalışmalara ihtiyaç vardır (9, 15–17)

6

---

Şekil–1: 

Sarkoidoz   patogenezinin   hipotetik   modeli.   Tetikleyici   ajan   antijen   spesifik,   Th1 

aracılığındaki granülomatöz inflamasyonu ve INF-γ ve IL–2 gibi Th1 sitokin üretimini uyarır. Tetikleyici ajan ve 

IFN-γ tarafından aktive olan makrofajlar IL–12, TNF-α, IL–6 ve hücre aktivasyonunda, proliferasyonunda ve 

toplanmasında  önemli  diğer  sitokinleri  üretirler.  Aktive  makrofajlar  ve  T hücreler fibroblastlar  gibi  efektör 

hücreler, granülom formasyonu ile lokal sitokin üretimini sağlarlar. Tetikleyici ajanın ortadan kalkması TGF-β 

gibi   sitokinlerin   azalmasına   ve   immün   yanıtın   geriye   dönmesine   neden   olur.   Granülom   regresyonu   hücre 

apopitozu ile olur. Devamlı antijenik stimülasyon sitokin disregülasyonuna, T hücre otoimmün yanıtına neden 

olur.   Eğer   tedavi   edilmezse,   kronik   antijenik   stimülasyon   ve   sitokin   üretimi   (TGF-β   ve   diğer   profibrotik 

sitokinlerin upregülasyonu ile birlikte) irreversibl fibrozisle sonuçlanır (9).

7

---

SARKOİDOZDA AKTİVİTE KRİTERLERİ

Sarkoidozla uğraşıda “aktivite” terimi klinik pratikte ve çalışmalarda oldukça sık yer 

almaktadır. Fakat bu terimin kullanımı ile ilişkili iki önemli problem mevcuttur. Birincisi bu 

terim kesin olarak tanımlanmamıştır ve anlamı konusunda genel bir konsensus yoktur. İkincisi 

değerlendirecek testlerin klinik uygunluğu kanıtlanmamıştır ve bu konuda bir “altın standart” 

yoktur (1).

Aktivitenin Tanımı:

Aktivite bir şeyin halen çalıştığı, bir harekete ya da değişikliğe yol açtığı, geliştiği, 

istirahat düzeyine gelmediği anlamına gelmektedir. Sarkoidozda aktivite terimi bilinmeyen 

teşvik   edici   bir   olay   sonrasında   hastalıkta   klinik,   radyolojik   ve   fizyolojik   değişikliklerin 

olmasıdır. Sarkoidoz patogenezindeki yeni gelişmelerin ışığı altında, şu açıktır ki hastalığın 

gelişiminde üç farklı faz mevcuttur ve her bir faz için farklı markırlar ilişkili olabilir. Bu 

yüzden sarkoidozda “aktivite” terimi ile:

1) T lenfosit/makrofaj inflamasyonun hala sürdüğünü,

2) Granülom formasyonunun halen geliştiğini,

3) Fibrozise gidişin devam ettiğini anlıyoruz. 

Aktif hastalığın boyutu hastalığın bütün olarak yaygınlığında ayırt edilmelidir.

Bunun yanında aktivite:

1) Hastalığın yol açtığı sonuçlarla ve

2) Kortikosteroid tedavisine başlama gerekliliği ile karıştırılmamalıdır.

Yukarıdakileri dikkate aldığımızda; aktif sarkoidoz; hastada aktivitenin klinik bulguları vardır 

ve/veya  aktif   alveolitin   biyolojik/immünolojik   markırları  ve/veya   aktif  granülom  oluşumu 

ve/veya   fibrozise   progresyon   vardır.  İnaktif   sarkoidoz;  klinik   bulgular   regresyonu   veya 

stabiliteyi gösterir, biyolojik/immünolojik markırlar normal sınırlar dâhilindedir (1).

Aktivite Belirteçleri ve Bu Belirteçlerin Patogenezdeki Önemi:

Sarkoidoz gibi bir hastalığın belirteçleri çeşitli amaçlara hizmet vermelidir. Diagnostik 

bir test olarak hastalığın var olup olmadığını tayin etmeli, aktivite markırı olarak hastalığın 

aktif olup olmadığını belirlemeli, prognostik faktör olarak hastalık progresyonunu, hastalığın 

uzun dönem sonuçlarını tahmin etmelidir. 

Serum   anjiyotensin   konverting   enzim   (ACE)   en   sık   kullanılan   laboratuar   testidir, 

sarkoidozun tanı ve prognozunda önemli olmakla birlikte bazen yetersiz olduğu durumlar 

vardır. Diğer hastalıklarda da yüksek oluşunun yanı sıra, ACE enziminde birçok alleik

8

---