1. Laktózová intolerance

Celiakální zánět → zonulin + → průnik gliadinu + → zánět + → zonulin +++

Nezralá střevní bariéra

Předčasné zavedení lepkové stravy kojenci ap.

Teorie lektinová - Bílkovinné antinutrienty stravy (nejen lektiny !!!)

Schopné vázat neúplné oligosacharidydové řetězce glykoproteinů zralých enterocytů a poškozovat je [13]

• Soja, brambory, fazole a mnohé jiné potraviny !!! (Revize klasických dietních doporučení při střevních zánětech !!!)

Zvýšená střevní propustnost = trvalý antigenní tlak

• Vznikají další autoimunitní choroby a komplikace, z nichž některé ohrožují přímo život nemocného

Celiakie – Etiologie – Tkáňová transglutamináza (tTG)

• tTG je specifický endomyziální nitrobuněčný enzym převážně exprimován v lamina propria

• Aktivace a zvýšená produkce tTG buněčným poškozením (zánětem – infekčním, mechanickým i celiakálním aj.)

• Podílí se na apoptóze (plánované buněčné smrti) - brání uvolnění autoantigenů

• Po uvolnění z buněk moduluje tkáňovou reparaci - aktivací TGF beta

• TGF beta zodpovídá za normální epiteliální diferenciaci - tedy regeneraci střevní výstelky !!!

• Protilátky proti tkáňové transglutamináze (At-TGA) blokují přímo intestinální epiteliální diferenciaci [13] a vznikají léze podobné celiakálním

• Gliadin v lamina propria je vysoce afinní substrát pro tTG = pevná vazba

• Gliadin, gliadinové fragmenty a peptidy z 30 - 40% glutaminu a prolinu = Velmi dobrý substrát pro tTG

• Vazebné sekvence gliadinu -PQPQLPY-
• Gliadin poté deaminován na sekvenci -PEPELPY- [23]

• Vzniká imunoreaktivní peptidový komplex: deaminovaný GLIA + tTG v endomyziu střevní stěny = antigen celiakálního zánětu

Celiakie – Etiologie – Imunitní reakce na deamGLIA-tTG

• Prezentace antigenu

• Na glykoproteinových molekulách DQ2 nebo DQ8 HLA 2. třídy na povrchu membrán antigen prezentujících buňěk (APC)

• Polymorfní část HLA DQ2 vázající antigenní peptidy je schopná vázat negativně nabité aminokyseliny ( asparagin, kys. glutamovou) na kotevních pozicích [23] = naváže komplex deamGLIA-tTG

• Aktivace CD4 a CD8 T lymfocytů

• Dochází k patologické aktivaci intraepiteliálních specifických CD4 a CD8 T lymfocytů v lamina propria sliznice tenkého střeva

• Kostimulační molekuly patol. aktivovány
• Patol. koncentrace cytokinů (např.: nedostatek IL-10, nadbytek IL-15 aj.)
• Přítomnost univerzálního stimulátoru (superantigen z pylu břízy aj.)
• Jiné …?
• Teorie o působení imunopatologických mechanizmů [10] [15]
• Teorie primárního imunodefektu

• Rozvoj Th1/Th0 typ zánětlivé odpovědi s tvorbou protilátek

• Glutensenzitivní CD41 lymfocyty

• Spouštějí Th1/Th0 typ zánětlivé odpovědi
• Typické poškození vilózní architektoniky sliznice tenkého střeva

• Později i ativace B-buněk

• Tvorba protilátek proti transglutamináze (AtTG, TGA), gliadinu, endomyziu aj. [23] [13] [15]

Celiakie - otázky

• Které z faktorů rozhodují o tom, jak dlouho bude onemocnění klinicky latentní = prevence propuknutí

• Sledování hladin zonulinu ? Včas dieta na snížení střevní propustnosti ?

• Které symptomy ev. komplikace se po propuknutí celiakie projeví = včasný záchyt vzniku onemocnění u konkrétního jedince

• Toho času umíme jen doporučit u geneticky pozitivních jedinců opakovaně při zhoršení zdravotního stavu podstoupit screeningové ATG.

• Jak vážný bude průběh i rizika již vzniklé celiakie ?

• U koho má smysl klást velký důraz na sekundární prevenci ?

• Jak navodit zpět toleranci lepku / zablokovat zánět bez nežádoucích účinků ?

• Proč se v posledních letech se zvýšil věk, ve kterém onemocnění poprvé propukne a proč se změnily i symptomy ?

• Snad to souvisí s nižší konzumací glutenu a jeho zavádění až ve starším věku kojenců [15]

• Jak dál zefektivnit screening - záchyt celiakie a monitoraci zánětu ?

Celiakie - Směrnice - Guidelines pro diagnózu celiakie - ESPGHAN, NAPSGHAN

• Evropské , resp. Severoamerické společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN, NAPSGHAN) 1990: Anamnéza a klinické příznaky kompatibilní s CS

• Pozitivita sérologických markerů celiakie (protilátky)
• Biopsie-histologie s pozitivním nálezem kompatibilním s CS u nemocného staršího 2 let
• Zřetelná klinická a sérologická odpověď na bezlepkovou dietu
• Vyloučení onemocnění s podobnými klinickými projevy. [13]

• ESPGHAN 2010: (I v diagnostice celiakie dospělých)

• A) Dítě pžíbuzného 1. st. s celiakií / s Downovým syndromem, diabetes 1 nebo malý vzrůst:

• 1. genetické testy HLA DQ2/8 pozitivní (= jen cca u 40% celk. populace)

• 2. protilátky proti tTG (TTG-IgA) test + stanovení celkových serových IgA:

• Titry tTGA 3x vyšší než norma → 3. biopsie
• tTGA pozitivní ale ne 3x vyšší → 3. antiendomyziální protilátky - (EMA) test:
• Pozitivní → 4. biopsie
• Negativní → 4. další vyšetřování, ale normalní strava s lepkem
•