1. Laktózová intolerance

Kvalita mouky

• Podíl lepek/škrob (více lepku = kvalitnější) – pružnější těsto
• Množství lepku v mouce - v %
• Měření lepku dle odborné normy ČSN 461011-9 (461011)
• Vzájemný poměr proteinových frakcí lepku - gluten index

Žitný lepek se od pšeničného liší

• Obsahem některých aminokyselin
• Viskoelastickými vlastnostmi
• Pšeničný lepek je tažný, žitný se trhá

Celiakie - Epidemiologie

• Je pravděpodobné, že celiakie postihuje:

• až 0,5% české populace
• S četností 1:200-250
• Přibližně 40-50 000 lidí v ČR

• Data byla získána ze studia několika souborů dlouhodobě sledovaných nemocných a jejich příbuzných, výskytu přidružených autoimunních chorob a screeningových studií [1, 10]

• Dle jiných zdrojů se jedná o

• 1% populace (každý 100. člověk) [2] až 2% populace
• Cca 200 000 nemocných v ČR [3]

• Odhalení celiakie vzniklé v dospělosti není snadné. Odhaduje se, že v České republice a v jiných státech

• Stále uniká správné diagnóze asi 85–90% osob s celiakií
• Diagnostikováno a dispenzarizováno asi jen 10–15 % nemocných = pouze cca 4000 pacientů v ČR !

• Vyhodnocením screeningových dat populačních studií (sérologický screening a histologická diagnostika celiakie zejména v Evropě a USA)

• Vzrostla prevalence celiakie až 12 krát. Z původních 1:1 000–1 500 (data vyhodnocovaná na základě klinických příznaků celiakie) na 1:70–1:550 [13]

• Přibližný výskyt celiakie ve střední Evropě je odhadován na 1:100-300 [7, 13]

• Dědičnost celiakie je autosomálně dominantní s nekompletní penetrací.

• Mezi monozygotními dvojčaty okolo 70 % [13] - 75% [7]

• Mezi příbuznými 1. stupně je výskyt celiakie 10-15% [7], 8–18 %. [13]

• Celiakie se objevuje častěji u žen než u mužů, v poměru asi 2:1 [13]

• U diabetiků 1. typu

• celiakie až více než 10x častější proti běžné populaci [1]
• (více viz. přidružená nebo s celiakií asociovaná onemocnění)

Celiakie – Etiologie - Genetika

• Je identifikováno téměř 40 různých dědičných rizikových faktorů pro vznik celiakie, které souvisí s tím, jak:

• T buňky reagují na toxické proteiny pšenice
• Tymus eliminuje autoreaktivní T buňky během dětství
• Imunitní systém odpovídá na virové infekce aj. [57]
• HLA status je nejsilnější genetickou determinantou pro vznik celiakie

• Za predispozici k celiakii většiny (cca 98%) pacientů jsou zodpovědné níže jmenované alely, které jsou součástí tzv. "MHC" (hlavního histokompatibilního komplexu) na 6. chromozomu, kódující povrchové glykoproteinové receptory HLA 2. třídy:

• HLA DQ2 (kódovaný alelou DQA1*0501/DQB1*0201)
• U 90–95% pac.
• HLA DQ8 (kódováný alelou DQA1*0301/DQB1*0302)
• U 5–10% pac. - především v Evropské a židovské populaci. [13,15]

• Cca až 40% populace má jednu z těchto alel [57]

• Význam záchytu genetické dispozice k celiakii

• Genetická dispozice přispívá k rozvinutí příznaků celiakie mezi sourozenci až v 36 %. [13]

• Naproti tomu pozitivitu HLA-DQ2 vykazuje asi 25–30 % zdravé populace. [13]

• Existují zřejmě i jiné dispozice k celiakii, zřejmě jeden nebo dva non HLA geny.

• Průkaz rizikového haplotypu neznamená ještě stanovení diagnózy celiakie, avšak jeho vyloučení s cca 98% jistotou diagnózu celiakie vylučuje.

Celiakie – Etiologie - HLA

Celiakie – Etiologie - HLA DQ2 a 8

Celiakie – Etiologie - HLA DQ2

• Max. rizikový faktor = příbuzenství s celiakem 1. stupně

• Celiaci s předávají potomkům mnohem častěji než zbylá populace v genetické informaci celé haplotypy, které souvisí s rizikem onenmocnění [42]

• Cca 95% pacietnů s celiakií má DQ2 serotyp

• 30% z nich jsou homozygoté pro DQ2
• DQ2 Homozygoté kteří jedí celoživotně pšenici, mají riziko vzniku celiakie o 20-40% vyšší proti ostatní populaci

• Dle kombinací různých variant řetězců alfa a beta v HLA-DQ2 receptoru rozlišujeme jeho různé fenotypové haplotypy, heterodimery DQ2

• Asociace s různým průběhem a tíží celiakie

Celiakie – Etiologie – Expozice lepku

• Denní příjem 50mg lepku způsobuje již poškození sliznice tenkého střeva celiaků (1/100 krajíce běžného pšeničného chleba )

• Různé typy gliadinů - Alfa, gama a omega gliadinové rodiny

• Toxické jsou i gliadinové peptidové štěpy s molekulovou hmotností pod 1000 Da [13]

• Známo minimálně 50 epitopů glutenových peptidů s různými mechanismy toxicity:

• Zvyšování střevní propustnosti
• Vazbou na CXCR3-receptor, který poté uvolňuje zonulin:
• Gliadin-permeating peptides 111–130
• Gliadin-permeating peptides 151–170
• Vstup gliadinu do intestinální submukózy
• TLR4- a TLR2-independentní cestou
• Prozánětlivé (Th1-typ) cytokinové prostředí
• Infiltrace submukózy mononukleárními buňkami
• Cytotoxické účinky
• Cytotoxic peptide 31–43
• Residua 31–49 jsou zřejmě důležitá k aktivaci nespecifické imunitní reakce
• Immunomodulatorní účinky
• Interleukin (IL)-8-releasing peptide 261–277
• Uvolnění IL-8 z enterocytů a následná chemotaxe netrofilů do lamina propria
• Immunomodulatory peptide 57–89 (33-mer)
• Nejvíce imunogenní
• Obsahuje 6 překrývajících se epitopů pro aktivaci T-buněk
• Rezistentní k žaludečním kyselinám, pepsinu, trypsinu i peptidázám kartáčkového lemu
• Nepotřebuje další zpracování APC buňkami ke stimulaci T-buněk
• Váže se na DQ2 molekuly na makrofázích aj. APC (má profil pH který podporuje extracelulární vazby)
• Rozeznán T-buňkami