Palyatif bakım hastaları başta ağrı olmak üzere kontrol edilemeyen semptomlarla acil servise sık başvurmaktadır. Bu hasta grubunun önemli bir bölümünü kanser hastaları oluşturmaktadır. Palyatif bakım ve ağrı kliniklerine erişim güçlüğü nedeni ile birçok hastanın yeterli ağrı ve semptom yönetiminde tedavi planı olmadığı için acil servis başvuruları da artmaktadır.
Acil serviste ise bilgi eksikliği, deneyimsizlik, bağımlılık konusundaki yanlış inanışlar ve gelişebilecek komplikasyonlar ile ilgili korkular optimal ağrı tedavisinin önündeki engellerdir. Acil servislerdeki yoğunluk ve kronik ağrının diğer yaşamsal önemi olan durumlardan daha az önemsenmesi de etkin bir tedavi yapılamamasına neden olmaktadır.
Ağrının Değerlendirilmesi
-
Ağrının yeri, şiddeti ve karakteri tanıdık mı yoksa yeni bir ağrı mı?
-
12-24 saati aşan ve şiddeti artan devamlı bir ağrı mı? Yoksa kaçak ağrı mı?
-
Son 24-48 saat içinde ağrı için alınan ilaçlar ve dozları neler? Bu ilaçların her dozu için ağrının şiddet ve süresinde azalma oldu mu? En son ne zaman aldı?
-
Ağrı şiddetinin ölçülmesi
-
Eşlik eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar ve genel durumunun değerlendirilmesi
-
Hastanın triyaj kategorisinin değerlendirilmesi
Ağrı Tedavisi
Şiddetli ağrı 7
-
Hızlı doz titrasyonu için en uygun yol IV veya SC yoldur (port veya kateteri var ise IV yol tercih edilir).
-
Daha önceden opioid kullanmayan hasta; parenteral morfin uygulaması 0.05- 0.1 mg/kg olacak şekilde yavaş ya da bölünmüş dozlarda kullanılır. Yaşlı, bilinç bozukluğu, organ yetmezliği gibi yüksek risk grubunda olan hastalarda daha düşük dozlar uygulanır.
-
Opioid kullanan hastada 24 saatlik toplam doz, eşdeğer morfin dozuna çevrilerek %5’i, minimum 0.1 mg/kg olacak şekilde yavaş ya da bölünmüş dozlarda verilir. Yaşlı ve bilinç bozukluğu, organ yetmezliği gibi yüksek risk grubunda olan hastalarda daha düşük dozlar kullanılır.
-
Analjezik etkinliği değerlendirmek için IV uygulamadan 15 dk sonra, SC uygulamadan 30 dk sonra ağrı tekrar değerlendirilmelidir.
-
İlaca bağlı yan etki yoksa ve halen ağrı şiddeti 7-10 ise verilen dozun iki katı yavaş ya da bölünmüş dozlarda verilir.
-
Yetersiz ancak %50’den az kısmi yanıt varlığında ilk uygulanan doz yavaş ya da bölünmüş dozlarda tekrar edilir.
-
Hastanın ağrısı geçene kadar ya da istenmeyen yan etkiler ortaya çıkana kadar yukarıda önerilen dozlar tekrarlanır.
-
Kronik ağrı yönetiminde ve kansere bağlı ağrılarda acil servislerde de meperidin kullanılmamalıdır.
-
Etkili ağrı yönetimi sağlanamıyor ise hasta hospitalizasyon açısından değerlendirilmelidir.
Hafif 0-3 ve orta 4-6 düzeyde ağrı
-
Hasta düzenli ilaç kullanıyor mu? Hangi ilaçları kullanıyor ve bu ilaçlara analjezik yanıt nasıl?
-
Adjuvan analjezik kullanıyor mu, düzenli mi?
-
Tedavi DSÖ’nün basamak tedavi prensiplerine göre planlanır.
Opioidlere Bağlı Acil Yan Etki Yönetimi
-
Opioid yeni başlanan hastalar opioid yan etkileri ile acile başvurabilir.
-
Bulantı/kusma, sık görülen bir yan etkidir. Genellikle bir hafta içinde tolerans gelişir. Ancak erken dönemde sıkıntı oluşturabilir. Düzenli, kısa süreli antiemetik kullanılır.
-
Sedasyon ve bilinç bozukluğu özellikle yaşlı düşkün hastalarda daha sık görülür. Ağır sedasyonda düşük doz naloksan yavaş titrasyonla verilir. Daha sonra hasta uygun doz için tekrar hekimine yönlendirilir.
-
Tıbbi müdahaleyi gerektiren solunum depresyonu naloksan ile antagonize edilmeli, solunum arrestinde acil solunum desteği sağlanmalıdır.
Acil Servisten Taburculuk
-
Hastada analjezi sağlayan ilaç ve dozu tespit edilerek 3-5 gün idame tedavisini içerecek şekilde reçetelendirilmelidir.
-
Parenteral opioidlerin oral eşdeğer dozları hesaplanmalı, hızlı etkili oral formlar reçete edilmelidir. Yavaş salınımlı opioid formları ancak kısa sürede ayaktan tedavi kliniklerine ulaşılamayacaksa yazılmalıdır.
-
İlk kez opioid başlanan yüksek riskli hasta grubunda solunum depresyonu gibi ciddi yan etkilerin oluşabileceği akılda bulundurulmalıdır.
-
Opioid reçete edilen hastalar ve aileleri, opioid yan etkileri ve yönetimi konusunda bilgilendirilmelidir.
Acil serviste opioid reçetelendirirken DİKKAT;
Kronik ağrının akut alevlenmesi çok şiddetli değilse öncelikle oral yolu tercih et
Kanser dışı kronik ağrıda öncelikli nonopioid ilaçları kullan
Nonopioid ilaçlarla ağrı kontrolü sağlanamazsa opioid kullan
Acil servisten taburculukta en çok 3-5 günlük opioid dozu reçetelendir
Uzun etkili/kontrollü salınımlı opioidleri öncelikli reçetelendirme
Çalınmış ve/veya kaybolmuş reçeteleri tekrar yazma
Malign ve nonmalign kronik ağrı yönetiminde MEPERİDİN KULLANMA
Tekrarlanan acil servis başvurularında yetersiz tedavi, yanlış ilaç kullanımı ve ilaç suistimalini göz önünde bulundur
Sedatif ve/veya trankilizan kullanımında ilaç etkileşimine dikkat et
14EVDE BAKIM HASTALARINDA AĞRI TEDAVİSİNİN DEVAMLILIĞI
Akut ve ayaktan yeterli olmayan semptom yönetimi için hastane yatışları sonrası palyatif bakım desteğinin evde verilmesi esastır. Palyatif bakım merkezlerinde veya ayaktan ağrı/palyatif bakım polikliniklerinde başlanan ağrı tedavisinin evde sürekliliği mutlaka sağlanmalıdır. Bunun için de palyatif bakım desteği veren birim veya hastanın primer hekimi tarafından ilaçlar raporlandırılmalı, ayrıntılı epikriz ve ağrı yönetim planı düzenlenmelidir.
-
Evde bakım hastasında, daha önceden başlanan tedavinin devam ettirilmesi, yeni başlayan ağrının değerlendirilmesi, tedavisi ve gerekirse yönlendirilmesi yapılmalıdır.
-
Evde bakım verilen hastanın kronik ağrı yönetiminde ilk dikkat edilmesi gereken, hastanın ilaçlarını uygun doz ve aralıklarda kullanıp kullanmadığının sorgulanmasıdır.
-
Kronik ağrı ve kaçak ağrı yönetimi konusunda hasta ve aileye tekrar eğitim verilmesi gerekebilir.
-
Önerilen doz ve aralıklarla ilaç analjezik kullanımına rağmen ağrı varsa analjezik kullanım ilkeleri ve basamak tedavisine göre tekrar düzenleme yapılmalıdır.
-
Nonopioid, opioid ve adjuvan ilaçların yan etkileri ve tedavileri iyi bilinmelidir.
-
Hastanın kullandığı ilaçların ona özgü olduğu, başkaları tarafından hekim önerisi olmadan kullanılmaması konusunda uyarılar tekrarlanmalıdır.
-
Özellikle opioidlerin güvenli saklama ve imha yöntemleri anlatılmalı, suistimal şüphesi varsa kayıt altına alınmalıdır.
-
Aşılamayan sorunlarda hastayı takip eden palyatif bakım merkezi veya primer doktoru ile iletişime geçilmelidir.
-
Aile hekimleri ve toplum sağlığı merkezinde çalışan hekimlerin opioidleri reçetelendirmesi için sistem bazlı çalışmalar yapılmalıdır.
-
Palyatif Bakım Merkezleri ve Evde Sağlık Birimleri tarafından hastanın takip edilebilmesi için ortak bir veri tabanı oluşturulmalıdır.
Evde bakım veren aile hekimleri, toplum sağlığı merkezleri ve hastane evde bakım ekiplerinin palyatif bakım desteği ve ağrı tedavisi konusunda farkındalıkları artırılmalı ve sürekli eğitimler verilmeli
Dostları ilə paylaş: |
