Doğru endikasyonla her basamakta uygulanabilen nörolitik bloklar (çöliak/splanknik, hipogastrik, impar ganglion blokları, vb.), nöroaksiyal blokaj (intratekal kateter/port/pompa sistemleri), nöroablatif prosedürler ve vertebroplasti gibi girişimsel tekniklerle etkin ağrı kontrolü ve iyi yaşam kalitesi elde edilebilir. Opioidlerin ve diğer analjeziklerin daha az dozlarda kullanımı ile yan etkiler de azaltılabilir. Girişimsel tekniklere yaşam süresi ve olası riskler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
6.3Farmakolojik Olmayan Teknikler
Farmakolojik olmayan ve hastayı ve ağrısını rahatlatan teknikler ağrı yönetiminin her aşamasında kullanılmalıdır.
Fiziksel girişimler; fizyoterapi ve egzersiz, masaj, sıcak soğuk uygulama, transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ve akupunktur örnektir.
Psikososyal yaklaşımlar; kognitif davranışsal terapi, müzik terapi ve relaksasyon teknikleri sayılabilir.
7KANSER AĞRI TEDAVİSİ (KRONİK MALİGN AĞRI)
Tanı anında, devam eden süreçte ve yaşam sonunda kanser hastalarının yaklaşık %53’ünde ağrı olduğu bildirilmiştir. Aktif tedavi alan kanser hastalarının yaklaşık üçte biri, ileri evrede ise üçte ikisi ağrı deneyimlemektedir.
Kanser hastasında ağrı nedeni %60-65 direk tümör ile, %20-25 cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi kanser tedavisi ile ilişkilidir. Hastaların %10-15’inde ise kansere bağlı olmayan komorbid durumlarla ilgili ağrı olabilir.
DSÖ’ünün tahminine göre, engeller aşılabilirse kanser hastalarında %80-90 ağrı kontrolü sağlanabilir.
Kanser ağrı tedavisinde morfin altın standarttır,
şiddetli ağrıda ilk seçenek oral morfin olmalı
-
Kanser ağrısı yönetiminde multidisipliner, multimodal ve maliyet etkin yaklaşım benimsenmelidir.
-
Farmakolojik tedaviye, DSÖ’nün analjezi merdiveninde ağrının şiddeti için belirlenen basamağa uygun olarak başlanmalıdır. Değişen ağrı şiddetine göre değişiklikler yapılmalıdır.
-
Kanser ağrısı genellikle süreklidir ve analjezikler farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerine uygun düzenli aralıklarla verilerek terapötik plazma düzeyinin sürekliliği sağlanmalıdır.
-
Sinerjik etkileri nedeniyle, opioidlerle birlikte nonopioid analjeziklerin kullanımında daha düşük opioid dozlarında daha iyi ağrı kontrolü ve daha az opioid yan etkisi sağlanabilir. Kanser ağrısını azaltmada NSAİİ plasebodan daha etkin bulunmuş, NSAİİ arasında ise üstünlük bildirilmemiştir. NSAİİ’ın özellikle kemik ağrısında etkinliği bildirilmişse de, sürekli kullanımda özellikle yaşlı hastalarda NSAİİ’ın yan etkileri dikkate alınmalıdır. Güçlü opioidlerle kombinasyonda parasetamol NSAİİ’a tercih edilebilir.
-
Kanser ağrısının tipine göre seçilecek uygun adjuvan ilaçlar tüm basamaklarda kullanılabilir. Nöropatik ağrılı hastalarda etkin olan antidepresan ve antikonvülzanların opioidlerle birlikte kullanımında SSS yan etkileri dikkatli takip edilmelidir.
-
İkinci basamakta orta şiddette ağrıda zayıf opioidler tavan dozlarına dikkat edilerek güvenle kullanılabilir. Bu basamakta güçlü opioidlerin düşük dozlarının (oksikodon ≤ 20 mg/gün, morfin ≤ 30 mg/gün, hidromorfon ≤ 4 mg/gün) kullanımı da önerilmektedir.
-
Opioid naif hastada oral hızlı etkili morfin prepatları ile doz titrasyonu yapılmalıdır. Oral hızlı etkili morfinin başlangıç dozu 5-10 mg, yaşlı hastalarda 2.5-5 mg olmalıdır.
-
Etki süresine göre uygun aralıklarla ve gereksinime göre verilen ek dozların toplamı ile günlük morfin dozu hesaplanır. Bu doz üzerinden 12 saatte bir verilen yavaş salınımlı morfin preparatları ile tedaviye devam edilebilir.
-
Oral morfin, oksikodon ve hidromorfon arasında belirgin farklılıklar yoktur. Her ikisinde de hızlı salınımlı formları ile doz titrasyonu yapılarak daha sonra yavaş salınımlı preparatları ile devam edilebilir.
-
Ülke şartlarına göre oral morfin preparatlarına ulaşımda güçlük olduğunda uzman görüşü ve dikkatli izlem ile transdermal fentanil en düşük dozda başlanarak kullanılabilir. Doz artışları etki başlangıcının geç olacağı göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
-
Kaçak ağrı mutlaka etkin şekilde tedavi edilmelidir. Günlük oral morfin dozunun %10-20’si kaçak ağrıda kullanılır. Kaçak ağrı için günde 4 den fazla gereksinim oluyorsa günlük opioid dozunun artırılması düşünülmelidir. Kaçak ağrı kontrolü için yavaş salınımlı morfin uygun değildir, hızlı etkili oral morfin kullanılmalıdır. Daha hızlı ve daha kısa etki süresi ile transmukozal/sublingual fentanil preparatları da opioid toleran hastada kaçak ağrıda kullanılabilir. Bazal opioid dozuna göre kaçak ağrı dozu tahmin edilemediğinden en düşük dozda başlanarak dikkatli titrasyon gerekir.
-
Yutma güçlüğü, bulantı ve kusma nedeniyle oral yolun sağlanamadığı hastalarda ikinci seçenek transdermal opioidlerdir. Opioid naif hastada opioid titrasyonu zor olduğundan uzman görüşü ile subkutan veya intravenöz morfin ile titrasyon yapıldıktan sonra transdermal form kullanılabilir. Yine en düşük dozda transdermal fentanil dikkatli izlem ile başlanabilir. Daha önce opioid kullanıyorsa uygun dönüşüm oranı hesaplanmalıdır.
-
Kanser hastalarında yaşam sonunda ölümden 4 hafta, 1 hafta ve 24 saat önce sırasıyla oral yolun %62, %43 ve %20 oranında korunduğu, %80 hastada opioid kullanımı için oral yol dışında alternatif yollara gereksinim olduğu bildirilmiştir.
-
Oral veya transdermal yolla etkin ağrı kontrolü sağlanamıyorsa morfin subkutan veya intravenöz yolla verilebilir, intramusküler yol kullanılmamalıdır. Her iki yoldan hasta kontrollü analjezi teknikleri uygun hastalarda uzmanlaşmış birimlerin önerileri doğrultusunda kullanılabilir.
-
Oral yol kullanılmayan hastada kaçak ağrı için saatlik morfin dozunun %50-100’ü parenteral verilir. Morfinin plazma pik etkisi subkutan 30 dk, intravenöz 15 dk olduğundan, ağrı devam ediyorsa sedasyon kontrol edilerek bu intervallerde kullanılabilir.
-
Artan opioid dozlarına rağmen yeterli ağrı palyasyonu sağlanamıyorsa veya agresif tedaviye rağmen yan etkiler devam ediyorsa opioid rotasyonu yapılmalıdır. Eş analjezik doz kullanımı ile ilaç veya kullanım yolu değiştirilmelidir.
-
Kanser hastalarında hastalık ve tedavi sürecine bağlı veya yaşam sonunda organ yetmezliği görülebilir. Renal ve hepatik yetmezlikte opioid dozu azaltılmalı ve/veya rutin doz kesilerek gereksinime göre titre edilmelidir.
-
Opioid yan etkileri agresif olarak tedavi edilmelidir. Opioidlere bağlı bulantı ve sedasyona tolerans gelişirken, kabızlığa tolerans gelişmediğinden mutlaka laksatif başlanmalıdır.
-
Opioidler kesilirken yoksunluk sendromuna neden olmamak için kademeli olarak azaltılmalıdır.
-
Hasta ve bakım verenler ağrı tedavisi, kullanılan ilaçlar ve yan etkileri, güvenli saklama ve imha etme koşulları için mutlaka bilgilendirilmelidir.
-
Kanser ağrısında opioid kullanımı ile bağımlılık riski çok düşüktür, bağımlılık endişeleri opioid kullanımına engel oluşturmamalıdır. Ancak hastanın öyküsünde madde kötüye kullanımı ve davranış bozukluklarının olması, sosyoekonomik ve çevresel faktörler dikkatle değerlendirilmelidir.
Ağrıyı azaltan kanser tedavileri
Radyoterapi; özellikle tümör basısı ve kemik metastazlarına bağlı ağrıda çok etkilidir. Ağrı, paraparezi veya paraplejiye neden olan spinal kord kompresyonunun primer tedavisi, tek başına veya kortikosteroidlerle birlikte radyoterapidir. Fonksiyonel sonuç elde edilebilmesi için erken tanı önemlidir. Baş ağrısı, bulantı kusma ve nöbetlere neden olan primer veya metastatik beyin tümörlerinde de radyoterapi etkilidir.
Radyonüklidler; strontium-89’un kemik metastazlarında 3-6 ay süresince ağrıyı önemli oranda azalttığı gösterilmiştir.
Kemoterapi; tümör yükünü azaltarak palyasyon sağlaması yanısıra direk tümörü küçülterek de ağrıyı azaltabilir. Hormonoterapinin de kemik metastazına bağlı ağrıyı azalttığı bildirilmiştir.
Cerrahi; komplet malign barsak obstrüksiyonunda uygun hastalarda kolostomi veya stent ile ağrı nedeni ortadan kaldırılabilir. Bası yapan tümörlerin çıkarılması da ağrıyı azaltır.
Bifosfonatlar; kemik metastazına bağlı ağrıyı azaltırlar. Bu hastalarda bifosfonatlar ağrı tedavisinin önemli bir parçasıdır.
Dostları ilə paylaş: |
