Düzenleyenler: Doç. Dr. Murat Gültekin Dr. Ezgi Şimşek Başkan

2TANIMLAR

2.1Palyatif Bakım

Palyatif bakım, yaşamı tehdit eden bir hastalıkla yüz yüze kalan, hasta ve hasta yakınlarının, yaşam kalitesinin artırılmasına yönelik bir yaklaşım olup, başta ağrı olmak üzere fiziksel, psikososyal ve manevi problemlerin erken tanı ve tedavisini hedefler.

2.2Ağrı

"Ağrı var olan veya olası doku hasarına eşlik eden, veya bu hasar ile tanımlanabilen hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir"

"Ağrı kompleks deneyimlerle sınıflanır, tek bir uyaran ile oluşan tek bir duyu değildir."

"Total ağrı" kavramı, modern hospis hareketini başlatan Cicely Saunders tarafından ilk kez klinik bir bakış ve yaklaşım olarak tanımlanmıştır. Multifaktöriyel biyopsikososyal bir modelle tanımlanan total ağrının tedavisinde de bu komponentlerin dikkate alınması gerekmektedir.

3AĞRI YÖNETİMİNDE ENGELLER

Hasta /ailesi ile ilgili engeller;

• 
  Ağrının bildiriminde isteksizlik
  
• 
  Ağrı bildirimi ile doktorun altta yatan hastalığın tedavisine dikkatinin azalacağı kaygısı
  
• 
  Ağrının hastalığın kötüye gitmesi olarak algılanması
  
• 
  “İyi hasta” olma isteği
  
• 
  Bağımlılık korkusu
  

Sağlık profesyonelleri ile ilişkili engeller;

• 
  Ağrı değerlendirmesi ve tedavisi ile ilgili yetersiz bilgi
  

• 
  Ağrının yetersiz değerlendirilmesi ve tedavisi
  
• 
  Kontrole tabi ilaçların düzenlenmesi hakkında kaygılar
  
• 
  Analjeziklerin yan etkileri hakkında kaygı duyulması
  

Sağlık sistemi ile ilişkili engeller;

• 
  Ağrı tedavisine öncelik verilmemesi
  

• 
  Geri ödeme sisteminde yetersizlik
  
• 
  Kontrole tabi ilaçları kısıtlayan düzenlemeler
  
• 
  Tedaviye erişim sorunlar
  
• 
  Opioidlere erişimde güçlük
  

Ağrı yönetimindeki engellerin aşılması için yapılması gerekenler;

sağlık profesyonellerinin eğitimi

ağrı tedavisi ve palyatif bakıma ulaşılabilirliğin artırılması

geçerli değerlendirme yöntemleri ve tedavi kılavuzları kullanımı

hasta ve ailesinin eğitimi

4AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Literatür verilerinde ağrı tedavisinde en önemli engel olarak yetersiz değerlendirme gösterilmektedir.

Ağrı değerlendirmesinde temel hedef ve prensipler;

• 
  Ağrı değerlendirmesi süreklilik göstermeli
  
• 
  Bireyin ağrı deneyimi standart yöntemlerle değerlendirilmeli
  
• 
  Değerlendirme yöntemleri, ağrı etyolojisi ve ağrı tipinin belirlenmesine yardımcı olmalı
  
• 
  Ağrı ölçekleri, uygun tedavi planı geliştirilmesini kolaylaştırmalı
  
• 
  Ağrının günlük yaşam aktiviteleri üzerine etkisi değerlendirilmeli
  
• 
  Disiplinler arası ve ekip üyeleri ile iletişimi kolaylaştırmalı
  
• 
  Hastanın ağrı ile ilgili öz bildirimine inanılmalı ve kabul edilmeli
  
• 
  Ağrının psikososyal ya da davranışsal yansımaları dikkate alınmalı
  
• 
  Benzer uyaranlara karşı farklı düzeylerde ve farklı deneyimlerde yanıt verilebilir, belirli bir eşik değeri olmayabilir
  
• 
  Ağrı toleransı, ağrı ile ilgili önceki deneyimler, baş etme yetenekleri, enerji düzeyi,
  

genetik faktörlerle şekillenen bireysel bir değerdir, dikkate alınmalı


Ağrı nabız, solunum sayısı, kan basıncı ve beden ısısı ile birlikte

"beşinci vital bulgu" kabul edilerek düzenli olarak değerlendirilmeli

lmeli

4.1Ağrı ile İlgili Tanımlar

Akut ağrı tanımı için 30 günden daha az, kronik ağrı için üç aydan daha uzun süren ortak görüş olarak benimsense de, bu ayırım tedavi stratejilerini belirlemede her zaman yardımcı olmaz. Süreden bağımsız olarak gelişen patofizyolojik faktörler her iki ağrı tipine de neden olabilir.

Akut ağrı; ani başlar, hasarlanmayı takiben hemen hissedilir, şiddetlidir ve genellikle kısa sürelidir. Nosiseptörleri uyaran doku hasarının sonucu olarak ortaya çıkar ve genellikle hasarın iyileşmesi ile kaybolur.

Kronik ağrı; beklenen normal iyileşme zamanının ötesinde devam eden sürekli veya tekrarlayan ağrıdır. Kronik ağrı akut ağrı gibi başlayabilir, nosiseptif stimulusun devam etmesi veya hasarlanmanın tekrar alevlenmesi ile sürekli hale gelebilir. Kronik ağrı etyolojisinde belirli bir hastalık veya patofizyoloji saptanamayabilir. Kronik ağrı stres, anksiyete, depresyon, uykusuzluk, yorgunluk, duygu durum değişiklikleri (irritabilite, olumsuz baş etme davranışı vb.) ile fiziksel aktivite, okula / işe devamlılık, aile iletişimi ve sosyal ilişkiler gibi günlük yaşam aktivitelerini tümüyle olumsuz etkileyebilir. Ağrı birçok faktörün etkileşiminin bir sonucudur ve ağrının azaltılabilmesi için bütüncül bir yaklaşım gerekir.

Kronik malign ağrı; kanser, HIV/AIDS, amiyotrofik lateral skleroz, multipl skleroz, son dönem organ yetmezlikleri, ileri evre kronik obstrüktif akciğer ve kalp hastalıkları ve parkinson gibi yaşamı tehdit eden hastalıklara bağlı ağrı için kullanılmaktadır. Rehabilitasyon ve fonksiyonel kapasitenin artırılmasından daha fazla semptom kontrolüne odaklanılır. Olası hastalık progresyonu nedeniyle ağrı tedavisinin sürekli değerlendirmesi ve düzenlenmesi gerekir.

Kronik nonmalign ağrı; yetersiz ağrı tedavi riski yüksektir ve multimodal yaklaşımla ayrı kılavuzlar oluşturulması gerekir.

• 
  kronik kas iskelet ağrısı (bel ağrısı, osteoartrit, romatoid artrit, miyofasiyal ağrı vb), kronik baş ağrısı, migren ve kemik ağrısı
  
• 
  nöropatik ağrı (sinir kompresyon ağrısı, fantom ağrısı, diyabetik nöropati, postherpetik nevralji vb)
  
• 
  visseral ağrı (içi boş organların distansiyonu ve kolik ağrı)
  
• 
  orak hücreli anemi kronik ağrısı
  

Aralıklı veya tekrarlayan ağrı; uzun bir zaman süresinde aralıklı olarak görülür. Ağrılı dönemler dışında hasta ağrısızdır. Ağrı sıklığı ve yoğunluğu önceden tahmin edilemez. Migren, orak hücreli anemi ağrısı ve tekrarlayan abdominal ağrı örnek gösterilebilir.

Kaçak ağrı (breaktrough, atak ağrısı, alevlenme ağrısı); önceden var olan bazal ağrı seviyesinin üzerinde ani, şiddetli ve kısa süreli artan ağrı olarak tanımlanır. Kaçak ağrı herhangi bir stimulus veya neden olabilecek faktör olmaksızın görülebilir.

Harekete veya bir olaya bağlı ağrı; ayağa kalkma, yürüme, belirli bir pozisyon, öksürme, defekasyon ve diyagnostik veya terapötik girişimlere bağlı olabilir.

Doz sonu ağrısı; doz aralıklarının sonunda ilacın kan seviyesinin azalması ve minimum efektif analjezi oluşturan düzeyin altına inmesi ile görülür.

Nosiseptif ağrı; doku yaralanması ya da inflamasyonu ile oluşur. Somatik ve visseral olarak ikiye ayrılır.

Somatik ağrı; cilt, cilt altı, ağız mukozası, burun, anüs, üretra gibi yüzeyel dokulardaki ya da kemik, eklem, kas ve tendon gibi derin dokulardaki nosiseptörlerin uyarılması ile ortaya çıkar. İyi lokalize edilen keskin bir ağrı olarak tanımlanır.

Visseral ağrı; organ basısı, organ kapsül gerilmesi ve üreter, bağırsak gibi içi boş organların obstrüksiyonu ile ortaya çıkabilir. İyi lokalize edilemeyen, künt, kolik ya da sıkışma tarzında ağrı tanımlanır.

Nöropatik ağrı; periferik veya santral sinir sistemi nöron hasarı veya disfonksiyonu ile nöronların anormal uyarılabilirliği varlığında görülür. Periferik nöropatik ağrı, periferik sinirlerin, arka kökün ve ganglionun tümörle basılanması, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı sinir hasarı ve fantom ağrısında örnek olarak gösterilebilir. Santral nöropatik ağrı ise kafa içi basınç artışı ve medulla spinalis basısında görülür. Yanıcı, sızlayıcı, zonklayıcı olarak tanımlanır, parestezi (keçeleşme, karıncalaşma), dizestezi (karıncalanma, iğnelenme), hiperestezi (uyarana artmış duyarlılık), hipoestezi (uyarana azalmış duyarlılık) ve allodini (normalde ağrılı olmayan uyaranın ağrıya neden olması) gibi duyusal bozukluklar eşlik eder (Tablo 1). Doku hasarı ile başlasa da hasarın iyileşmesinden sonra da devam edebilir. Opioid ilaçlardan yararlanım daha azdır, adjuvan ilaçlar kullanılmalıdır.

Tablo 1. Nöropatik ağrıda başlıca duyusal bozukluklar ve tanımları

Duyusal bozukluk	Tanım
Allodini	Normal olarak ağrıya neden olmaması gereken bir uyaranın ağrı oluşturması (hafif dokunma ile şiddetli ağrı)
Hiperaljezi	Ağrılı bir uyaranın normalden daha şiddetli ağrıya neden olması (dokunma veya ısı ile)
Hipoaljezi	Ağrılı bir uyarana azalmış ağrı yanıtı (dokunma veya ısı ile)
Parestezi	Normal bir uyaranla karıncalanma, iğne batması, uyuşma gibi hoş olmayan anormal duyu (spontan veya uyarılmış)
Disestezi	Hoş olmayan duyu (spontan veya uyarılmış)
Hiperestezi	Uyarana artmış duyarlılık (dokunma veya ısı ile)
Hipoestezi	Uyarana azalmış duyarlılık (dokunma veya ısı ile)

Miks ağrı; hastada nosiseptif ve nöropatik ağrıya neden olan hasarlanmaların birlikte bulunması durumunda görülür.