11PEDİYATRİK HASTALARDA KRONİK AĞRI TEDAVİSİ
Yetersiz tedavi riski olan bir başka grup da çocuk hastalardır. Çocuklarda artrit, romatoid hastalıklar, orak hücreli anemi, inflamatuar barsak hastalıkları gibi kronik hastalıklar, fiziksel (fantom ağrısı), termal (yanık), kimyasal travmalar ve kanser, AIDS gibi yaşamı tehdit eden hastalıklar kronik ağrıya neden olabilir.
Çocukluk çağı tümörlerinde kür şansı fazla olduğundan erken evrelerde ağrı deneyimi daha çok tanı ve tedavi için yapılan girişimlere bağlıdır. Ağrı hafızası oluşmaması için bu girişimler öncesi gerekli hazırlık yapılmalı ve ağrıya izin verilmemelidir.
Kanserli çocuklarda; direk tümör basısına, kemik iliği infiltrasyonuna, kemik invazyonu / metastazına, amputasyona ve kemik iliği transplantasyonu komplikasyonlarına bağlı ağrı olabilir.
Palyatif bakımda çocuk, ailesi ve bakım verenler için örseleyici olan ve
çaresizliği yaşatan ağrı öncelikli tedavi edilmeli
Ağrı Değerlendirilmesinde Güçlükler
Çocuklarda ağrının değerlendirilmesi ve tedavisinde yenidoğan, infant, oyun çocuğu, okul çocuğu ve adolesan olarak gelişim çağına göre yapılan sınıflama önemlidir ve farklılıklar gösterir.
-
İnfantlar, kognitif ve fiziksel yetersizliği olan çocuklarda uygun ağrı skalaları kullanılmalıdır.
-
İnfantlarda ve oyun çocuklarında FLACC (ek materyal) kullanılabilir.
-
Beş yaşın üstündeki çocuklarda yüz skalaları kullanılabilir, yedi yaşın üstünde ağrısını 0-10 arasında puanlayabilir, sekiz yaşında ağrının niteliğini tanımlayabilir.
-
Ailenin gözlemi çok önemlidir ve ağrı değerlendirilmesinde aktif katılımları sağlanmalıdır.
Ağrı Yönetiminde Özellikler
-
Pediatrik hastalarda ağrı yönetimi multidisipliner ve multimodal olmalıdır.
-
Temel analjezik kullanım ilkeleri olan optimal ağrı kontrolü, minimal yan etki, fizyolojik ve psikolojik iyilik hali ve yaşam kalitesinin artırılması hedefi çocuklar için de geçerlidir.
-
DSÖ tarafından çocuklarda analjezik tedavi üç basamak yerine iki basamaklı olarak tanımlanmıştır. Böylece daha hızlı ağrı kontrolü sağlanabilmektedir.
-
Birinci basamakta parasetamol ve NSAİİ, ikinci basamaktada güçlü opioidler kullanılmalıdır.
-
Birinci basamaktan ikinci basamağa geçmeden önce 24 saatlik sürede analjezik doz etkinliği birkaç kez gözlenmelidir.
-
Analjezik kullanım yolu invaziv olmamalıdır, çocuklarda oral yol kadar rektal yol da kullanılabilir. İlaç dozları erişkinden farklı olarak gelişim çağı ve vücut ağırlığına göre hesaplanır.
-
Yaşa uygun nonfarmakolojik teknikler mutlaka kullanılmalı ve aileye öğretilmelidir.
-
Girişimsel ağrı yöntemleri endikasyon varsa kullanılabilir.
-
Hasta kontrollü analjeziyi cerrahi sonrası, kemik iliği nakli, orak hücreli anemi, yanıkta 7 yaşın üstündeki çocuklar kendileri kullanabilir. Daha küçük çocuklarda ebeveyn/hemşire kontrollü kullanılır. Yaşam sonunda hasta kontrollü analjezi ile hızlı titrasyon ve konforlu analjezi sağlanabilir.
Farmakolojik Tedavi
Nonopiodler
-
Birinci basamakta en sık kullanılan parasetamol ve ibuprofenle ateş yanıtının baskılanabileceği akılda tutulmalıdır.
-
Üç ayın altında kullanılabilen tek ilaç parasetamoldür, ibuprofen 3 ayın üzerinde kullanılabilir.
-
Trombositopeni ve kemik iliği baskılanması olan çocuklarda ibuprofen kullanımında dikkatli olunmalıdır.
-
Asetil salisilik asit çocukluk çağında ve metamizol ise 5 yaş altında önerilmemektedir.
Opioidler
-
İkinci basamakta güçlü opiodler, tercihen morfin ilk seçenek olarak kullanılmalıdır.
-
Vücut ağırlığına göre morfin dozu belirleneceğinden küçük çocuklarda likit morfin kullanılmalıdır. Ancak ülkemizde likit morfin mevcut değildir.
-
Bir yaş altında metabolizmanın yavaş olması nedeniyle opioid dozları düşük ve doz aralıkları uzun tutulmalıdır. Daha büyük çocuklarda ise morfinin yarılanma ömrü erişkine göre daha kısadır, daha kısa aralıklarla kulanım gerekebilir.
-
Transdermal fentanilin 2 yaş üstünde ve 10 kg üzerinde kullanılması önerilmektedir.
-
İnfantlarda ve 5 yaş altı çocuklarda kodeinin analjezik etkisi çok az veya yoktur.
-
Tramadolün çocuklarda kullanımı birçok ülkede ruhsatlandırılmadığı için kılavuzlarda yer almamaktadır. Ancak ülkemizde opioid formülasyonları yeterli olmadığından orta ve şiddetli ağrıda hasta yararı düşünülerek uzman kontrolünde kullanılabilmektedir.
Adjuvan analjezikler
-
Antikonvülzanların ve antidepresanların çocuklarda kullanımı ile ilgili kanıta dayalı veri yoktur.
-
Gabapentin 3 yaş üstünde kullanılabilir.
-
Kortikosteroidler ve lokal anestezikler endikasyon varsa kullanılabilir.
12MADDE KÖTÜ KULLANIMI OLAN HASTALARDA AĞRI TEDAVİSİ
Alkol ya da diğer maddelerin tıbbi amaçlar dışında orta ya da yüksek miktarda tekrarlanan biçimde kullanılması, madde kullanım bozukluğu olarak tanımlanır. Bu kişilerde kronik ağrı yakınmasının genel populasyondan daha fazla olduğu bildirilmektedir. Geçmişte aktif madde kullanım bozukluğu öyküsü olan hastalar, genellikle klinisyenlerin önyargıları ve korkuları nedeniyle yetersiz ağrı tedavisi yetersiz almaktadırlar. Madde kullanım bozukluğu nedeniyle tedavi almış ve remisyonda olan olan hastalar tedaviye direnç gösterebilir.
Madde kötüye kullanımını olan hastalarda ağrı tedavisinde hedefler;
etkin analjezinin sağlanması
yoksunluk gelişiminin engellenmesi
bağımlılık tedavisi olmuş hastalarda relapsın önlenmesi
opioid bağımlılığının etkin tedavisine devam edilmesi (analjezik tedaviye ilave idame opioid tedavisi)
-
Nonopioid ve adjuvan analjezikler optimum, nonfarmakolojik yöntemler maksimum kullanılmalıdır.
-
Tedavide opioid düşünülüyorsa opioid kötüye kullanım riski değerlendirilmelidir. Risk değerlendirmesi; spesifik uyuşturucu kullanımı öyküsü, ek psikiyatrik hastalıklar, cinsel istismar öyküsü, sigara/alkol kullanım öyküsü, ailede madde kullanım öyküsü, yaşanılan çevre ve ev ortamına ilişkin ayrıntıları içermelidir.
-
Bağımlı olan veya bağımlılık riski olan hastalarda psikiyatri ve algoloji işbirliği sağlanmalıdır.
-
Bu hastalarda, mevcut kompleks klinikleri nedeniyle “multimodal ve integratif” tedavi seçenekleri benimsenmelidir. Multimodal farmakoterapi, girişimsel teknikler, psikolojik destek, ağrı ile baş edebilme yeteneklerinin güçlendirilmesi, spiritüel teknikler, ailesel destek, uğraşı tedavileri, tamamlayıcı tıp tedavileri bu yaklaşımın içerisinde yer alabilir.
-
Kronik nonmalign ağrıda opioidler mültidisipliner bir yaklaşımla dikkatle ve yakın izlemle kullanılmalıdır.
-
Kronik malign ağrı tedavisinde opioid kullanım ilkelerine uyulmalıdır. Opioidlerin idamesinde kontrollü yavaş salınımlı opioid formları, transdermal fentanil veya uzun etkili metadon tercih edilmelidir.
-
Tedavi planı hasta ve hasta yakınları ile birlikte yapılmalı, tedavi ile ilişkili riskler ve faydalar anlatılmalı ve hastanın yazılı onamı alınmalıdır.
-
Kısa etkili opioidlerin kullanımında madde kullanım bozukluğu olan hastalarda doz sonu intervallerde ağrı ve yoksunluk sendromu görülebilir. Ayrıca elde edilen hızlı kan konsantrasyonu kendini iyi hissetme, rahatlama, öfori ile kötüye kullanıma neden olabilir.
-
Ancak bu hastalarda kısa etkili opioidlerin kullanımından kaçınılması kaçak ağrı kontrolünü güçleştirir.
-
Madde kötüye kullanımı olan hastalarda tolerans nedeniyle daha yüksek opioid dozlarına gereksinim olabilir.
-
Bu hastalarda opioidler bir haftalık gibi sınırlı reçete edilmelidir. Reçete edilen ilaçların diğer madde kötüye kullanıcıları tarafından kullanım riski göz önünde bulundurulmalıdır.
-
Randomize idrar testleri ile kullanılan reçeteli ve reçetesiz maddeler doğrulanmalıdır.
Dostları ilə paylaş: |
