Düzenleyenler: Doç. Dr. Murat Gültekin Dr. Ezgi Şimşek Başkan

4.2Klinik Öykü ve Kapsamlı Fizik Muayene

Birden fazla ağrı nedeni olabilir, dikkatli değerlendirme gerekir.

• 
  ağrının lokalizasyonu
  
• 
  ağrının yoğunluğu / şiddeti
  
• 
  ağrının yayılımı
  
• 
  ağrının zamanlaması (akut, kronik, kaçak ağrı)
  
• 
  ağrının niteliği (sızlama, acıma, yanıcı, batıcı vb.)
  
• 
  ağrıyı artıran ve azaltan faktörler (sıcak, soğuk, hareket vb.)
  
• 
  ağrının etyolojisi (kanser, nöropati, osteoporoz, dekübit vb.)
  
• 
  ağrının tipi (somatik, visseral, nöropatik, miks ağrı)
  
• 
  kapsamlı fizik muayene
  
• 
  laboratuar ve diagnostik testler
  
• 
  analjezik kullanım öyküsü
  
• 
  analjeziklere yanıt
  
• 
  ağrının anlamı, ağrı tedavisi ve kullanılan ilaçlara dair hastanın inançları
  
• 
  anksiyete ve/veya depresyon gibi psikolojik semptomların varlığı
  
• 
  madde kötü kullanımı öyküsü
  
• 
  ağrının yaşam kalitesi ve günlük aktiviteler üzerine etkisi
  
• 
  değerlendirme bulgularının hasta ile paylaşımı
  
• 
  tedavi planı üzerinde uzlaşı ve tedaviye hastanın katılımı
  

"Ağrı kişi ne söylüyorsa odur... "

4.3Değerlendirme Ölçekleri

Ağrının görünür hale gelebilmesi için klinik pratikte en çok kullanılan ölçekler aşağıda verilmiştir. Tekrarlanan ölçümlerde de hasta için uygun olan aynı ölçek kullanılmalıdır.

1. 
   Tek boyutlu ağrı değerlendirme ölçekleri ile genellikle ağrının şiddeti gibi tek bir boyutu değerlendirilir.
   

Sözel kategori ölçeği; ağrı şiddeti hafiften dayanılmaz ağrıya kadar kategorize edilerek, hastanın durumuna uygun kelimeyi seçmesi istenir.



Sözel anolog skala; (numeric rating scale, NRS) hastadan ağrısını 0=hiç ağrı yok, 10 veya 100=dayanılmaz/en şiddetli ağrı olmak üzere sayılarla ifade etmesi istenir.

Görsel analog skala; (visüal analogue scale, VAS) hastadan bir ucunda 0=hiç ağrı yok, diğer ucunda 10 veya 100=dayanılmaz/en şiddetli ağrı yazan bir çizgi üzerinde ağrısını işaretlemesi istenir.



Yüz ifadesi skalası; gülen yüzden ağlayan yüze kadar 6 değişik yüz ifadesine göre ağrı şiddeti belirlenir.

2. 
   Çok boyutlu ağrı değerlendirme ölçekleri, ağrının kompleks doğasını ortaya koyabilmek için daha ayrıntılıdır, zaman alır ve klinik araştırmalar için uygundur (Mcgill Melzack ağrı değerlendirme ölçeği). Palyatif bakımda yaygın kullanılan kısa ağrı envanteri’nde ise ağrının geçmişi, yeri, şiddeti ve günlük aktiviteye etkisi değerlendirilir.
   

3. 
   Palyatif bakım değerlendirme ölçekleri içinde de ağrı değerlendirilmektedir
   

(Edmonton semptom tanılama ölçeği, Memorial semptom tanılama ölçeği).

4. 
   Spesifik populasyonlarda iletişim, bellek ve algılama sorunlarının varlığında bakım verenlerden alınan bilgilere de başvuran uygun ağrı değerlendirme yöntemleri kullanılmalıdır (ek materyal).
   

Pediyatrik hastalarda; infantlarda CRIES, FLACC

oyun çocuklarında FLACC, FACES

okul çağında FACES, VAS, NRS

Geriatrik hastalarda; Sözel olmayan ağrı göstergeleri

İleri demansta ağrı değerlendirmesi (PAINAD)

Ağrı hasta yaşına uygun geçerli, güvenli, duyarlı ve uygulanabilir ölçeklerle sürekli monitörize edilmeli

4.4Yetersiz Tedavi Riski ve Tedavi Edilmemiş Ağrının Sonuçları

Çocuklar, yaşlılar ve madde kötüye kullanımı olanlar yetersiz tedavi riski olan hasta gruplarıdır. Yeterli tedavi edilmemiş ağrı fizyolojik stresi, kalp ve akciğerin iş yükünü, pnömoni ve/veya tromboemboli riskini artırırken immunite ve mobilitenin azalmasına neden olur. Tedavi edilmemiş ağrının mortalite oranını artırdığı da bildirilmiştir.

5AĞRI YÖNETİMİ İLKELERİ

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tanımlanan analjezi merdiveni tüm dünyada yaygın kabul görmüştür (Şekil 6). İlk basamakta opioid olmayan asetil salisilik asit (ASA), parasetamol ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), ağrı geçmezse ikinci basamakta zayıf opioidler ve üçüncü basamakta güçlü opioidler kullanılmaktadır (Şekil 7). Analjezi merdiveninin tüm basamaklarında kontrendikasyon yoksa parasetamol ve NSAİİ kullanılabilir. Her basamakta endikasyon varsa adjuvan ilaçlar tedaviye eklenebilir.

• 
  Analjezik dozları plazma yarılanma ömürlerine göre uygun zaman aralıkları ile verilmelidir. Böylece 24 saat etkin plazma konsantrasyonu sağlanarak stabil analjezi düzeyi elde edilebilir.
  

• 
  Opioidler için en düşük dozla başlanmalı ve titre edilmelidir. Diğer analjezikler ve adjuvanlar için hasta yaşı da dikkate alınarak uygun dozlar kullanılmalıdır.
  
• 
  İlk tercih oral yol olmak üzere her zaman en az invaziv yol tercih edilmelidir.
  
• 
  Yan etkiler dikkatle değerlendirilmeli, hasta önceden bilgilendirilmeli ve ortaya çıkan yan etkiler etkin bir şekilde tedavi edilmelidir.
  
• 
  Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde ilaç atılımları değişeceğinden doz azaltılmalıdır.
  

Şekil 6. DSÖ Analjezi Merdiveni

Ağrı düzeyine göre de analjezik kullanımı tanımlanmıştır. Ağrı tedavisinde kullanılan girişimsel yöntemler ise endikasyon varsa her basamakta kullanılabilir (Şekil 7).

Şekil 7. Ağrı düzeyine göre analjezik kullanımı