8YAŞAM SONUNDA AĞRI YÖNETİMİ
Yaşamın son günleri, haftaları olarak tanımlanan yaşam sonunda hala birçok hastanın yetersiz ağrı tedavisi nedeniyle ağrı çektiği bilinmektedir. Bu dönemde birçok komorbid hastalık ve bilinç düzeyindeki değişiklikler ağrının değerlendirilmesini komplike hale getirebilir.
Yaşam sonundaki hastaların ağrı ve ızdıraplarının dindirilmesi sağlık profesyonellerinin etik sorumluluğudur…
-
Hastadaki davranışsal değişiklikler her zaman ağrıyla ilişkili değildir, konstipasyon, deliryum, dekubit ülseri, mukozit ve opioid hiperaljezisine bağlı olup olmadığı araştırılmalıdır.
-
Analjezikler optimal konfor sağlanıncaya kadar titre edilerek artırılmalıdır.
-
Yaşam sonunda bilinç değişiklikleri oral alımı engellerse ilacın kullanım yolu değiştirilerek yoksunluk sendromuna izin verilmemelidir. Eş analjezik dozların kullanımına dikkat edilmelidir.
-
Yaşam sonunda oral alamayan hastalarda morfin subkutan kullanılabilir.
-
Kan basıncı, solunum ve bilinç değişiklikleri tek başına opioid dozunu azaltma nedeni olmamalıdır. Opioid antagonistleri kullanılmamalıdır.
-
Opioid kullanım ilkeleri doğrultusunda uygun opioid doz artışının yaşam süresini kısaltmadığı bilinmektedir.
-
Hepatik yetmezlikte morfin, oksikodon ve hidromorfon dikkatli kullanılmalıdır. Fentanil güvenle kullanılabilir, doz azaltılması gerekebilir.
-
Renal yetmezlikte morfin, hidromorfon ve oksikodonun aktif metabolitleri birikeceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Fentanil renal yetmezlikte kullanılabilir, doz azaltılması gerekebilir.
-
Renal perfüzyonda azalma, azalmış protein ve azalmış sıvı alımına bağlı son 24 saatte genellikle opioid gereksinimi azalır.
-
Renal yetmezlik veya dehidratasyona bağlı; idrar miktarı < 500 ml/24 saat ise rutin kullanılan morfin dozu %50 azaltılmalıdır. Anüri varsa veya idrar miktarı < 250 ml/24 saat ise morfin kesilmeli ve gereksinime göre kullanılmalıdır.
-
Ağrı kontrol edilemediğinde palyatif sedasyon düşünülmelidir.
9KRONİK NONMALİGN AĞRI TEDAVİSİ
Malign olmayan kronik ağrıda, uzun süreli tedavi gereksinimi özellikle opioidlerin güvenli ve efektif kullanımının sorgulanmasına neden olmaktadır. Kanser tanısı olmayan, palyatif bakım ve yaşam sonu bakım verilmeyen bu hastalarda opioidler, risk ve yarar gözetilerek, hasta ve sağlık profesyonelleri arasında sağlıklı bir iletişim ve güven sağlanması ile seçilen vakalarda kontrollü olarak kullanılabilir. Hastanın sosyoekonomik durumu, çevresi ve daha önce madde kullanım bozukluğu öyküsü çok iyi sorgulanmalıdır. Kronik nonmalign ağrıda opioid tedavisi başlamadan önce ve daha sonra belirli periyodlarda idrar testi yapılması da önerilmektedir.
-
Malign olmayan kronik ağrıda nonopioid ve nonfarmakolojik tedavi tercih edilmelidir.
-
Opioidler ilk basamakta tercih edilmez. Opioid başlanmadan önce diğer tedavi modalitelerinin optimum kullanılmasına dikkat edilmelidir.
-
Opioid başlanmadan önce hasta için risk ve yarar göz önünde bulundurularak gerçekçi hedefler belirlenmelidir. Ağrı ve fonksiyonel kapasitede sağlanan klinik iyilik hali belirgin ise opioid tedaviye devam edilmeli, aksi halde kesilmelidir.
-
Opioid başlanmadan önce ve daha sonra periyodik olarak hasta ile risk ve yarar tartışılmalıdır.
-
Düşük doz kullanılmalı ve doz artışları hızlı yapılmamalıdır.
-
Opioidlerle birlikte nonopioid ve nonfarmakolojik tedaviler uygun kombinasyonlarda kullanılarak opioid dozu en düşük seviyede tutulmaya çalışılmalıdır.
-
Opioidlerle benzodiyazepinlerin birlikte kullanımından sakınılmalıdır.
-
Reçetelendirme sınırlı ve kontrollü olmalıdır.
10GERİATRİK HASTALARDA KRONİK AĞRI TEDAVİSİ
Altmışbeş yaş üstü olarak tanımlanan yaşlı hastalarda kronik ağrı sıklıkla komplike ve multifaktöriyeldir. Geriatrik populasyonda kas iskelet sistemindeki dejeneratif değişiklikler ve artrite bağlı kronik ağrı sıktır. Kanser tanısı almış geriatrik hastaların %80’i hastalık sürecinde ağrı deneyimlemektedir. Yine bu hasta populasyonunda diyabet, herpes zoster, periferik vasküler hastalıklar, travma ve sinir hasarına sekonder nöropatik ağrı da görülebilmektedir.
Kronik ve yeterli tedavi edilmemiş ağrı; hasta ve ailesinde strese neden olarak fonksiyonel kapasitede azalma, yavaş iyileşme, anksiyete, depresyon, uykusuzluk, iştahsızlık, yemek yemenin ve sosyalizasyonun azalması ile daha fazla hastane başvurularına neden olur.
Ağrı Değerlendirilmesinde Güçlükler
Kendine has özellikleri ile doğal bir süreç olan yaşlılık bütüncül bir yaklaşım gerektirir. Yaşlı hastada, tıbbi değerlendirmenin yanı sıra fonksiyonel kapasite, beslenme, bilişsel fonksiyonlardaki değişim gibi birçok sosyal, psikolojik ve çevresel değerlendirmeyi içeren "Kapsamlı Geriatrik Değerlendirme" yapılmalıdır.
Yaşlılarda ağrıyı olduğundan daha az bildirme eğilimi vardır;
hastaneye yatırılma korkusu
bakım evine gönderilme endişesi
yakınlarını üzmek istememe
ağrıyı yaşlılıkla özdeşleştirerek, normal kabul etme
-
Yaşa bağlı fizyolojik değişiklikler nedeniyle ağrı algılanması ve şiddeti farklılıklar gösterebilir. Ağrısını ifade etmeyen veya edemeyen yaşlıda sadece mimiklerde değişme, keyifsizlik, inleme gibi belirtiler ağrının göstergesi olabilir.
-
Yaşlılarda deliryum tablosunun ağrıyı maskeleyebileceği, kontrol edilmeyen ağrının da deliryuma neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
-
Bilişsel, motor, görsel ve işitsel kayıplar ağrının değerlendirilmesini ve yönetimini olumsuz etkileyebilir. Yaşlılarda ağrı değerlendirme ölçeklerinin modifiye edilmesi gerekebilir. Bilişsel değişikliği olan ve sözlü iletişim kurulamayan hastalarda yüz skalaları, sözel olmayan skalalar ve PAINAD gibi ölçekler kullanılabilir (ek materyal).
Ağrı Yönetiminde Özellikler
-
Geriatrik hastalarda pek çok semptomda olduğu gibi ağrı yönetimi için de interdisipliner görüşe gereksinim vardır.
-
Palyatif destek içinde ağrı biyopsikososyal yönleri ile ele alınmalı ve tedavi planı "total ağrı" kavramını içerecek şekilde yapılmalıdır.
-
Birçok analjezik için yaşa özel doz önerisi yapmak uygun değildir. Analjezik kullanım ilkeleri yaşlılarda farklılık göstermez. Düşük dozla başlanmalı, doz titrasyonu ile dikkatli doz artışı yapılmalıdır. Sık değerlendirme ile yan etkilerin kontrolü ve optimum analjezik etkinlik sağlanabilir.
-
Bilişsel bozukluğu olan hastalarda, ilaçların bilinç durumunu etkileyebileceği endişesi ile "lüzumu halinde" kullanılmamalı, düzenli aralıklarla kullanıma devam edilmelidir.
-
İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerindeki ileri yaşa bağlı değişiklikler etkinlik, duyarlılık ve toksisitede belirleyici olmaktadır (Tablo 4). Geriatrik hastalarda tedaviye bağlı yan etkiler ve komplikasyonların gelişme insidansı daha fazladır. Bu nedenle sürekli ve dikkatli bir takip gerekir.
-
Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi ağrı yönetiminde oldukça önemlidir.
-
Yaşlılarda polifarmasi ve ilaç etkileşimi yaygındır. Polifarmasi, ilaç yan etki ve etkileşimini artırarak yaşlı hastada ciddi morbidite ve mortalite sebebi olabilmektedir. Yaşlı hastada yeni başlayan bir semptom varlığında, öncelikle yeni bir ilaç eklenip eklenmediği sorgulanmalıdır. Polifarmasiden sakınmak için genel prensip birden fazla semptomu kontrol altına alabilecek ilaçların tercih edilmesi yönündedir.
Farmakolojik Tedavi
Nonopioidler
-
Parasetamol özellikle kas-iskelet sistemine bağlı kronik ağrıda ilk seçenektir.
-
Yaşlı bireylerde hastaneye yatışların yaklaşık dörtte birinden NSAİİ’ın yan etkileri sorumlu tutulmaktadır. Bu nedenle uzun süreli kullanım, seçilmiş hastalarda ve çok dikkatli kullanılmalıdır.
-
İlaç-ilaç etkileşimleri yanı sıra hipertansiyon, kalp yetmezliği gibi ilaç-hastalık etkileşimleri de NSAİİ’ı kullanan yaşlılarda düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Tablo 4. Yaşlı hastalarda ilaç kullanımını etkileyen fizyolojik değişiklikler
-
Fizyoloji
|
Yaşlanmaya bağlı değişiklik
|
Klinik sonuçlar
|
Gastrointestinal sistem
|
Gecikmiş gastrik boşalma ve peristaltizmde azalma
Kan akımında azalma
|
Opioide bağlı konstipasyon daha fazla
İlaç absorbsiyonundaki değişikliğin klinik etkisi azdır
|
Dağılım
|
Vücut sıvısında azalma
Artmış vücut yağına bağlı yağda çözünen ilaçların birikimi
Plazma proteinlerinde azalma ve proteinlere yüksek oranda bağlanan ilaçların serbest fraksiyonlarında artma
|
Suda çözünen ilaçların dağılımı azalır
Yağda çözünen ilaçların efektif yarılanma süresi uzar
İlaç ilaç etkileşimleri artar
|
Hepatik metabolizma
|
Hepatik kan akımında azalma
Hepatik hücrelerin fonksiyonunda azalma
|
İlk geçiş metabolizması azalır
Oksidatif reaksiyonlar azalabilir ve yarılanma süresinde artmaya neden olabilir
Konjugasyon genellikle korunur
Bireysel etkileri tahmin etmek güçtür
|
Renal atılım
|
Renal kan akımında azalma
Glomerüler filtrasyonda azalma
Tubüler sekresyonda azalma
|
Böbrekten atılan ilaçlar ve metabolitler birikir, etkileri uzar
|
Farmakodinamik değişiklikler
|
Reseptör sayısında azalma
Reseptör afinitesinde artış
|
Terapötik etki ve yan etkiler artar
|
Opioidler
-
Yaşlı hastalarda öncelikle nonfarmakolojik tedavilerle desteklenerek parasetamol ve/veya NSAİİ’ın etkinliği değerlendirilmeli, opioidler ilk seçenek olarak düşünülmemelidir. Ancak seçili vakalarda yarar ve zarar göz önünde bulundurularak kullanımından kaçınılmamalıdır. Daha iyi bir fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi için orta ve şiddetli kronik ağrısı olan hastalarda opioidler potansiyel yan etkileri sıkı takip edilerek kullanılmalıdır.
-
Yaşlılarda opioidlere karşı artmış bir analjezik duyarlılık gösterilmiştir. Bu nedenle erişkin için önerilen başlangıç opioid dozu %50 azaltılmalıdır.
-
Opioid kullanımına bağlı konstipasyon yaşlılarda daha da sık görülen bir yan etki olduğundan laksatiflerle birlikte kullanılmalıdır.
-
Opioid tedavisinin başlangıcında ve doz artışında bilişsel fonksiyonlarda etkilenme, baş dönmesi ve sedasyon görülebildiğinden, düşme ve kırık riski açısından önlem alınmalı, hasta ve yakınları bu konuda bigilendirilmelidir.
-
Opioid kullanan hastalar terapötik hedef, yan etkiler, uygun ve güvenli kullanım için sık aralıklarla değerlendirilmelidir.
Adjuvan analjezikler
-
Nöropatik ağrıda adjuvan analjezikler kullanılmalıdır. Fibromiyalji ve diğer refrakter ağrı tiplerinde de kullanılabilir.
-
Trisiklik antidepresanlar yaşlı hastalarda yüksek yan etki riski nedeniyle kullanılmamalıdır.
-
SSRI ve SNRI grubu (Venlafaksin ve Duloksetin) adjuvan analjezik ilaçlar olarak tercih edilebilir.
-
SSRI ve NSAİİ’ın birlikte kullanımında gastrointestinal kanama riski artar.
-
Yaşlılarda SSRI kullanımında sık görülen bir komplikasyon da hiponatremidir.
-
Pregabalin ve gabapentin nöropatik ağrıda tercih edilen ilaçlardır. Ancak doz titrasyonu dikkatli yapılarak yan etkilerin önüne geçilmelidir. Renal yetmezlikte dozun ayarlanması gerekir.
Nonfarmakolojik Yaklaşım
-
Ağrı yönetiminin her aşamasında kullanılabilir. Hasta ve bakım vericiler nonfarmakolojik yöntemler konusunda da bilgilendirilmelidir.
-
Yaşlı bireylerde ağrı yönetiminde fizik tedavi, masaj, gevşeme teknikleri, hipnoz, akupres ve akupunktur etkili olduğu belirtilen yöntemlerdir.
Dostları ilə paylaş: |
