Düzenleyenler: Doç. Dr. Murat Gültekin Dr. Ezgi Şimşek Başkan

15AĞRI YÖNETİMİNDE ENGELLERİ AŞMAK İÇİN NE YAPILMALI?

Palyatif bakımın ülkemizde sağlık sistemine entegrasyonunda çok büyük adımlar atılsa da göreceli yeni bir kavram olmaya devam etmektedir. Palyatif bakım felsefesinin doğru anlaşılabilmesi ve uygulanabilmesi için, tüm sağlık çalışanlarının temel eğitim müfredatlarından başlanarak ve mezuniyet sonrası sürekli eğitimlerle desteklenerek bilgi, beceri ve tutumlarını geliştirmeleri sağlanmalıdır. Palyatif bakım yaşamı tehdit eden hastalıklarda primer tedavi ekibince tanı anından itibaren başlatılmalı, gerektiğinde palyatif bakımda uzmanlaşmış ekipler tarafından desteklenmelidir. Palyatif bakımda interdisipliner ve multidisipliner ortak dil oluşturulması gerekir. Palyatif bakımın kalitesi sürekli değerlendirilmeli ve kalitenin artırılması için kurumsal iyileştirme politikaları geliştirilmelidir.

Ağrı çekmek kader değil,

toplumda farkındalık sağlanarak hastalar bilinçlendirilmeli

• 
  Palyatif bakıma erişimin artması, etkin ağrı tedavisinin yapılmasını da kolaylaştıracaktır.
  
• 
  Ağrı tedavisi ile ilgili farkındalık ve temel eğitimler yine tüm sağlık çalışanları için planlanmalıdır.
  
• 
  Opiofobi ile etkin bir şekilde mücadele etmenin yolu da eğitimlerin tüm sağlık erkini ve sağlık çalışanlarını kapsayacak şekilde düzenlenmesidir.
  
• 
  Ayaktan poliklinik hizmetlerinde ağrı değerlendirmesi ve yönetimi için yeterli zaman ayrılması gerekir. Bu konuda sistem bazlı her hasta için yeterli zaman ayrılması imkanı verilmelidir.
  
• 
  Ülkemizde başta morfin olmak üzere opioid ilaçların çeşitliliği ve sürekliliği sağlanmalıdır. Morfinin hızlı salınımlı tablet, yavaş salınımlı tablet, likit ve ampul formları mutlaka sürekli bulundurulmalıdır.
  
• 
  Opioid reçetelendirilmesi kontrole tabi olup, hastanın, hekimin ve sistemin kontrolünü kolaylaştıracak elektronik izlem ve uyarı yöntemleri geliştirilmelidir. Bu sistemler reçetelendirilmede de kullanılabilir. Bu şekilde opiod doz aşımı, uygunsuz doz ve ilaç suistimalinin önüne geçilebilir.
  
• 
  Özellikle palyatif bakım hastaları ve bu konuda uzmanlaşmış hekimler için opioid raporlandırılmasında ve reçetelendirilmesinde esneklik sağlanabilir.
  

16EK MATERYALLER

Pediatrik Ağrı Değerlendirme Skalası

FLACC (Ağrı Tanılama Skalası)

Kategoriler	0	1	2
Yüz ifadesi	özel bir ifade yok	hafif kaşlarını çatma, yüzünü ekşitme	yüzünü buruşturma, dişlerini sıkma
Bacaklar	normal pozisyonda	gergin, rahatsız	sağa, sola tekmeler savurma
Hareketler	sakin	öne arkaya dönme	yay gibi kıvrılma, silkinme
Ağlama	ağlama yok	sızlama, inleme şeklinde ağlama	bağıra bağıra ağlama, çığlıklar atma
Avutma	rahat	sarılma ve dokunmayla avutabilme	hiçbir şekilde avutulamama

Merkel SI, Voepel-Lewis T, Shayevits JR, Malviya S. The FLACC:a behavioral skale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nurs. 1997;23: 293-7.

Geriatrik Ağrı Değerlendirme Skalası

Sözel Olmayan Ağrı Göstergeleri

	Hareketle	İstirahatte
Sesli yakınmalar - sözel olmayan (kelimelerle ifade edilmeyen inleme, sızlanma, homurdanma, bağırma, nefesini tutma, iç çekme)	_____	_____
Yüz buruşturma/irkilme (çatık kaş, kısık göz, sıkılı dudak, diş sıkma, çarpık ifade)	_____	_____
Destekleme (etkilenen bölgenin hareketi sırasında masa, yatak gibi tutunacak nesnelerden destek alma)	_____	_____
Huzursuzluk (sürekli veya aralıklı pozisyon değiştirme, sallanma, sürekli veya aralıklı el hareketleri, tutamama)	_____	_____
Ovma (etkilenen alana masaj)	_____	_____
Sesli yakınmalar - sözel (ağrı veya rahatsızlık belirten "ah", "of" gibi kelimeler, hareket sırasında küfür etme , "dur", "yeter" gibi protesto ifadeleri)	_____	_____
Davranış gözlenmiyorsa = 0 Aktivite sırasında veya istirahatte kısa sureli bile gözlense = 0	Total Skor	_____

Feldt, K.S. Treatment of pain in cognitively impaired versus cognitively intact post hip fractured elders. (Doctoral dissertation, University of Minnesota, 1996). Dissertation Abstracts International, 1996; 57-09B,5574. Feldt, K.S. (2000). Checklist of Nonverbal Pain Management Nursing. 1(1), 13-21.


İleri Demansta Ağrı Değerlendirmesi

(Pain Assessment INAdvanced Dementia- PAINAD)

	0	1	2	Skor
Solunum konuşmadan bağımsız	Normal	Ara sıra nefes darlığı Kısa süreli hiperventilasyon	Gürültülü yorucu solunum Uzun süreli hiperventilasyon Cheyne-stokes solunumu	___
Olumsuz seslenme	Yok	Ara sıra inleme veya sızlanma Olumsuz veya kalitesiz alçak sesle konuşma	Tekrarlanan sıkıntılı seslenme Yüksek sesle inleme veya sızlanma Bağırma	___
Yüz ifadesi	Gülümseme veya ifadesiz	Üzgün Korkmuş Suratı asık	Yüz buruşturma	___
Vücut dili	Rahat	Gergin Volta atma Kıpır kıpır olma	Kaskatı Yumruklarını sıkmış Dizlerini karnına çekmiş Uzağa itme veya çekme Çırpınma	___
Sakinleştirme	Sakinleştirmeye gerek yok	Sesle veya dokunmayla güven verilebilir, oyalanabilir olma	Güven verilerek veya oyalanarak sakinleştirilememe	___
Warden, V., Hurley A.C. & Volicer, L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. Journal of the American Medical Director Association 2003; 4(1): 9-15.				TOTAL ___

Ülkemizdeki Halen Mevcut Opioidler

Etken Madde	Preparat
Morfin	Morfin 10 mg ampul
	Morfia IR tablet 15, 30 mg Morfia CR film tablet, 15, 30, 60, 100 mg
Oksikodon	Oxopane IR kapsül, 5, 10, 20 mg
Hidromorfon	Jurnista uzatılmış salınımlı kapsül, 8,16,32 mg
Fentanil	Durogesic TTS 12, 25, 50, 75, 100 g/saat
	Abstral dil altı tablet, 100, 200, 400, 800 g
Tramadol	Zaldiar tablet, tramadol 37.5 mg + parasetamol 325 mg Contramal damla 50 mg/ml Contramal kapsül 50 mg Contramal retard tablet 100 mg
Kodein	Apranax plus tablet, naproksen 550 mg + kodein 30 mg Geralgin plus tablet, parasetamol 300 + kodein 30 mg

Kaynaklar

Alimi D, Rubini C, Pichard-Leandri E, Fermand-Brule S, Dubreuil Lemaire ML, Hill C. Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain: a randomised, blinded, controlled trial. J Clin Oncol 2003;21:4120-6.

American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46.
Caraceni A, Hanks G, Kaasa S ve ark. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol. 2012;13(2):e58-68.
Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at a major cancer center. J Pain Symptom Manage 2004;28:244-9.
Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared br the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy, Pain 1986 (Suppl 3): S1-226.
Constantini M,Ripamonti C, Beccaro M, Montella M, Borgia P, Casella C, Miccinesi G. Prevelance, distress, management, and relief of pain during the last 3 months of cancer patient’s life. Results of an Italian mortality follow-back survey. Ann Oncol 2009;20(4);729-35.
Control of pain in adults with cancer A national clinical guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://sign.ac.uk/pdf/SIGN106.pdf.
Dalal S, Tanco K.C, Bruera E. State of Art of Managing Pain in Patients With Cancer. Cancer J 2013;19: 379-89.
Desandre PL, Quest TE. Management of cancer-related pain. Emerg Med Clin North Am. 2009 May;27(2):179-94.
Dowell D, Haegerich TM1, Chou R. CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016. JAMA. 2016;315(15):1624-45.
European Medicines Agency. Public statement: European Medicines Agency announces regulatory actionon COX-2 inhibitors (EMEA/62838/2005). Available from http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/6275705en.pdf. Accessed 11 June 2007.
Evidence-based Recommendations from European Association for Palliative Care (EAPC). Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain. Lancet Oncology (web version), 2012;13:e58-e68.
Fairchild A, Chow E. Palliative radiotherapy. In Bruera ED, Portenoy RK (Eds.), Cancer pain: assessment and management, 2009, 2^nd edition (pp.379-98). Cambrige, UK: Cambrige University Press.
Garcia Rodriguez L, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal antiinflamatory drugs. Lancet 1994;343(8900):769-72.
Grant MS, Cordts GA, Doberman DJ. Acute pain management in hospitalized patients with current opioid abuse. Topics in Advanced Practice Nursing. 2007;7(1):1-11.
Groninger H, Vijayan J. Pharmacologic management of pain at the end of life. American Family Physician 2014;90(1);26-32.
Guidance on the management of pain in older people Age Ageing. 2013;42(suppl 1):1-57.
Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain. Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Service, U.S.Departement of Health and Human Services. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy 2016;30(2):138-40.
Health and Human Rights Resource Guide, Fifth Edition, November 2013.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm (last accessed December 3, 2015).
Huang ST, Good M, Zauszniewski JA. The effectiveness of music in relieving pain in cancer patients: a randomised controlled trial. Int J Nurs Stud 2010;47(11):1354-62.
International Association for the Study of Pain (IASP). Global year againts cancer pain. Retrieved December 7, 2015 from: http://www.iasp-pain.org/GlobalYear/CancerPain
Kampasioras K, Briasoulis E. Systemic therapy of bone metastases. In Kardamakis D, Vassilou V, Chow E (Eds.). Bone metastases: a translational nd clinical approach 2014, (pp.247-74.). Dordrecht, The Netherlands: Springer Science Business Media.
Kirsh KL, Compton P, Egan-City K. Caring fort he patient with sunstance use disorder at the end of life. In: Ferrel BR, Coyle N, Paice J (Esd.). Oxford textbook of palliative nursing. 4^th edition 2015;pp650-60,New York: Oxford University Press.
L. Jost, F. Roila. Management of cancer pain: ESMO Clinical PracticeGuidelines. Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v257–v260, 2010.
Lee H, Schmidt K, Ernst E. Acupuncture for the relief of cancer related pain – a systematic review. Eur J Pain 2005;9:437-44.
Lopez G, Reddy SK. Pain assessment and management. In Yennurajalingam S, Bruera E (Eds.), Oxford American handbook of hospice and palliative medicine (Chapter 4, pp.31-72.), New York, NY, Oxford University Press.
Manchikanti L, Abdi S, Atluri S e ark. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part 1-2 guidance. Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):1-116.
McCaffery M. Nursing the patient in pain. London: Harper & Row; 1983.

McLeod D, Nelson K. The role of the emergency department in the acute management of chronic or recurrent pain. Australasian Emergency Nursing Journal 2013; 16: 30-6.

McNicol E, Strassels S, Goudas I, Lau J, Carr D. NSAID’s or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2006, Chichester; John Wiley.
Mehta V, Langford RM. Acute pain management for opioid dependent patients. Anaesthesia 2006;61:269-76.
Melzack R, Wall P. The challenge of pain, 2nd ed. London: Penguin; 1996.
Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA, International Assosiation for the Study of Pain (IASP) Press, 1994.
National Cancer Institude (NCI). Pain (PDQ^): Pain – for health professionals. Bethesda, MD:Autors. Retrived December 7, 2015 from: http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-pdq
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Palliative Care. Version 1.2016. National Comprehensive Cancer Network. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf.
Neeta Kumar. WHO Normative Guidelines on Pain Management Report of a Delphi Study to determine the need for guidelines and to identify the number and topics of guidelines that should be developed by WHO. 2007.
Paice JA, Portenoy R, Lacchetti C ve ark. Management of Chronic Pain in Survivors of Adult Cancers: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34(27):3325-45.
Paice JA. Pain at the end of life. In Ferrell BR, Coyle N, Paice J.(Eds.), Oxford textbook of palliative nursing,4^th edition, 2015, (Chapter 7,pp. 135-153), New York, NY, Oxford University Press.
Palliative Care Fact sheet N°402. World Health Organization http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs402/en/
Pasero C, McCaffery M. Pain assessment and pharmacological management. 2011, New York, NY, Mosby Elsevier.
Portenoy RK, Southam MA, Gupta SK, et al. Transdermal fentanyl for cancer pain: repeated dose pharmacokinetics. Anesthesiology. 1993;78:36–43.
Regnard, C. and Pelham, A. Severe respiratory depression and sedation with transdermal fentanyl: four case studies. Palliat Med. 2003; 17: 714–716.
Ripamonti CI, Santini D, Maranzano E ve ark. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 7:vii139-54.
Robert Swarm, Amy Pickar Abernethy, Doralina L. Anghelescu et al. Adult Cancer Pain. J Natl Compr Canc Netw . 2010;8:1046-86.
Ross JR, Quigley C. Transdermal fentanyl: informed prescribing is essential. Eur J Pain. 2003;7:481–483.
Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduedonal ulcers (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 2, 2007. Chichters; John Willey.

Saunders CM. The management of terminal malignant disease, 1st ed. London: Edward Arnold; 1978.

Savage SR. Opioid therapy for pain. In: Ries RK, Fiellin DA, Miller SC. The ASAM principle of addiction medicine. 5th edition 2014 pp1500-29. Philadelphia: Wolters Kluwer.
Scottish Palliative Care Guidelines - Pain Management, http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/
Smith AK, Cenzer IS, Knight SJ, Puntillo KA,Widera E, Williams BA. The epidemiology of pain during the last 2 years of life. Ann Intern Med 2010;153(9);563-9.
Soden K, Vincent K, Craske S, Lucas C, Ashley S. A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a hospice setting. Palliat Med 2004;18(2):87-92.
Syrajala KL, Jensen MP, MendozaE, Yi JC, Fisher HM, Keafe FJ. Psychological and behavioral approaches to cancerpain management. Journal of Clinical Oncology, 2014;32(16):1703-11.
Tatham B, Smith J, Cheifetz O, Gillespie J, Snowden K, Temesy O, Vandenberk L. The efficacy of exercise therapy in reducing shoulder pain related breast cancer: a systematic review. Phsiother Can 2013;65(4): 321-30.
Thienhause O, Cole BE. Classification of pain. In: Weinner RS. Pain management: a practical guide for clinicians, 6th ed. New York, NY, CRC Press, 2002.
Torrance N, Elliot AM, Lee AJ, Smith BH. Severe chronic pain is associated with increassed 10 year mortality: A cohort record linkage study.European Journal of Pain 2010;14(4):380-6.
UN General Assembly, Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health, A/65/255 (Aug. 6, 2010).
WHO – Essential Medicines in Palliative Care (January 2013).
WHO Normative Guidelines on Pain Management Geneva June 2017.
WHO, Palliative Care: Symptom Management and end-of-life care. 2004.
Wong J, Wiffen P. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2006, Chichester, John Wiley.
World Health Organization (WHO). WHO’s cancer pain ladder for adults. Retrieved December 7, 2015, from: http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/
World Health Organization. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
Yamaguchi T, Shima Y, Morita T. Et al. Clinical Guideline for Pharmacological Management of Cancer Pain:The Japanese Society of Palliative Medicine Recommendations. Jpn J Clin Oncol 2013;43(9)896–909.
Zech D, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann K. Validation of World Health Organization guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Pain 1995;63(1):65-76.
Zeppetella G, Ribeiro M. Opioids for themanagement of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. (Cochrane Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2006. Chrichester; John Wiley.