Analgetische Therapie durch Notärzte im Rettungsdienst Eine retrospektive Analyse von 4045 Einsätzen unter besonderer Berücksichtigung der Facharztgruppen und patientenbezogener Parameter

dagegen nimmt eine gewisse Sonderstellung ein, da es als Racemat vorliegt, wobei sich

die   Enantiomeren   synergistisch   ergänzen   (Freye,   1995).   Auch   hierbei   ist   eine

Kombination mit anderen Opiaten möglich.

Die   zentrale   Wirkung   der   Opioide   ist   neben   der   Analgesie   auf   spinaler   und

supraspinaler Ebene unter anderem Euphorie, sedativ-hypnotische Wirkung, Anxiolyse,

Muskelrigidität,   Bradykardie,   Blutdrucksenkung,   emetische   und   antiemetische   sowie

antitussive   Wirkung.   Eine   Opioidintoxikation   oder   Überdosierung   ist   durch   die   Trias

Miosis,   Atmdepression   und   Bewusstlosigkeit   charakterisiert.   Diese   Symptome   lassen

sich durch Nalaxon antagonisieren (Freye, 1995; Kochs et al., 2001).

2.3.1.1 Fentanyl

Bei Fentanyl handelt es sich um ein synthetisches Opioid mit hoher Lipidlöslichkeit, das

auf Grund dieser Eigenschaft einen schnellen Wirkungseintritt verspricht. Der maximale

Wirkeffekt liegt bei 5-8 Minuten, die maximale Wirkdauer bei 20-30 Minuten. Auf Grund

dieser   Eigenschaft   ist   es   gerade   im   Rettungsdienst   als   potentes   Analgetikum   zu

gebrauchen. Häufig wird es als alleiniges Schmerzmittel jedoch nicht eingesetzt, da die

Abnahme  des Atemantriebes schon in relativ geringen Dosen  eine nicht erwünschte

Komplikation sein kann. Nicht zuletzt ist dies ein Grund dafür, dass die Applikation von

Fentanyl nur unter Intubationsbereitschaft erfolgen sollte.

In   einer   Untersuchung   über   den   Einsatz   von   Fentanyl   bei   Kindern,   die

verletzungsbedingt mittels Hubschrauber transportiert werden mussten, waren 60 % der

Kinder beatmet, bei den restlichen 40 % war eine ausreichende Spontanatmung durch

eine Analgesie mit Fentanyl vorhanden (De Vellis et al., 1998).

Wegen des schnellen Wirkeintritts und der kurzen Wirkdauer in Verbindung mit einer

relativ geringen Beeinträchtigung des Blutdruckes ist dieses Medikament gut steuerbar.

Jedoch besteht die Möglichkeit der Atemdepression sowie die Neigung zur Kumulation

auf Grund des lipophilen Verhaltens bei Repetitionsdosen (Forth et al., 2001). Es wird

vor   allem   in   der   klinischen   Anästhesie   verwendet.   In   der   Notfallmedizin   liegt   der

Stellenwert vor allem in der Durchführung und Aufrechterhaltung von total intravenösen

Anästhesien,   die   in   einer   Kombination   aus   Hypnotika   und   Analgetika   durchgeführt

werden (Adams, 2001).

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2.3.1.2 Morphin

Bei Morphinsulfat handelt es sich ebenfalls um ein potentes Opioid mit einem schnellen

Wirkungseintritt und einem maximalen Wirkeffekt nach 30 Minuten. Der Wirkeintritt ist

auf   Grund  der höheren  Hydrophilie   allerdings gegenüber Fentanyl deutlich  verzögert

(Freye, 1995). Dadurch lässt sich auch eine verlangsamte Neigung zur Atemdepression

erklären,   aber   auch   die   geringere   emetische   Nebenwirkung.   Die   maximale

Atemdepression ist nach 7 Minuten am größten. Die relative Wirkdauer liegt bei 200 -

250 Minuten. 

Durch   Modulation   im   limbischen   System   wird   das   Schmerzerleben   im   Sinn   einer

verminderten   Bedrohung   verändert.   Morphin   wirkt   dabei   anxiolytisch   und   teilweise

euphorisierend (Adams, 2001). Neben der zentralen Wirkung sind bei Morphin in erster

Linie durch eine Tonisierung der glatten Muskulatur eine verzögerte Magenentleerung,

spastische   Obstipation,   Störung   des   Gallenflusses,   der   Pankreassekretion   und

Harnverhalt zu beachten (Adams, 2001; Freye, 1995; Kochs et al., 2001). Durch eine

Histaminfreisetzung kommt es unter anderem zu einer Vasodilatation, was als positiver

Effekt zur Vorlastsenkung genutzt werden kann, weshalb Morphin auf der einen Seite

zur Behandlung von Lungenembolien sowie zur Entlastung bei Rechtsherzinsuffizienz

eingesetzt werden kann (Estler, 2000). Andererseits kann der erhöhte kardiodepressive

Effekt aber auch den Koronarkreislauf negativ beeinflussen (Parsi et al., 2001).

Wegen   der   kurzen   Anflutungszeit   des   Medikamentes   und   der   guten   Steuerbarkeit

handelt es sich bei Morphin unter den starken Opiaten um ein sicheres Medikament. Es

wird empfohlen, einen 5 mg Bolus initial zu geben und in 5-10 minütigen Abständen

jeweils 2 mg nachzuinjizieren, bis Schmerzfreiheit besteht (Sittl et al., 1994).

2.3.1.3 Piritramid

Ein weiteres gebräuchliches Opioid im Rettungsdienst ist Piritramid (Dipidolor

). Dabei

handelt   es   sich   um   einen   reinen   Opioidagonisten,   dessen   Eigenschaften   im

wesentlichem   dem   von   Morphin   entsprechen,   jedoch   treten   seltener   Übelkeit   und

Erbrechen   auf.   Der   Wirkungseintritt   liegt  bei   4-6   Minuten,   die   maximale   Wirkung   ist

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nach 10 Minuten erreicht, die mittlere Wirkdauer ist mit 4-6 Stunden deutlich länger als

bei   Morphin.   Auch   ist   gegenüber   Morphin   die   kreislaufdepressive   Wirkung   deutlich

geringer (Larsen, 1994; Sefrin, 1997). Die relative Wirkstärke liegt bei 0,7 gegenüber

der von Morphin, welches als Leitsubstanz bei den Opiaten dient (Freye, 1995), so dass

Piritramid etwa 1,5 mal höher als Morphin dosiert werden sollte. Auch berichten einige

Autoren   darüber,   dass   Piritramid   gegenüber   Morphin   eine   weniger

kreislaufdestabilisierende   Wirkung   hat,   was   in   erster   Linie   auf   eine   geringere

Histaminfreisetzung   zurückzuführen   ist.   Die   tonisierende   Wirkung   auf   die   glatte

Muskulatur soll geringer sein als bei Morphinsulfat (Freye, 1995; Larsen, 1994; Parsi et

al., 2001; Schockenhoff, 1999; Sefrin, 1997).

2.3.1.4 Tramadol

Als   nicht   BtM-pflichtiges   Analgetikum   ist   Tramadol   als   potentes   Schmerzmittel   und

reiner Opioidagonist auf dem NAW  vorhanden. Die analgetische Potenz liegt deutlich

unter der von Morphin, der Wirkeintritt dauert mit 20-30 Minuten relativ lange, zusätzlich

hat   es   insbesondere   bei   der   parenteralen   Applikation   eine   relativ   hohe   emetische

Nebenwirkungsrate,   jedoch   liegt   die   Möglichkeit   der   Atemdepression   weit   unter

derjenigen von Morphin (Adams et al., 1999; Freye, 1995; Larsen, 1994). Die mittlere

Dosierung liegt bei einem 75 kg schweren Menschen bei etwa 100 mg. Die analgetische

Potenz beträgt 1:10 zu Morphin. Der Indikationsbereich erstreckt sich von leichten bis

mittelstarken Schmerzen.

2.3.1.5 Äquivalenzdosierung der Opioide

Um   die   verschiedenen   Medikamente   im   Hinblick   auf   eine   bessere   Auswertbarkeit

beurteilen zu können, wurden für die Auswertung des zweiten Abschnittes der Arbeit

Dosisäquivalente der einzelne Schmerzmittel in Bezug auf Morphin errechnet.

Für die Opioide ergeben sich die in Tabelle 2 angegebenen Äquivalenzdosierungen:

Morphin mg*1

Piritramid mg *0,7

Fentanyl mg*125

Tramadol mg*0,1

Tab.2: Äqivalenzdosierung von Opioiden

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