Masarykova univerzita V brně Lékařská fakulta

6.1Předněkomorové (AC IOL) – tzv. prepupilární

6.1.1Fixované v komorovém úhlu

Nejčastěji se používá typ Kelman s esovitou haptickou částí (open-loop).

Obr. č. 44: Předněkomorová nitrooční čočka typu Kelman



Zdroj: Kuchynka, str. 400

6.1.2Čočky fixované na duhovce – typ iris-claw (Worst)

Haptická část je ve tvaru krabích klepítek, jimiž je umožněno upevnění k du-hovkové tkáni. Mezi konci těchto klepítek je radiální štěrbina, do níž lze pomocí spe-ciálních nástrojů část duhovkového stromatu ukotvit. Tím je čočka zafixována a její poloha stabilní.

Některé zdroje udávají, že tento typ fakické NOČ způsobuje poměrně významnou ztrátu endoteliálních buněk, což může vést až k zašednutí a dekompenzaci rohovky. Proto je absolutní kontraindikací k implantaci považována hloubka přední komory menší než 3mm.

Obr. č. 45: Iris-claw NOČ



Zdroj: Procházková, str. 56

Obr. č. 46: Schéma upevnění nitrooční čočky na duhovce



Zdroj: www.epilasik.cz

6.2Zadněkomorové (PC IOL) – tzv. retropupilární

Tyto se nejčastěji implantují do čočkového vaku, vzácněji do ciliárního sulku před přední pouzdro.

Pokud se jedná o měkké jednokusové (single-piece) čočky, vyrábějí se typy se 2 haptiky ve tvaru kličky, typy s tzv. plochou haptikou (plate haptic), čočky se 2 ne-bo více haptiky různých tvarů nebo čočky diskového tvaru (disc-shaped).

Cílem je dosažení co nejlepší stability čočky v kapsulárním vaku a snížit riziko vzniku PCO (posterior capsule opacification - opacity zadního pouzdra).

typ „J-loop“

Původně to byly čočky diskovitého tvaru, které se upevňovaly pomocí polypropyle-nových „J-haptiků“ (kličky ve tvaru písmene „J“).

typ „C-loop“

Má kličky ve tvaru písmene „C“.

typ „Y-loop“

U tohoto typu odstupují haptické části pod úhlem 3-10°.

Obr. č. 47: Zadněkomorové čočky Bausch & Lomb



Zdroj: www.spiritmed.cz

7TYPY NITROOČNÍCH ČOČEK Z OPTICKÉHO HLEDISKA

7.1Sférické čočky

Jedná se monofokální nitrooční čočky s dvojvypuklou optickou částí.

7.2Asférické čočky

Asférické čočky mají na periferii menší zakřivení, jsou tenčí, a tím je odstraněna většina sférických aberací způsobených větším lámáním paprsků z periferie sférické čočky. Rohovka má pozitivní sférickou aberaci, což znamená, že paprsky světla pro-cházející její periferií dopadají před sítnici. Tato vada zůstává stálá po celý život. U mladého člověka je kompenzována negativní sférickou aberací čočky. Postupně, jak čočka stárne a zvětšuje se především v periferii, se tyto aberace mění také na po-zitivní, což v součtu s rohovkou produkuje snížení kontrastní citlivosti a vyšší tvorbu fotických (světelných) fenoménů. V současné době se vyrábí i typ čočky s pozitivní sférickou aberací, která supluje vlastní čočku u mladého pacienta a neguje aberaci rohovky. Tento typ je však citlivý na decentraci, a proto je nyní nabízena čočka úplně bez sférických aberací 10].

7.3Tórické čočky

Tórické čočky lze použít nejen k nahrazení původní čočky, ale i ke korekci astig-matismu. Tyto čočky jsou velmi citlivé na správnou fixaci, centraci a stabilitu bez možné rotace. Proto k jejich širšímu využití zatím nedochází 10].

Např. STAAR AA4203TF je silikonová tórická IOČ s plochou haptikou, jejíž im-plantaci lze ještě podle potřeby doplnit astigmatickými keratotomiemi (naříznutí rohovky). Dalším typem zadněkomorové afakické měkké tórické čočky je MicroSil Toric 6116TU. Je typu „three-piece“ s bikonvexní 6mm silikonovou optickou (sfé-rická přední lomivá plocha a tórická zadní) a haptickými částmi speciálního Z tvaru, který zabraňuje rotaci a udržuje čočku v postavení, v jakém byla implantována. V současné době jsou již na trhu i fakické předněkomorové torické čočky, např. ARTISAN, určené především pro ty pacienty, u kterých jiné metody nedokáží tuto refrakční vadu dostatečně korigovat 19].

Obr. č. 48: AcrySof Toric



Zdroj: www.alcon.com

7.4Monofokální čočky

V současné době je většina implantovaných IOL monofokálních, což znamená, že lámou světlo pouze do jednoho ohniska na sítnici. Proto pacient po operaci musí no-sit brýle na čtení (asi +2,5 až +3,5D).

7.5Multifokální čočky

Čočky multifokální mají dvě nebo více ohnisek. Podle způsobu, jakým multi-fokální čočky mění procházející paprsky se dělí na: refrakční, difrakční a refrakčně-difrakční.

Funkce MIOL do různé míry také koreluje s velikostí zornice. Při pohledu na dál-ku s průměrem zornice 2,0-3,5mm refrakční multifokální IOL nabízejí lepší kvalitu obrazu, než je tomu u hybridních čoček. Při pohledu na blízko je hodnocení v obrá-ceném poměru ve prospěch difrakčních čoček při jakékoliv šíři zornice 21].

Refrakce je optický jev, kdy dochází k lomu paprsku na rozhraní dvou optických prostředí. Refrakce závisí na úhlu dopadajícího paprsku, tvaru optického rozhraní a refrakčním indexu obou prostředí. Refrakci popisuje geometrická optika, která užívá termín paprsek a zjednodušuje tak určitým způsobem šíření světla (světlo je ale složitější fenomén, protože má povahu korpuskulární = částicovou i vlnovou).

Difrakce popisuje šíření světla na základě jeho vlnové charakteristiky. Světlo ze zdroje postupuje po vlnoplochách (wavefront), které definujeme jako množinu bodů, které vyšly ze zdroje ve stejný okamžik 10].

7.5.1Multifokální refrakční intraokulární čočky

V multifokálních refrakčních IOL se střídají koncentricky opticky odlišná pro-středí, z nichž každé má jinou optickou mohutnosti, a tím má čočka dvě nebo více ohniskových vzdáleností. Nejčastěji má tato čočka pět optických zón – zóny 1, 3 a 5 jsou určeny na dálku, zóny 2 a 4 nablízko. Asférické přechody mezi těmito zónami vytvářejí na sítnici obraz ze střední vzdálenosti. Tento typ čočky se nazývá zónálně progresivně refrakční.

Obr. č. 49: Multifokální refrakční IOL



Zdroj: CD-ROM Kuchynka, obr. 11.26

7.5.1.1Dvouzonální refrakční MIOL

Příkladem je čočka IOLAB NuVue s centrální 2,0mm částí určenou pro vidění do blízka, periferní část je určena pro vidění na dálku. Celkový průměr čočky má 5,5mm a adici 4D. Silikonový model s PMMA haptiky měl překvapivě dobré kli-nické výsledky navzdory potenciálu zhoršeného a rozmazaného vidění v případě pří-liš úzké zornice. Čočka se považovala jako dominantní do blízka a někteří chirurgové ji používali pro navození monovision (s cílem vidění do blízka) na nedominantním oku 21].

7.5.1.2Třízonální MIOL

Varianta předchozího typu poskytující vidění na dálku a do blízka použitím prstence pro vidění do blízka v různých vzdálenostech od centra čočky. Příkladem je Storz True Vista. Zrakové funkce i u tohoto modelu MIOL byly výrazně závislé na šíři zornice pacienta. Příliš úzká zornice výrazně zhoršovala vidění do blízka, ale za-chovávala dobré vidění na dálku. MIOL měla průměr optiky 6,0mm s centrální zó-nou o průměru 1,5mm a střední zónou 2,6mm. Centrální a periferní zóny poskytova-ly vidění do dálky a střední zóna měla adici pro vidění do blízka 21].

7.5.1.3Pětizonální MIOL

AMO Array SA40N byla čočka o průměru 6mm s pěti koncentrickými prstenci různé dioptrické síly pro vidění na různé vzdálenosti na předním povrchu optiky. Cílem této konstrukce bylo snížit závislost funkce na zornicových reakcích. Čočka byla zamýšlena jako dominantní na dálku, poskytující vidění do blízka a zároveň poskytovala dostatečné vidění na střední vzdálenost pro většinu potřeb pacientů. Z klinických výsledků vyplynulo, že někteří pacienti potřebovali brýlovou adici pro čtení velmi malého písma především za snížených světelných podmínek. Amo Array MIOL byla tříkusová MIOL se silikonovou optikou a PMMA haptiky. Ve své době byl tento model nejpopulárnějším typem MIOL a dosažené klinické výsledky vedly k dalšímu a významnému pokroku v designu multifokálních IOL. Negativem této optiky byl častý výskyt nežádoucích světelných fenoménů za mezopických pod-mínek.

ReZoom (AMO, model NXG1) byla vyvinuta jako technicky dokonalejší násled-ník čočky AMO Array a je běžně dostupná. Má také podobný design využívající pří-tomnosti pěti koncentrických refrakčních prstenců na přední ploše IOL se střídavou adicí na různé vzdálenosti. Mezi jednotlivými prstenci jsou vloženy přechodové asfé-rické zóny k redukci nežádoucích světelných efektů. Čočka je tříkusová se 6mm optikou, na rozdíl od předchozího modelu je vyrobena z hydrofobního akrylátu a haptiky z PMMA materiálu.

ReZoom poskytuje simultánní obraz vidění na dálku za jakéhokoliv okolního osvětlení a také dobré vidění na blízko i střední vzdálenost (cca 70cm). Závislost na zornicových reakcích je mnohem nižší než u předchozího modelu MIOL. Její funkce je predominantně na dálku, takže vzdálený bod má vyšší kontrast než je tomu u blíz-kého bodu, protože více přicházejícího světla je distribuováné na dálku než do blíz-ka. Poskytuje adici +3,5D (přibližně +2,6D v brýlové korekci). U úzké zornice je ko-lem 80% světla směrováno pro vidění na dálku a přibližně 20% na blízký bod. U zor-nice s průměrem 4-5mm je přibližně 60% světla používáno na dálku, 30% na blízko a asi 10% na střední vzdálenost. Výhodou této konstrukce je přijatelný kompromis pro vidění na dálku především za podmínek sníženého osvitu, jako například noční řízení. Schopnost číst je dostatečná a předpokládá individuální nastavení správného osvětlení čtené plochy. ReZoom MIOL poskytuje obecně uspokojující vidění na dél-ku ruky, ale může také způsobovat ne příliš perfektní schopnost čtení velmi malých písmen a detailů při kratší vzdálenosti (cca do 35cm). Je tedy s výhodou indikována např. pro práci s počítačem 21].

Obr. č. 50: MIOL ReZoom



Zdroj: www.neomed.cz

7.5.2Multifokální difrakční IOL

Difrakční multifokální optika (full-optic/difrakčně refrakční) je postupně více a ši-roce uplatňována v moderní oftalmologii, resp. refrakční chirurgii. Hlavní přednosti tohoto typu nitroočních čoček je menší závislost na šíři zornice a zároveň schopnost navodit excelentní vidění na dálku i do blízka. Technologie výroby difrakčních IOL je ve srovnání s refrakční optikou náročnější, především v jejich optické části. Tomu-to faktu odpovídá i vyšší cena jednotlivých implantátů. Distribuce světla při prů-chodu přes difrakční strukturu pracuje na jiném principu, než je standardní lom pa-prsků, jako je tomu u refrakčních čoček. U difrakční optiky se světlo za optikou šíří formou vlnoploch a dává vzniknout fokusům pro různé vzdálenosti.

U multifokálních difrakčních IOL je na jedné ploše čočky vytvořen reliéf odpoví-dající malým schodům o výšce asi jednoho mikronu, na jejichž vrcholech vzniká di-frakce. Vzdálenost a výška těchto schodů může být na celém povrchu stejná, nebo se mění od centra po periferie (apodizace). Na základě výpočtu je určen takový di-frakční reliéf, aby interferencí vzniklých vlnoploch byly vytvořeny dva ostré obrazy na sítnici. Jeden pro předměty blízké, druhý pro vzdálené. Jedna plocha multifokál-ních difrakčních čoček může být pouze sférická, druhá difrakční. Stejně tak plocha jednotlivých schodů difrakčního povrchu má zakřivení, které ovlivňuje směr světla. Tyto čočky vytvářejí tedy obraz na sítnici kombinací refrakce, difrakce a interference a jejich správné pojmenování je difrakčně refrakční IOL.

Obr. č. 51: Multifokální difrakční IOL



Zdroj: CD-ROM Kuchynka, obr. 11.27

Multifokální čočka je vyrobena tak, že při průchodu rovnoběžných paprsků láme část z nich do ohniska na sítnici, kde tvoří ostrý obraz předmětu v dálce, druhou část těchto paprsků láme do jiného ohniska mimo sítnici, takže ty nejsou užity pro vy-tvoření vnímaného obrazu. Při průchodu paprsků z blízkého bodu láme zase jen ně-které z nich do ohniska na sítnici, kde vytvoří ostrý obraz blízkého předmětu, ostatní paprsky do ohniska mimo sítnici, takže ty opět nejsou užity pro vytvoření obrazu. Pro dobré vidění je při použití těchto čoček důležité zpracování informací v centrál-ním nervovém systému tak, že je vnímán pouze obraz toho předmětu, na který je za-měřena pozornost, a ostatní informace jsou potlačeny. Při vytváření ostrého a kon-trastního obrazu na sítnici je důležitá také funkce duhovky, která pokud se při vyšší intenzitě světla nadměrně zužuje, může tím eliminovat efekt multifokální refrakční čočky, jejíž zóny pro vidění na blízko jsou umístěny paracentrálně a ne centrálně.

Výhodou multifokálních čoček je to, že určitým způsobem nahrazují akomodaci. Nevýhodou je mírné snížení kontrastu obrazu na sítnici, protože není vytvářen vším světlem přicházejícím do oka. To se musí rozdělit tak, aby se současně vytvořily obrazy dva (bifokální IOL) nebo tři (multifokální IOL). Multifokální čočky mají v porovnání s běžnými monofokálními více rušivých optických jevů, které se sou-hrnně nazývají fotické (světelné) fenomény nebo pseudofakické dysfotopsie. Patří mezi ně pozitivní světelné fenomény – glare, halo (na sítnici dopadá světlo, které tam bylo nesprávným způsobem IOL přesměrováno), a negativní světelné fenomény – tmavá místa a stíny často ve tvaru oblouku v temporální části zorného pole (naopak v tomto případě na sítnici nedopadá světlo blokované IOL). Tyto fenomény, pokud vzniknou, jsou většinou přechodné, někdy ale zůstávají a snižují kvalitu vidění, ale jen výjimečně vyžadují změnu IOL 10].

7.5.2.1AcrySof ReSTOR

AcrySof ReSTOR (Alcon) je typickým zástupcem difrakčně-refrakční MIOL, kte-rá je běžně dostupná na našem trhu. Čočka je typu single-piece, vyrobená z hydro-fobního akrylátu s průměrem optiky 6,0mm. ReSTOR MIOL má přední konvenční refrakční povrch, který poskytuje vidění na dálku a koncentrický difrakční (schodo-vitý) povrch pro vidění na dálku a blízko, který poskytuje adici 4,00D na blízko (při-bližně odpovídá 3,25D v brýlové korekci). Čočka fokusuje světlo za pomoci apodi-zovaného povrchu. Termín apodizace nemá přesnou charakteristiku a lze jej popsat jako postupnou redukci výšky a vzdálenosti jednotlivých difrakčních struktur smě-rem od centra do periferie. Centrální průměr apodizované části optiky čočky je 3,6mm (celkem 12 koncentrických struktur). Apodizace je využívána i v dalších od-větvích optiky (zlepšení kvality obrazu v teleskopech či elektronovém mikroskopu). Periferní část optiky má refrakční design s ohniskem pouze na dálku.

AcrySof ReSTOR MIOL lze v současnosti považovat za zlatý standard v multi-fokálních čočkách. Předpokladem úspěšné operace a spokojenosti pacienta je pečlivě provedená operace s astigmatismem maximálně do 1 cylindrické dioptrie (Dcyl) a bi-nokulární implantace s výslednou sférickou refrakcí 0,0D až +0,5D.

Tato unikátní technologie vede k optimální distribuci odpovídajícího množství světelné energie k sítnici pro vidění blízkého i dalekého bodu bez závislosti na okol-ních světelných podmínkách. Optika tohoto implantátu je vytvořena s využitím roz-dělení světla pro ohnisko do blízka a do dálky na základě velikosti zornice. Při po-hledu do blízka se zornice reflexivně zužuje (společně s osvětlením čtené plochy) a difrakční optika v této situaci umožňuje maximální distribuci světelné energie do blízkého bodu. Při pohledu na dálku, nebo za tlumeného osvětlení (situace s maxi-mem výskytu světelných fenoménů), umožňuje optika čočky distribuci většiny svě-telné energie do dalekého ohniska a minimalizuje zobrazení blízkého ohniska. ReSTOR MIOL tedy upřednostňuje vidění na dálku při zornici s větším průměrem a vidění do blízka při úzké zornici.

Apodizovaná difrakční optika má menší vliv na pokles kontrastní citlivosti a záro-veň minimalizuje přítomnost světelných fenoménů, jako jsou halo a glare. Výsled-kem je zvýšení kvality zrakových funkcí a vysoký stupeň nezávislosti na brýlích.

Novější typ tohoto implantátu má žlutý filtr pro blokaci vysokoenergetické části světelného spektra (400-450nm) – model AcrySof ReSTOR SN60D3. Výsledkem snahy o eliminaci světelných fenoménů a zlepšení zrakových funkcí operovaných pa-cientů spolu s vlivem na redukci sférické aberace je nejnovější wavefront designova-ná asférická varianta čočky ReSTOR (SN60AD3).

S ReSTOR MIOL přibližně 90% pacientů vidí na obě vzdálenosti (dálka i blízko) bez problémů, především za dostatečného osvětlení. Vidění na střední vzdálenost (délka ruky, monitor počítače) je méně kvalitní a část pacientů potřebuje v tomto pří-padě brýlovou korekci. Z uvedeného vyplývá, že použití difrakční MIOL není zcela vhodné pro trvalou práci s počítačem a v těchto případech je lépe použít MIOL s re-frakční optikou, např. AMO ReZOOM. Alternativní možností je i použití difrakční optiky na dominantním oku a refrakční optiky na nedominantním oku (mix-match technika) 21].

Obr. č. 52: AcrySof ReStor



Zdroj: www.epilasik.cz

7.5.2.2AcriTwin

Dalšími zástupci čoček s difrakční optikou, které jsou v současnosti dostupné v naší oftalmologii, jsou asymetrické bifokální difrakční čočky AcriTwin (AcriTec, Carl Zeiss Meditec). Ve snaze kompenzovat určitý stupeň nedokonalosti mezi pomě-rem vidění na dálku a do blízka vyvinula firma AcriTec typ bifokální difrakční nitro-oční čočky ve dvou variantách. Typ AcriTwin 733D/443D/523D s převahou distrib-uce světla 70% : 30% ve prospěch vidění na blízko a typ AcriTwin 737D/447D/527D v obráceném poměru ve prospěch dalekého fokusu. Kombinace těchto dvou čoček poskytuje excelentní vidění do dálky a dostatečné vidění do blízka s přijatelným po-klesem hodnot kontrastní citlivosti 21].

7.5.2.3AcriLisa

Je nejnovějším modelem bifokální difrakčně-refrakční asférické čočky (AcriTec). U tohoto typu MIOL je odlišný design difrakční optiky i materiál, ze kterého je čoč-ka vyrobena (hydrofilní akrylát s hydrofobním povrchem, model 366D). Čočka Acri-Lisa distribuuje světlo v poměru 65% : 35% pro dominantní oko a v obráceném po-měru pro oko nedominantní. Poskytuje adici přibližně +3,75D a pohodlné čtení na vzdálenost cca 36cm. AcriLisa nabízí plnohodnotné vidění a vysoký stupeň nezávis-losti na brýlové korekci při binokulární implantaci 21].

7.5.2.4Tecnis ZM900

Tecnis ZM900 (AMO) je dalším vývojovým stupněm s wavefront-designovanou asférickou difrakční optikou typu full-optic vyrobenou z druhé generace silikonu s cílem zlepšit optickou kvalitu obrazu. Model byl odvozen od monofokální asférické varianty Z9000. Čočka má negativní asférický přední povrch určený ke kompenzaci pozitivní rohovkové sférické aberace, která s věkem v optickém systému lidského oka narůstá. Tecnis ZM900 je tříkusová MIOL s 6,0mm optikou ze silikonového materiálu a haptiky z PMMA. Difrakční struktury pokrývají celý zadní povrch optiky a generují dva ohniskové body. Svou funkcí je podobná MIOL AcrySof ReSTOR. Bilaterální implantace nabízí perfektní zrakové funkce na dálku a velmi slušné čtení na vzdálenost cca 35cm.

I přes značný pokrok v designu jednotlivých MIOL nadále zůstává nevýhodou výskyt vedlejších světelných fenoménů kolem světelných zdrojů za snížených svě-telných podmínek. Tyto efekty mohou způsobit větší potíže při noční jízdě auto-mobilem v porovnání s tradiční monofokální nitrooční čočkou. Další nevýhodou multifokálních čoček je redukce kontrastní citlivosti s výsledným poklesem zrakové ostrosti a komfortu vidění zvláště za nedostatečné viditelnosti (šero, mlha). Z těchto důvodů pacienti, kteří pracují za snížených světelných podmínek nebo pracují často v noci (profesionální řidiči), mohou být poklesem kontrastní citlivosti a přítomností halo efektů rušeni 21].

Obr. č. 53: Tecnis Acrylic ZM900



Zdroj: www.neomed.cz