Microsoft Word Azercosmos rfp 18. 13

---

---

---

---

---

---

---

 
 
 
 
 
A N N E X  6 
 

---

 
 
USTDA-Funded Feasibility Study, Technical Assistance, or Training Grant 
 
U.S. Firm Information Form 
 
This form is designed to enable the U.S. Trade and Development Agency (“USTDA”) to obtain information about entities and individuals proposed for participation in 
USTDA-funded activities.  Information in this form is used to conduct screening of entities and individuals to ensure compliance with legislative and executive branch 
prohibitions on providing support or resources to, or engaging in transactions with, certain individuals or entities with which USTDA must comply.   
USTDA Activity Number [To be completed by USTDA] 
 
Activity Type [To be completed by USTDA] 
 
Feasibility Study 
 
Technical Assistance   
Other 
(specify)
 
 
Activity Title [To be completed by USTDA] 
 
Full Legal Name of U.S. Firm 
 
Business Address  (street address only) 
 
Telephone 
 
Fax  
 
Website 
 
Year Established 
(include any predecessor company(s) and year(s) established, if appropriate).   
Please attach additional pages as necessary.  
 
 
Type of Ownership 
 
Publicly Traded Company 
 
Private Company 
 
Other 
(please specify)
 
 
Please provide a list of directors and principal officers as detailed in Attachment A.  Attached? 
(Not Applicable for U.S. Publicly Traded Company) 
   Yes 
If Private Company or Other (if applicable), provide a 
list of shareholders and the percentage of their 
ownership.  In addition, for each shareholder that 
owns 15% or more shares in U.S. Firm, please 
complete Attachment B.   
 
 
 
 
 
Is the U.S. Firm a wholly-owned or partially owned 
subsidiary?   
 
Yes 
 
No 
If so, please provide the name of the U.S. Firm’s 
parent company(ies).  In addition, for any parent 
identified, please complete Attachment B. 
 
 
 
Is the U.S. Firm proposing to subcontract some of the 
proposed work to another firm?   
 
Yes 
 
No 
If yes, U.S. Firm shall complete Attachment C for each 
subcontractor.  Attached? 
 
Yes 
 
Not applicable 
Project Manager 
 
Name 
Surname 
 
Given Name 
 
Address 
 
Telephone 
 
Fax 
 
Email 
 
Negotiation Prerequisites 
Discuss any current or anticipated commitments which may impact the 
ability of the U.S. Firm or its subcontractors to complete the Activity as 
proposed and reflect such impact within the project schedule. 
 
Identify any specific information which is needed from the Grantee 
before commencing negotiations. 
 
U.S. Firm may attach additional sheets, as necessary. 
2013-21017A
 
AZERSPACE-2 COMMUNICATIONS SATELLITE PROJECT

---

 
U.S. Firm’s Representations 
U.S. Firm shall certify to the following (or provide an explanation as to why any representation cannot be made): 
1.
 
U.S. Firm is a  
[check one]
    Corporation 
  LLC 
  Partnership    Sole 
Proprietor 
  Other:  
 
duly organized, validly existing and in good standing under the laws of the State of: 
[insert state] 
. 
The U.S. Firm has all the requisite corporate power and authority to conduct its business as presently conducted, to submit this 
proposal, and if selected, to execute and deliver a contract to the Grantee for the performance of the USTDA Activity.  The U.S. 
Firm is not debarred, suspended, or to the best of its knowledge or belief, proposed for debarment or ineligible for the award 
of contracts by any federal or state governmental agency or authority.   
2.
 
The U.S. Firm has included herewith, a copy of its Articles of Incorporation (or equivalent charter or document issued by a 
designated authority in accordance with applicable laws that provides information and authentication regarding the legal status 
of an entity) and a Certificate of Good Standing (or equivalent document) issued within 1 month of the date of signature below 
by the State of: 
[insert state] 
. 
The U.S. Firm commits to notify USTDA and the Grantee if it becomes aware of any change in its status in the state in which it 
is incorporated.  USTDA retains the right to request an updated certificate of good standing. (U.S. publicly traded companies 
need not include Articles of Incorporation or Good Standing Certificate) 
3.
 
 Neither the U.S. Firm nor any of its principal officers have, within the ten-year period preceding the submission of this 
proposal, been convicted of or had a civil judgment rendered against them for: commission of fraud or a criminal offense in 
connection with obtaining, attempting to obtain, or performing a federal, state or local government contract or subcontract; 
violation of federal or state antitrust statutes relating to the submission of offers; or commission of embezzlement, theft, 
forgery, bribery, falsification or destruction of records, making false statements, tax evasion, violating federal or state criminal 
tax laws, or receiving stolen property. 
4.
 
Neither the U.S. Firm, nor any of its principal officers, is presently indicted for, or otherwise criminally or civilly charged with, 
commission of any of the offenses enumerated in paragraph 3 above. 
5.
 
There are no federal or state tax liens pending against the assets, property or business of the U.S. Firm.  The U.S. Firm, has not, 
within the three-year period preceding the submission of this proposal, been notified of any delinquent federal or state taxes 
in an amount that exceeds US$3,000 for which the liability remains unsatisfied.  Taxes are considered delinquent if (a) the tax 
liability has been fully determined, with no pending administrative or judicial appeals; and (b) a taxpayer has failed to pay the 
tax liability when full payment is due and required. 
6.
 
The U.S. Firm has not commenced a voluntary case or other proceeding seeking liquidation, reorganization or other relief with 
respect to itself of its debts under any bankruptcy, insolvency or other similar law.  The U.S. Firm has not had filed against it an 
involuntary petition under any bankruptcy, insolvency or similar law.   
7.
 
The U.S. Firm certifies that it complies with USTDA Nationality, Source, and Origin Requirements and shall continue to comply 
with such requirements throughout the duration of the USTDA-funded activity.  The U.S. Firm commits to notify USTDA and 
the Grantee if it becomes aware of any change which might affect U.S. Firm’s ability to meet the USTDA Nationality, Source, 
and Origin Requirements.  
The U.S. Firm shall notify USTDA if any of the representations are no longer true and correct.   
U.S. Firm  certifies that the information provided in this form is true and correct.  U.S. Firm  understands and agrees that the U.S. Government may rely on the 
accuracy of this information in processing a request to participate in a USTDA-funded activity.  If at any time USTDA has reason to believe that any person or entity 
has willfully and knowingly provided incorrect information or made false statements, USTDA may take action under applicable law.  The undersigned represents and 
warrants that he/she has the requisite power and authority to sign on behalf of the U.S. Firm. 
Name 
 
 
Signature 
 
Title 
 
Organization 
 
Date 
 
 

---

Title 
Name 
 
(e.g., Director, President, Chief Executive 
Officer, Vice-President(s), Secretary, 
Treasurer) 
* Please place an asterisk (*) next to the 
names of those principal officers who will 
be involved in the USTDA-funded activity 
 
Surname 
 
Given Name 
 
Middle Name 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ATTACHMENT A 
 
 
USTDA-Funded Feasibility Study, Technical Assistance, or Training Grant
 
 
U.S. Firm Information Form – Directors and Principal Officers 
(Not Applicable for U.S. Publicly Traded Company) 
Provide a list of all directors and principal officers (e.g., President, Chief Executive Officer, Vice-President(s), Secretary and 
Treasurer).  Please provide full names including surname and given name.
 
USTDA Activity Number [To be completed by USTDA] 
 
Activity Title [To be completed by USTDA] 
 
Full Legal Name of Entity 
 
2013-21017A
AZERSPACE-2 COMMUNICATIONS SATELLITE PROJECT

---

 
 
 
 
ATTACHMENT B 
 
 
USTDA-Funded Feasibility Study, Technical Assistance, or Training Grant 
 
U.S. Firm Information Form – Shareholder(s) and Parent Company(ies) 
 
If applicable, U.S. Firm provided a list of shareholders and the percentage of their ownership.  This form shall be completed for 
each shareholder that owns 15% or more shares in U.S. Firm, as well as any parent corporation of the U.S. Firm (“Shareholder”).  In 
addition, this form shall be completed for each shareholder identified in Attachment B that owns 15% or more shares in  any 
Shareholder, as well as any parent identified in Attachment B.  
 
USTDA Activity Number [To be completed by USTDA] 
 
Activity Title [To be completed by USTDA] 
 
Full Legal Name of U.S. Firm 
 
Full Legal Name of Shareholder 
 
Business Address  of Shareholder (street address 
only) 
 
 
 
Telephone number 
 
Fax Number 
 
Year Established 
(include any predecessor company(s) and year(s) established, if appropriate).  Please attach 
additional pages as necessary.  
 
 
Country of Shareholder’s Principal Place of Business 
 
Please provide a list of directors and principal officers as detailed in Attachment A.  Attached? 
   Yes 
Type of Ownership 
 
Publicly Traded Company 
 
Private Company 
 
Other 
If applicable, provide a list of shareholders and the 
percentage of their ownership.  In addition, for each 
shareholder that owns 15% or more shares in 
Shareholder, please complete Attachment B.   
 
 
 
 
 
  
Is the Shareholder a wholly-owned or partially 
owned subsidiary?   
 
Yes 
 
No 
If so, please provide the name of the Shareholder’s 
parent(s).  In addition, for any parent identified, 
please complete Attachment B. 
 
 
 
 
 
Shareholder may attach additional sheets, as necessary. 
2013-21017A
AZERSPACE-2 COMMUNICATIONS SATELLITE PROJECT

---

 
 
 
 
 
ATTACHMENT C 
 
 
USTDA-Funded Feasibility Study, Technical Assistance, or Training Grant 
 
Subcontractor Information Form 
 
This form is designed to enable the U.S. Trade and Development Agency (“USTDA”) to obtain information about entities and individuals proposed for participation 
in USTDA-funded activities.  Information in this form is used to conduct screening of entities and individuals to ensure compliance with legislative and executive 
branch prohibitions on providing support or resources to, or engaging in transactions with, certain individuals or entities with which USTDA must comply.   
USTDA Activity Number [To be completed by USTDA] 
 
Activity Title [To be completed by USTDA] 
 
Full Legal Name of Prime Contractor U.S. Firm (“U.S. Firm”) 
 
Full Legal Name of Subcontractor 
 
Business Address of Subcontractor (street address only) 
 
 
 
 
 
Telephone Number 
 
Fax Number 
 
Year Established 
(include any predecessor company(s) and year(s) 
established, if appropriate).  Please attach additional pages as necessary.  
 
 
 
 
 
 
 
Subcontractor Point of Contact 
 
Name 
Surname 
 
Given Name   
Address 
 
 
 
 
Telephone 
 
Fax 
 
Email 
 
2013-21017A
AZERSPACE-2 COMMUNICATIONS SATELLITE PROJECT

---

 
Subcontractor’s Representations 
Subcontractor shall provide the following (or any explanation as to why any representation cannot be made), made as of the date 
of the proposal: 
1.
 
Subcontractor is a 
[check one]
 
 
Corporation 
  LLC 
 
Partnership   
Sole 
Proprietor 
 
Other 
 
duly organized, validly existing and in good standing under the laws of: 
 [insert state (if U.S.) or country] 
. 
The subcontractor has all the requisite corporate power and authority to conduct its business as presently conducted, to 
participate in this proposal, and if the U.S. Firm  is selected, to execute and deliver a subcontract to the U.S. Firm  for the 
performance of the USTDA Activity and to perform the USTDA Activity.  The subcontractor is not debarred, suspended, or to 
the best of its knowledge or belief, proposed for debarment or ineligible for the award of contracts by any federal or state 
governmental agency or authority.   
2.
 
Neither the subcontractor nor any of its principal officers have, within the ten-year period preceding the submission of the 
Offeror’s proposal, been convicted of or had a civil judgment rendered against them for: commission of fraud or a criminal 
offense in connection with obtaining, attempting to obtain, or performing a federal, state or local government contract or 
subcontract; violation of federal or state antitrust statutes relating to the submission of offers; or commission of 
embezzlement, theft, forgery, bribery, falsification or destruction of records, making false statements, tax evasion, violating 
federal or state criminal tax laws, or receiving stolen property. 
3.
 
Neither the subcontractor, nor any of its principal officers, is presently indicted for, or otherwise criminally or civilly charged 
with, commission of any of the offenses enumerated in paragraph 2 above. 
4.
 
There are no federal or state tax liens pending against the assets, property or business  of the subcontractor.  The 
subcontractor, has not, within the three-year period preceding this RFP, been notified of any delinquent federal or state taxes 
in an amount that exceeds $3,000 for which the liability remains unsatisfied.  Taxes are considered delinquent if (a) the tax 
liability has been fully determined, with no pending administrative or judicial appeals; and (b) a taxpayer has failed to pay the 
tax liability when full payment is due and required. 
5.
 
The subcontractor has not commenced a voluntary case or other proceeding seeking liquidation, reorganization or other relief 
with respect to itself or its debts under any bankruptcy, insolvency or other similar law.  The subcontractor has not had filed 
against it an involuntary petition under any bankruptcy, insolvency or similar law. 
6.
 
The Subcontractor certifies that it complies with the USTDA Nationality, Source, and Origin Requirements and shall continue to 
comply with such requirements throughout the duration of the USTDA-funded activity.  The Subcontractor commits to notify 
USTDA, the Contractor, and the Grantee if it becomes aware of any change which might affect U.S. Firm’s ability to meet the 
USTDA Nationality, Source, and Origin Requirements. 
The selected Subcontractor shall notify the U.S. Firm, Grantee and USTDA if any of the representations included in its proposal are 
no longer true and correct.
 
Subcontractor certifies that the information provided in this form is true and correct.  Subcontractor understands and agrees that the U.S. Government may rely on 
the accuracy of this information in processing a request to participate in a USTDA-funded activity.  If at any time USTDA has reason to believe that any person or 
entity has willfully and knowingly provided incorrect information or made false statements, USTDA may take action under applicable law.  The undersigned 
represents and warrants that he/she has the requisite power and authority to sign on behalf of the Subcontractor.
 
Name 
 
 
Signature 
 
Title 
 
Organization 
 
Date 
 

---

Document Outline

• U.S. Firm Form.pdf
  • U S  Firm Form.Revised.pdf
  • Attachment A - U S  Firm Form
  • Attachment B - U S  Firm Form