Microsoft Word hemşİreli docm

KONU: YENİDOĞANIN VÜCUT BANYOSU UYGULAMA PROTOKOLÜ 

AMAÇ: Yenidoğanın tüm vücudunun hijyenik bakımını sağlamak. 

 

A- TEMEL İLKELER 

 

1-  Bu protokol; baş, tüm vücudun ve perine bölgesinin tanılaması ile yenidoğanın 

banyosunu   

      uygulama yöntemlerini kapsar.  

2- Yenidoğanın vücut banyosu hemşirenin sorumluluğundadır. 

3- Yenidoğanın günlük yaşam aktivitesinin devamını sağlamak için banyo yaptırılır. 

4- Yenidoğanın annesinin (ulaşılabiliyorsa) banyo uygulama işlemine katılımı 

sağlanır. 

5- Yenidoğanı hipotermiden korumak için oda ısısı 24-25 dereceye getirilir. 

6- İşlem öncesi ve sonrası eller "el yıkama protokolü" ne göre yıkanır. 

7- Banyo işlemi sırasında ağıza, buruna, gözlere, kulaklara su kaçması engellenir. 

8- Banyo için gerekli olan malzemeler önceden hazır bulundurulmalıdır. 

 

B- TANILAMA 

 

1- uygulandığı durumlar; 

- Yenidoğanın serviste uzun yatması ( küvöz, ısıtıcı, beşik) ve solunumun stabil 

olması. 

- Enfeksiyonlu anne bebeği (doğar doğmaz, solunumu stabil ise) olması. 

- Taburculuğa hazırlanan bebeği annesine görsel eğitim yapmak amacıyla uygulanır. 

 

2- Baş; 

* Konak 

* Lezyonlar 

* İnsizyon yerleri (IV kanül yeri gibi. ) 

 

3- Vücut; 

* Toksik eritem 

* Allerji ( ilaç veya bebe yağı, yatak bezi...) 

 

4- Perine bölgesi 

  Pişik açısından  

 

5- Göbek bağı  

  Düşüp düşmediği, kızarıklık enfeksiyon 

 

6- Gözler 

  Enfeksiyon açısından tanılanır. 

  

C-UYGULAMA 

a) Malzemeler 

- Banyo küveti 

- Kova 

- Plastik Banyo tası 

- Bebe şampuanı 

- Bebek havlusu veya yatak bezi 

---

- Bebek bezi 

- Uygun sıcaklıkta ( 37-38 derece) banyo suyu  

- Ucu pamuklu çubuk (burun ve kulaklar için) 

- Pamuk tampon 

- Bebe losyonu veya bebe yağı. 

 

b) İşlem öncesi hazırlık. 

1- Ellerinizi " el yıkama protokolü" ne uygun olarak yıkayın, 

2- Eldiven giyin,  

3- Oda ısısını 24-25 dereceye getirmeye çalışın, 

4- Suyun ısısını 37-38 derece olarak ayarlayın, 

5- Malzaemeleri yenidoğanın küvözünün yanında hazır bulundurun. 

6- Yenidoğanın kulaklarına su kaçmasını önlemek için pamuk tampon yerleştirin. 

7- Suyun sıcaklığını ön kolun iç yüzeyi ile kontrol edin. 

8- Odanın ısısını korumak için kapıları kapayıp, giriş- çıkışı önleyin. 

9- Küveti yarısına kadar su ile doldurun. 

10-Küvetteki suyun içine bebe şampuanı döküp köpürtün.  

 

c) İşlem 

1- Anneye ulaşılabilmişse yapılan işlemi adım adım anlatarak yapın. 

2- Yenidoğanı yatak bezi ile birlikte suyun içine sokun. 

3- Yenidoğanın başını su ile ıslatıp, şampuan uygulayın ve iyice durulayın. 

4- Aynı işlemi vücuduna da uygulayın. 

5- Yeni doğanın tüm vücudunu bol su ile iyice durulayın. 

6- Yenidoğanı havlusuna sarıp yatağına alın. 

7- Yenidoğanı hipotermiden korumak için işlemi hızlı yapın. 

8- Annenin soruları varsa yanıtlayın. 

 

d) İşlem sonrası 

1- Yenidoğan küvözde veya ısıtıcıda ise küvöz ısısını 1 -2 derece yükseltin. 

2- Islak havlu ya da yatak bezini uzaklaştırın. 

3- Kurulama işlemi sonrası bebek bezini bağlayın veya anneye yaptırın. 

4- Yenidoğanı bebe yağı  veya losyonu ile yağlayın veya anneye yaptırın. 

5- Burnunda pislik varsa pamuklu çubukla ilerletmeden alın. 

6- Kulağını pamuklu çubuk ile yine ilerletmeden kurulayın. 

7- Yenidoğanın saçını tarayın. 

8- Yenidoğanın ısısını kontrol ederek küvöz - ısıtıcı ayarını yapın ( Hipotermi- 

hipertermi) 

9- Malzemeleri yerleştirin, yapılan işlemleri kaydedin. 

10- Ellerinizi " el yıkama protokolü" ne uygun olarak yıkayın. 

       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

---

KONU: YENİDOĞANLARDA OKSİJEN UYGULAMA PROTOKOLÜ 

 

AMAÇ: Yenidoğanın solunum yönünden doğal yaşama uyumunu sağlamak. 

 

A) TEMEL İLKELER 

  1) Bu protokol; yenidoğana küvöz içi ve oksijen başlığı (Hoodbox) ile O2 uygulamayı 

ve oksijenasyonuna göre O2' yi sonlandırmayı kapsar. 

  2) Acil durumlarda ve hekimin bulunmadığı durumlarda hemşire O2 uygulamasını    

      başlatabilir. 

  3) Yenidoğana O2 uygulamasının monitörden O2 SO2 izlemiyle uygun dozda ve 

uygun yolla  (Hoodbox veya küvöz ) içi kısa sürede verilmesi hemşirenin 

sorumluluğundadır. 

  4) O2 uygulamasında kullanılan malzemelerin enfeksiyon kontrol protokolüne uygun 

bir  şekilde dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu hemşirenin sorumluluğundadır. 

  5) Hemşirenin yaptığı tüm işlemler ve elde edilen veriler "Yenidoğanın günlük 

formu" na  kayıt edilir.  

  6) O2 uygulama sisteminin güvenliği kontrol edilir. 

  7) Yenidoğana merkezi sistemli O2 uygulanıyorsa; O2 panosundan kontrol edilir. 

  8) Yenidoğanın solunum yollarının açık olup olmadığı kontrol edilir, gerekiyorsa 

nazal / oral aspirasyon yapılır. 

  9) Flowmetrenin 1/3 'üne kadar veya maksimum seviyesine kadar steril distile su 

doldurulur. 

10) Yirmisekizinci gestasyon haftasından küçük ve 1500 gr' ın altındaki O2 alan 

yenidoğana ROP muayenesinin 4-6 hafta içinde mutlaka yapılması gerektiğinden 

hekim ile ROP muayenesi  için işbirliği yapılır.  

 

B) TANILAMA 

 

1) Yenidoğan servise kabul edildiğinde;  

    - Siyanoz 

    - Burun kanadı solunumu 

    - Hipoksi 

    - İnterkostal çekilme 

    - Apne  

    - Taşipne                           mevcut ise derhal O2 uygulaması başlatılır.     

 

2) Oksijen uygulamasının yenidoğana hangi yolla ve ne yoğunlukla verileceği 

belirlenir, buna yönelik hazırlık hızlı bir şekilde yapılır.  

3) Yenidoğanın O2 gereksinimi saptanınca hood box veya küvöz içi O2 

uygulamasına başlanır ve bu arada hekime haber verilir. 

4) Tanılama belirtileri ortadan kalktığında ve oksijenasyon sağlandığında O2 

uygulamasına  son verilir. 

 

C) UYGULAMA 

 1) Malzemeler: Küvöz içi O2 uygulaması için; 

- Küvöz (inkübatör) 

- O2 sistemi ( merkezi sistem O2 veya O2 tüpü ve monometresi) 

- O2 bağlantısı 

- Pulse-oximetre 

- Pulse- oximetre probu (sensoru) 

---

- Flowmetre (humudifer) 

- Steril distile su 

- Oksijen filtresi 

 

O2 başlığı ile O2 uygulaması için; 

 

- O2 başlığı (hood box) 

- Flowmetre 

- O2 filtresi 

- O2 bağlantısı 

- Steril distile su 

- Pulse oximetre 

- Pulse oximetre probu 

- Yenidoğana uygun yuva ( Yenidoğanın kaymasını önleyip, kendisini anne karnında  

    hissetmesini sağlayan rulo şeklinde yatak). 

 

İŞLEM ÖNCESİ 

1- Elleri " el yıkama protokolü" ne uygun olarak yıkayın. 

2- Malzemeler önceden tam olarak hazırlayın. 

3- Flowmetreye distile su koyun. 

 

İŞLEM 

1- Elleri "el yıkama protokolü" ne uygun olarak yıkayın. 

2- Yenidoğan için "ZAMAN" çok önemli olduğunu unutmayın. 

3- Protokole uygun yenidoğanın aspirasyonunu yapın. 

4- Pulse oximetre probunu yenidoğanın uygun extremitesine takın. 

5- Pulse oximetreyi ayarlayın. 

6- Küvözün baş tarafını 45 derece yükseltin. 

 

İŞLEM SONRASI 

1- Yenidoğanın O2 saturasyonu %95 ve%100 ise solunum yönünden izleyin. 

2- Eğer %95-100 ise verilen O2 miktarını azaltın ve hekime haber verin. 

3- Yenidoğanın ağız bakımını günde 4 kez yapın. 

4- Yapılan tüm işlemleri kayıt edin.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

---

TRANSPORT SIRASINDA HEMŞİRELİK BAKIMI 

       Hemşirelik  bakımı, yaş ve gelişimsel farklılıklar, değişen tanılama ve girişim 

becerileri gerektirebilir. 

                  

Pediyatrik Hastalar 

  Hastanın güvenliği konusunda aile ile işbirliği yapılır;mümkün ise ailenin hasta 

ile kalmasına izin verilir. 

  Ailenin transport aracına binmesine izin verilmediği zaman, onların çocukla 

konuşarak ulaşım koşullarını anlatmaları sağlanır. 

  Çocuğun transportu sırasında varsa sevdiği bir objeyi taşımasına izin verilir. 

  Çocuklar, yüksek ve heyecanlı ses/hareket nedeniyle endişe ve korku 

yaşayabileceklerinden onlarla net ve yavaş yavaş konuşulur. 

  Bakım ile ilgili açıklamalarda dürüstlük ön plana alınır ve her işlem adım adım 

açıklanır. 

  Çocuğa, canını acıtacak bir şey yapmak için değil, yardım etmek için eşlik 

edildiği güvencesi verilir. 

  Özellikle okul çağı çocuklar ve adölesanlarda gizillik duygularına saygı 

gösterilir. 

Yaşlı Hastalar 

Görme, işitme, dokunma ve termoregülasyon konusunda kayıpları dikkate alınır; 

  Açık ve net bir görme çizgisinde direkt göz teması sağlanır. 

  Yüksek tonda, açık ve yavaş olarak konuşulur; basit sorular sorulur ve   

     tıbbi konuşmalardan kaçınılır. 

  Sözel iletişimi kuvvetlendirmek için hastaya nazik ancak hissedebileceği 

biçimde dokunulur. 

  Yaşlı insanların soğuğa karşı toleransının düşük olması nedeniyle hipotermiye 

karşı önlem alınır. 

Tanılama 

  Transport biçimine bağlı gürültü ve sarsıntı düzeyleri, dokunma ve gözlemin 

daha çok kullanımını gerektirir.                              

  Hava yolu ve solunumun göğüs duvarı ekspansiyonu ile simetrik olup olmadığı 

gözlenir ve elle muayene edilir. 

  Dolaşım: Nabız palpe edilir, kan basıncı belirlenir,cildin rengi gözlenir. 

  Kalp hızı ve ritmi izlenir. 

  İdrar atımı volüm ve renk açısından gözlenir. 

  Hastanın uyarıma cevabı ile bilinç düzeyinin ilişkisi gözlenir.  

Uygulama 

  Oksijen ya da mekanik ventilasyonla hava yolu ve ventilasyon desteği 

sürdürülür. 

  Volüm replasmanıyla kardiyak debi normal sınırlarda sürdürülür. 

  İlaçları, yazılı protokoller ya da hekim direktifine göre verilir. 

  Sıcak ortam, battaniye ve sıvılarla hipotermi önlenir. 

  Hastaya emniyet kemerleri takılarak güvenlik önlemleri alınır. 

 

---

Değerlendirme 

      Hasta yanıtları pozitif (iyileşme) ya da negatif (kötüye gidiş)belirtileri açısından 

izlenir ve transporta ilişkin kayıtlar doğru biçimde tutulur. 

      Hastanın gönderileceği kuruma varıldığında, daha önceden sözlü rapor ve kayıt 

listesi yapılmış ekip ile iletişim sağlanır; iletişim kurulabilmişse aile/yakınlarıyla 

konuşulur ve transport için kullanılan ekipman toplanır. Bu arada o kurumdaki 

sorumlu ekip ile yakın ilişki sağlanır. 

 

KONU: YÜKSEK ATEŞLİ HASTANIN BAKIM PROTOKOLÜ 

AMAÇ: Yüksek (Axiller-Oral 38.7°C, Rektal 39.1 °C ve üzeri)vücut ısısını hastanın 

tolere   edebileceği ısı derecesine düşürmek. 

A-  TEMEL İLKELER 

1-  Bu protokol; yüksek ateşin tanılanması, yüksek ateşli hastanın takibi ve 

bakımını içerir. 

2-  Yüksek ateşli hastanın bakım ve tedavisi ekibin sorumluluğundadır. 

3-  Sakin ve güvenli  bir ortam sağlanır. 

4-  Bol sıvı alımı (günlük 1500-2000 ml’nin üstü) sağlanır. 

5-  “Aldığı-Çıkardığı Sıvı Takip Protokolü” uygulanır. 

6-  Oda ısısı l7-19 °C de tutulur. 

7-  “Soğuk Uygulama Protokolü” uygulanır. 

8-  Postoperatif  2. Günden sonra, atalektazi ve allerjik reaksiyonlar dışında kan 

kültürü, protokole uygun alınır. 

9-  İlgili diğer bakım ve psikolojik yaklaşım protokolleri uygulanır. 

B-  TANILAMA 

1-  Ateş Sebepleri 

-  İnfeksiyon hastalıkları, 

-  Kollagen hastalıklar, 

-  Ailevi Akdeniz ateşi, 

-  Hipofiz ve lll. Ventrikül bölgesi üzerine yapılan ameliyatlar, 

-  Servikal medulla spinalis lezyonları, 

-  Malign tümörler (Hipernefrom, karaciğer tümörleri), 

-  Kolon kanseri, 

-  Kan hastalıkları (Hemolitik ameni, lösemi v.s.), 

-  Emboli, 

-  Hipertiroidi, 

-  Cerrahi girişimlerden sonra, 

-  Kemikkırıkları, 

-  Allerji, 

-  İlaca bağlı ateş (sulfamid, iyodür, barbütürat, atropin v.s), 

-  Dehidratasyon, 

-  Psikojenik ateş, 

-  Esansiyel oral ateş, 

-  Ağır ve jenerilize iktiyoz, 

2-  Hastanın genel durumu değerlendirilir: 

-  Titreme                            +/- 

-  Terleme                           +/- 

-  Halsizlik                           +/- 

-  Baş ağrısı                        +/- 

---

-  Yaygın vücut ağrısı         +/- 

-  Susuzluk hissi                 +/- 

-  Ciltte kızarıklık                 +/- 

-  Uç noktalarda soğuma    +/- 

-  Bulantı                             +/- 

-  Kusma                             +/- 

-  İdrar miktarında azalma   +/- 

-  İdrar renginde koyulaşma+/- 

-  Deliryum                          +/- 

-  Konvülziyon                     +/- 

3-  Protokolüne uygun;  

-  Özel Ağız Bakımı Protokolü’ne uygun oral kavite, 

-  Bası Yarası Önleme Protokolü’ne uygun cilt, 

-  Aldığı-Çıkardığı Takip Protokolü’ne uygun sıvı miktarı tanılanır. 

4-  Ateş tipi değerlendirilir: 

a) Febris continua (devamlı ateş):    +/- 

    sabah akşam ısı farkı l °C den azdır, küçük varyasyonlar dışında dalgalanma    

    göstermeden günlerce ya da haftalarca sürer. (Şekil 1) Tifo, bruselloz, infektif    

    endokardit, tularemi, psittakoz, Kawasaki hastalığı, kızıl ve hipotalomik ateş    

    tablolarında gözlenir. 

b) Febris intermittent (aralıklı ateş) : +/- 

    Saban akşam ısı farkı  1 °C den fazladır ve arada ise normale  iner(Şekil 2). 

Sirkadiyen ritm abartılı birşekilde sürdürülür, eğer bu varyasyonlar  daha abartılı 

olarak ortaya çıkarsa hektik (septik) ateşten söz edilir. İnermittan ateş için en iyi 

örnek sıtmadır. 

c) Febris Remittent (bacaklı ateş): +/- 

    Sabah akşam ısı farkı  1 °C den fazladır. Ancak en düşük düzeyinde bile 

normale inmez. Tüberküloz, lejyoner ve falsiporum malarya’da gözlenir(şekil 3).  

 

ç) Febris Rekurrens (tekrarlayan ateş): +/- 

    Birdenbire çıkar, 3-5 günsürdükten sonra, yine birdenbire düşer. Bir süre 

normal seyreder, tekrar yükselir  ve bu şekilde nöbetler halinde sürer. En iyi 

örneği barrelia infeksiyonlarıdır (relapsing fever); bruselloz, sarı humma, fare 

ısırığı hastalığı ve kimi sıtma olgularında gözlenebilir(şekil 4). 

d) Febris undulens (dalgalı ateş): +/- 

    Ateş yavaş yükselir. Birkaç gün yüksek kaldıktan sonra yavaş yavaş iner. 

Birkaç gün normal kaldıktan sonra ısı yine yavaş olarak yükselmeye başlar, 5-6 

günde pikini yapar. Bu dalgalanma haftalarca sürebilir. En iyi örneği brusellozdur. 

Lodgin hastalığı seyrinde de omdlan tipte birateş gözlenir ki buna pel Ebsten ateşi 

adı verilir. 1-2 haftalık ateşli dönemler arasında 5-7 günlük ateşsiz dönemler 

vardır(şekil 5). 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

---

 

     e) Subfebril ateş: 

    37 °C-37.7. °C arasındaki ısılar için kullanılan bir terimdir. Tüberkülozda fokal    

    infeksiyonlarda ve kimi malignitelerde gözlenir(şekil 6). 

 

 

 

C –  UYGULAMA 

1-     Vücut ısısının takibini “Vücut Isısı Ölçümü Protokolü”ne uygun yapın, 

2-     Vital bulguların takibini protokole göre uygulayın, 

3-     “Terlemesi Olan Hastanın Bakım Protokolü”nü uygulayın, 

4-     “Soğuk (ıslak ve kuru) Uygulama Protokolü”nü uygulayın, 

5-     “Özel Ağız Bakımı Protokolü”nü uygulayın, 

6-     “Aldığı Çıkardığı Sıvı Takip Protokolü”nü uygulayın, 

7-  “Hasta Bireyle İletişim Kurma ve Sürdürme Protokolü”nü uygulayın, 

8-  “Bası Yarası Önleme Protokolü”nü uygulayın, 

9-  Odayı havalandırın; oda ısısını 17-19 °C de olmasını sağlayın, odadaki 

ışığı azaltın, 

10- Bol sıvı alımını sağlayın, 

11- Az yağlı, protein, vitamin ve mineralden zengin diyetle beslemesini 

sağlayın, 

12- Düzenlenen tedaviyi uygulayın, 

13- Elde edilen sonuçları ekip elemanları ile paylaşarak kayıt edin.