Microsoft Word tez-son-07. 07. 09 son doc

 

11

Sinir stimülatörü kullanmanın avantajları şunlardır: 

1-  Yüksek başarı oranı, 

2-  Sedasyon uygulanmış ya da koopere olmayan hastada bloğu gerçekleştirme 

olasılığı,  

3-  Parestezi aranmasına bağlı gelişebilecek sinir yaralanmalarından sakınma ve 

parestezi aramama, 

4-  Arteri delme yöntemlerinin kullanılmaması ve böylece hematom gelişmesini 

engellemektir. 

[11, 12, 13, 14]

  

EKİPMAN   

•  Steril kompres 

•  Sinir stimülatörü (Resim 2) 

•  Steril eldiven 

•  Elektrot 

•  İki tane 20 cc lik enjektör 

•  Deri infiltrasyonun için insülin 

enjektörü ve %2’lik lidokain 

•  22 G lik damar yolu 

•  Adrenalin 

•  Sinir stimulatörü iğnesi (Resim 1) 

•  Lokal anestezik (%0.5 

Levobupivakain 30 cc) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resim 1: Sinir stimülatörü iğnesi-50mm Stimupleks A

® 

(B.Braun Melsungen AG, Japan) 

 

 

 

---

 

12

Resim 2: Sinir stimülatörü (Stimupleks HNS 12, Pajunk, Germany ) 

Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırılır. Blok uygulanacak kol adduksiyonda, 

ön kol 90 derece fleksiyonda ve el avuç içi hastanın göbeğine temas edecek şekilde ya da her 

iki kol yan tarafta olacak şekilde pozisyon verilir. Hastanın başı blok uygulanacak yerin aksi 

yönüne çevrilir ve başın altına yastık konulmaz. Boyun kaslarını gergin hale getirmek için 

blok uygulanacak bölgede omuz altına bir yastık yerleştirilir ya da hastanın başı 30 derece 

yükseltilir. Periferik blok uygulanacak ekstremitede klavikulanın orta noktasının hemen üst 

kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış 

kısmı belirlenerek blok noktası saptanır. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet 

elektrod yapıştırılır. 

Sinir stimülatörünün katot kutbu iğnenin iletken ucuna, anot kutbu deltoid kasa yapıştırılan 

elektroda bağlanır. Stimülatör başlangıçta 1.0 mA, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlanır. 

İşaretlenen girişim noktasından, önce insülin enjektörü ile lokal anestezi uygulanır. Lokal 

anestezi yapılmış yerden iğne kaudale, hafif mediyale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş 

ilerletilir.  İğne pleksusa, gövdeleri seviyesinde ulaşır. Enjeksiyon ideal olarak alt gövde 

civarında yapılmalıdır. 

Cilt, cilt altı geçilerek brakiyal pleksusu oluşturan sinirlerin (n.mediyanus, n.ulnaris, 

n.radiyalis, n.muskulokutaneus) inerve ettiği kasların seğirme hareketleri aranır. Sinirlerden 

birine ait seğirme cevabı alınır ve akım 0.4 mA’e düşürülerek seğirmenin devam ettiğinin 

---

 

13

görülmesi başarılı lokalizasyon göstergesi olarak düşünülebilir. Seğirmenin 0.4 mA’de devam 

etmesi halinde, aspirasyon testinden sonra, her 5 ml de bir aspirasyonu tekrar ederek lokal 

anestezik verilir. N.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus sinirlerinden en az 

iki tanesi bulunarak, her birine eşit oranda ( 10’ar ml yada 15’er ml ) lokal anestezik verilir. 

[9] 

Klinik Olarak Dikkat Edilecek Durumlar: 

•  Omuzun aşağı inmesiyle beraber brakiyal pleksusun üç gövdesi klavikulanın 

üstüne yerleşir. Bundan dolayı supraklavikuler blok sırasında, iğne hiçbir zaman 

klavikulanın altına ulaşmamalıdır. 

•  Pnömotoraks riski yüzünden iğne hiçbir zaman anterior skalen kasın 

parasagital düzlemini mediyal olarak  çaprazlamamalıdır. 

•  Sternokleidomastoid (SKM) kası klavikulanın mediyal üçte birine, trapez kası 

klavikulanın lateral üçte birine ve nörovasküler küme de orta üçte birlik bölüme 

tutunur. Bu bölümler hastanın beden yapısına bağlı değildir. Egzersize bağlı daha kaslı 

olan hastalarda kasın tutunma alanı değişmez.  

•  Subklavian arterin  C

8

-T

1

 köklerine ve alt gövdeye karşı olan pulsatil etkisi, 

supraklavikular blok sırasında C

8

-T

1

 dermatomunun neden kaçırılabiliyor olduğunu 

açıklamaktadır. Bu sorundan kurtulmak için enjeksiyon; alt gövde civarında  

yapılmalıdır. (sinir stimülatörü kullanılarak parmak kasılmaları  gözlemlenmesi veya 

ultrason kullanıldığında  subklavyen arterin arkasından enjeksiyon yapılması)  

•  Brakiyal Pleksus, klavikulayı orta noktasından veya yakınından çaprazlar. 

Brakiyal pleksusun mediyalden laterale aşağı doğru inen yönünden dolayı, 

supraklavikular alanın daha yukarısında  pleksus daha mediyalde yer alır. (SKM ye 

daha yakın) 

•  Bu blok periferal sinir bloklarını nadir uygulayan kişiler tarafından 

uygulanmamalıdır. Bu bloğu uygulamak isteyen kişinin  öncellikle plevra kubbesini de 

içeren supraklavikuler alanın anatomisini iyi bilmesi gereklidir. Ultrason kullanmak 

plevranın görüntülenmesini kolaylaştırsa da uygulayıcının bölge anatomisini iyi 

bilmesi şarttır.  

•  Sinir stimülatörü tekniği kullanılırken SKM kasının klavikulaya tutunduğu yer 

açıkça belirlenmeden teknik uygulanmamalıdır. Bu özellikle, bu teknikte tecrübeli 

olmayan biri için şarttır. Zamanla SKM’ nin sınırını bulmak kolaylaşmaktadır.  

---

 

14

•  Nörovasküler kümenin klavikulayı orta noktada çaprazladığını bilmek 

güvenilir bir referans olarak akılda tutulmalıdır.  

•  Eğer kasılma gözlenmezse iğne kesinlikle kaudal yönde 2 cm den fazla 

ilerletilmemelidir. Bu hastanın kilosu ne olursa olsun geçerlidir.  

•  Enjeksiyon her zaman yavaş olmalı ve sık aspirasyonlar yapılmalıdır.

[6]

  

KOMPLİKASYONLAR 

Herhangi bir blok sonrasında karşılaşabilecek ortak komplikasyonların yanısıra 

supraklavikuler teknik sonrasında şu komplikasyonlar görülebilir. 

1. Pnömotoraks: Blokta karşılaşılan en ciddi komplikasyondur ve %0.5-6.1 aralığında 

insidansı vardır. Tecrübeyle, kısa iğne kullanımıyla ve bölge anatomisini iyi bilmekle risk 

azalabilmektedir. Ek olarak aspirasyonla ponksiyon yapılmalıdır. İnce uzun hastalarda özel 

dikkat göstermek gerekir. Eğer hasta göğüs ağrısı, dispne veya öksürük şikayetleri 

bildirirse dikkatli olunmalı ve tanı göğüs grafisi ile desteklenmelidir. Pnömotoraks 

gelişmesi çoğunlukla ilk 24 saatte olur. Küçük, orta şiddette olanlar genellikle semptom 

oluşturmaz. Daha düşük oranla pnömotoraks birkaç saat içinde ortaya çıkar. Bu daha ciddi 

bir durumdur ve semptomlar gözlenebilir.  

Tedavi; Pnömotoraksın büyüklüğü ve semptomlara göre değişmektedir. Erken gelişen 

büyük çaplı pnömotraks da toraks tüpü takılmalıdır. Daha düşük çaplı olanlarda 

semptomlar gözlenirse toraks tüpü takılmalıdır.  

2. Horner Sendromu, ses kısıklığı: Görülme sıklığı interskalen bloğa göre daha azdır. 

3. Frenik Sinir Bloğu : Supraklavikular blokda insidans, interskalen bloğa göre daha azdır 

ve semptomlara yada solunum fonksiyonunda değişime sebep olmaz. İnterskalen blok 

uygulandığında frenik sinir sıklıkla paralize olur. Bu normal bir sonuçtur, bu blok 

sonrasında servikal pleksus kökleri paralize olmaktadır. Bunun yanında supraklavikuler 

blok uygulandığında da genellikle (%36- 67 oranında) frenik sinir paralize olmaktadır. Bu 

beklenen bir sonuç değildir çünkü servikal kökler supraklavikuler blokta genellikle 

tutulmazlar.  İnterskalen blok uygulandığında %100 oranında diyafragmatik hemiparalizi 

ve %25 oranında zorlu vital kapasite (FVC) azalması görülmektedir. Supraklavikuler blok 

kullanıldığında ise diyafragmatik hemiparalizi görülme sıklığı %50 olmakta ve zorlu vital 

kapasite azalması ise görülmemektedir. 

---