Microsoft Word tez-son-07. 07. 09 son doc

 

25

C. M A T E R Y A L   VE   M E T O D 

Bilgilendirilmiş hasta onamı ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji 

Kliniklerinde, acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak ASA I-II-

III grubu, 18-65 yaş arası ve vücut ağırlığı 50-100 kg arası 40 olgu çalışmaya dahil edildi.  

 Çalışmaya alınan olgular rasgele 20 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup L+SF (levobupivakain+ 

serum fizyolojik grubu) 30 ml (% 0,5; 5mg/ml) levobupivakain ve 1 ml SF , Grup L+F 

(levobupivakain+ fentanil grubu) 30 ml (% 0.5;  5mg/ml)  levobupivakain ve 1ml (50 mcg) 

fentanil supraklavikuler blokaj yöntemi kullanılarak uygulandı. 

Olguların çalışma dışı bırakılma kriterleri: 

1- 

Fizik durumu ASA III’ün üstündeki hastalar 

2- 

<18 yaş ve >65 yaş olan hastalar 

3- 

<50 kg ve >100 kg olan hastalar 

4- 

Hipotansif hastalar ( sistolik basıncı 100 mmHg altında olanlar ) 

5- 

Antitrombolitik tedavi alan ve koagülasyon parametreleri bozuk olan 

hastalar 

6- 

Girişim yerinde enfeksiyonu olan, o bölgeden cerrahi girişim uygulanmış 

ve anatomik deformasyonu olan hastalar 

7- 

Nörolojik hastalığı bulunan, kooperasyon kurulamayan ve periferik sinir 

hastalığı olan hastalar 

8- 

Psikiyatrik tedavi gören ve görmekte olan hastalar 

9- 

Alkol ve/veya  madde bağımlısı olduğu bilinen hastalar 

10- 

Lokal anestezik ilaçlara karşı allerjisi bilinen hastalar 

11- 

Girişim yapılması planlanan bölgenin ters tarafında, diafragma paralizisi 

ve/veya pnömotoraksı olan hastalar 

12- 

Nefes darlığı bulunan ve akciğer kapasitesinin solunum fonksiyon testleri 

ile yetersiz olduğu teşhis edilmiş hastalar. 

Tüm hastalara işlem ile ilgili ayrıntılı bilgiler verildi, varsa soruları açıklıkla cevaplandı ve 

yazılı onamları alındı.   Hastalar ameliyathane içerisinde bulunan rejiyonal anestezi uygulama 

bölümüne operasyondan yaklaşık 1-2 saat öncesinde alındı. Hastaların sistolik arter basınçları 

(SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), kalp atım hızları 

---

 

26

(KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO

2

) monitörize edildi. Uygulama öncesi tüm 

değerler ölçülerek kaydedildi.  

Hastalara damar içi kanül (20 G) ile ameliyat olmayacak el sırtından periferik damar yolu 

açılıp kristalloid solüsyonu ( %0.9 izotonik) verildi. Uygulama hızı 1.5 ml/kg/saat olarak 

belirlendi. 

Premedikasyon amacıyla tüm hastalara; standart 0,3 mg/kg intravenöz midazolam 

supraklaviküler bloktan 5 dk önce uygulandı.  

Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı. Blok uygulanacak kol adduksiyonda, 

ön kol 90 derece fleksiyonda ve el avuç içi hastanın göbeğine temas edecek şekilde ya da her 

iki kol yan tarafta olacak şekilde pozisyon verildi. Hastanın başı blok uygulanacak yerin aksi 

yönüne çevrildi.  Boyun kaslarını gergin hale getirmek için baş 30

o 

yukarı kaldırıldı. Periferik 

blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst kısmı,  subklavyen 

arter, eksternal juguler ven ve SKM kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası 

saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet  elektrod yapıştırıldı. 

Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılıp, 1-2  ml %2’lik lidokain 

ile lokal anestezi uygulandı.  

Sinir stimülatörü olarak Stimupleks HNS 12

® 

 ( Pajunk, Germany ) ve iğne olarak pleksus 

anestezisi için yapılmış özel iğne Stimupleks A

®

 ( B. Braun Melsungen AG, Japan ) 22G,     

50 mm kullanıldı . Sinir stimülatörünün katot kutbu iğnenin iletken ucuna, anot kutbu deltoid 

kasa yapıştırılan elektroda bağlandı. Stimülatör başlangıçta 1.0 mA, 2Hz, 0.1 mS 

parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapılmış yerden iğne 

kaudale, hafif mediyale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi.   

Cilt, cilt altı geçilerek brakiyal pleksusu oluşturan sinirlerin (n.mediyanus, n.ulnaris, 

n.radiyalis, n.muskulokutaneus) inerve ettiği kasların seğirme hareketleri arandı. Sinirlerden 

birine ait seğirme cevabı alındı ve akım 0.4 mA’e düşürülerek seğirmenin devam etmesi 

halinde, aspirasyon testinden sonra, her 5ml’ de bir aspirasyonu tekrar ederek lokal anestezik 

verildi. N.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus sinirlerinden en az iki tanesi 

bulunarak, her birine eşit oranda ( 10’ar ml ya da 15’er ml ) lokal anestezik verildi. Sinirlerin 

uyarılmasına bağlı hareketler Şekil 3’te gösterilmiştir. 

 

---

 

27

 

Şekil 5: Supraklaviküler Blok Uygulama Esnasında Sinirlerin Uyarılmasına Bağlı 

Hareketler 

[53]

 

Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra operasyon bölgesi 5 dakikalık aralıklarla “pin-prick” 

testi (toplu iğne başı batırma testi) ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin duyusal blok 

kalitesi “pin-prick” ve dokunma testi ile,  motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile 

değerlendirilerek kaydedildi. (Tablo 4-5) 

[54] 

Tablo 4: Duyusal blok değerlendirme skalası    

Sensoryel Blok Başlama Zamanı ( “Pin-prick” Testi Pozitifleşince ) 

0 Duyu 

kaybı yok 

1 

“Pin-prik” testi kaybı 

2 

Dokunma testi kaybı 

 

 

 

 

 

   

  

 

A: Radiyal 

B: Mediyan 

C: Ulnar 

D: Muskulokütanöz 

A

 

A

 

B

B

C

C

D

D

 

---