S. N. Alimetov, Ş. S.İBrahimova
Yüklə 3,75 Kb. Pdf görüntüsü
|
Oral qeyri-düz antikoaqulyant olan varfarini aspirin v ə ya klopidoqrel il ə əvəz etmək, dəyişmək tövsiyə olunmur, çünki belə olduqda antikoaqulyativ müalic ənin effektivliyi xeyli azalır. Ancaq, antikoaqulyantların tətbiqi zamanı hemorragik fəsadların baş verməsi riskini azaltmaq üçün, ayda bir d əfə qanın beynəlxalq səviyyədə normalaşdırılmış laxtalanma göstəricilərini yoxlamaq lazımdır. Sonuncu indeksin 2- 3 arasında saxlanılması, xronik ürək çatışmazlığı və səyrici aritmiyası olan xəstələrdə isə minumuma endirilməsi lazımdır. Varfarinin günd ə bir həb miqdarında qəbul olunması zamanı, hemorragiyaların başvermə riski aspirin ilə klopidoqrelin birlikdə qəbuluna bərabər və ya azdır. Bir sözlə, varfarin və ya aspirinlə klopidoqrelin, yəni an tiaqreqantların verilməsi, qanın laxtalanmasının beynəlxalq normalaşdırılmış göstəricilərinin 2-3 arasında saxlanılmasında, ciddi hemorragik f əsadlar vermir. Antikoaqulyant və ya antiaqreqantların xronik ür ək çatışmazlığının sinus ritmi ilə müşayiət olunan gedişində t əyin edilməsi haqqında tədqiq olunmuş tövsiyələr yoxdur. Sonuncu t ədbiri müalicə həkimi cari vəziyyəti nəzərə almaqla icra edə bilər. Xronik ür ək çatışmazlığı zamanı əlavə olaraq istifadə olunan vazodilatator, kalsiumun l əng kanalları blokatorları kimi əlavə dərmanlar, onların istifadəsinə ciddi göstərişlər olduqda təyin olunur. Vazodilatatorlar (nitratlar, hidralazin) x əstəliyin proqnozuna, proqressivl əşməsinə və ya hospitalizasiya göstəricisinə təsir göstərmir. Nitratları ÜİX və stenokardiya təsadüflərində venoz vazodilatator kimi t əyin etmək məsləhət görülür. Digər bütün hallarda venoz və ya arteriollyar vazodilatatorların və o cümlədən hidrolazinin verilməsi tövsiy ə olunmur. Kalsiumun ləng kanalları blokatorlarının (veravamil, diltiazem) verilm əsi, xronik ürək çatışmazlığının I və II funksional sinifl əri və ya diastolik ürək çatışmazlığı zamanı C sinif səviyyəsində tövsiy ə olunur. Sonuncular xəstələrə kompleks müalicənin tərkibində t əyin olunur. Bu zaman qısa müddətli təsirə malik dihidropiridinlərin verilm əsi əks göstəriş sayılır; uzun müddətli təsirə malik dihidropiridinl ərdən amlodipin və ya felodipini davamlı stenokardiya, hipertoniya, pulmonal hipertoniya, qapaq m ənşəli requrgitasiya t əsadüflərində 3-7-10 gün ərzində vermək olar. Vazodilatasiyaedici dihidropiridinl əri arterial hipertenziyanın və həm də ürək çatışmazlığının profilaktikasında, onların bədəndə suyun ləngidə bilməsi xüsusiyyətinə gör ə təyin etmirlər. Kalsium antaqonistlərindən xronik ürək çatışmazlığının kompleks müalicəsində, qısa müddət ərzində istifadə olunması məqbul sayılır. Əks halda onlar vazodilatasiya effekti ilə birlikd ə, neyrohormonların hiperaktivasiyası və orqanizmdə suyun l əngiməsi hesabına neqativ hallar törədə bilər. 329 Xronik ür ək çatışmazlığı olan xəstələrin çoxunda həyati təhlükəli m ədəcik aritmiyalarına rast gəlinir; xəstələrin 30-35%-i dekompensasiya v ə ya terminal mərhələdə qəfləti ölümdən tələf olurlar. Ona görə də sözüged ən xəstələrdə ürək aritmiyalarının müalicəsinə böyük ehtiyac vardır. Xronik ürək çatışmazlığı zamanı aşkara çıxarılan həyati təhlükəli v ə xüsusilə mədəcik aritmiyalarının müalicəsi aşağıdakı müddəalara istinad edir: - xronik ür ək çatışmazlığında həyati təhlükəli və mədəcik aritmiyalarını tez və diqqətlə müalicə etmək lazımdır; - xronik ür ək çatışmazlığında I qrup antiaritmik preparatlar olan natrium kanalcıqlarının blokatorları və kalsiumun ləng kanalcıqları blokatorları olan IV qrup antiaritmiklər əks göst ərişdir; - bütün hallarda, y əni mədəcik ritminin pozğunluqları ilə müşayiət olunan ürək çatışmazlığında, müəyyən qədər antiaritmik v ə güclü antifibrillyator fəaliyyətə malik olan və bu yolla q əfləti ölüm riskini azalda bilən betaadrenoblokatorlardan istifad ə olunması tövsiyə olunur; - betaadrenoblokatorlar effektsiz qaldıqda III sinif antiaritmik preparatlar ından (sotalol, amiodaron, dofetilid) istifadə olunması tövsiyə olunur; - xronik ür ək çatışmazlığının I-II funksional sinifli xəstələrdə amiodaron, betaadrenoblokatorlarla daha yaxşı antiaritmik effekt yaradır; onun dozası çox olduqda qalxanvari vəzin funksiyası pozula bilər; amiodaron dekompensasiyalı və m ədəcik aritmiyaları ilə ağırlaşmış pasiyentlərdə qəfləti ölüm riskini azalda bil ər; - xronik ür ək çatışmazlığının III-IV funksional sinifli x əstələrə amiodaronun verilməsi əks göstəriş sayılır, çünki o, bel ə xəstələrdə xəstəliyin gedişini və proqnozunu pisl əşdirir; ona görə də belə xəstələrə amiodaronun əvəzinə, bir q ədər betaadrenoblokator xüsusiyyətlərinə malik olan və ekskardial xoşagəlməyən halları az verən sotololu təyin edirl ər; sotolol dozası artdıqda proaritmik hallar yarada bil ər, ancaq o, özünün betaadrenoblokatorluq xüsusiyyətinə gör ə miokardın funksional vəziyyətini dekompensasiyalı x əstədə yaxşılaşdıra bilər; sotololu kiçik start dozası ilə (20 mq günd ə 2 dəfə) başlayır və hər 2 həftədən bir artırmaqla 2 ay ərzində, 160 mq-dan gündə 2 dəfəyə çatdırırlar; - xronik ür ək çatışmazlığı olan xəstələrdə qəfləti ölümün və h əyati təhlükəli aritmiyaların həqiqi profilaktikası kardioverter- defibrillyatorun implantasiyası hesab olunur; 330 - xronik ür ək çatışmazlığının inkişaf etmiş mərhələlərində, x əstələrin 40%-də səyrici aritmiya və ya onun paroksizmləri qeyd edilir; bu zaman x əstələrə həm də antikoaqulyantlar, qanın laxtalanma prosesini nəzarətə almaqla, antiaritmik preparatlarla birlikd ə təyin olunmalıdır; sinus ritminin bərpa olunması elektrik defibrillyasiya üsulu ilə həyata keçirilir və sonra is ə ritmin yenidən pozulmaması üçün fəal antiaritmik terapiya aparılır; - elektrik defibrillyasiyadan sonra b ərpa olunmuş sinus ritminin yenid ən səyrici aritmiya ilə əvəz olunmaması üçün, x əstədə sol qulaqcıqda trombların mövcudluğunu, ürəyin sol m ədəciyinin atım fraksiyasının 35%-dən aşağı olmasını, ür əyin sol qulaqcığının dilatasiya dərəcəsini, yaşın 65-dən çox olmasını, əvvəllər residivlərin baş verməsini nəzərə alaraq, antiaritmik medikamentoz terapiyanı aparmaq lazımdır; bu məqsədlə son vaxtlar müvafiq xəstələrə enalaprili, irbesartanı amiodoronun kiçik dozaları ilə təyin edilm əsi tövsiyə olunur; - x əstələrdə səyrici aritmiyanın daimi formasında ürək vurğularının tezliyini nizamlamaq və nəzarətə almaq üçün, ür ək qlükozidləri ilə betaadrenoblokatorların kompleksi t ətbiq edilir (diqoksin+sotolol); diqoksin AV keçiriciliyini azaldaraq, ür ək vurğularının tezliyini sakitlik vəziyyətində, sotolol is ə sinus düyününün simpatik stimulyasiyasını endir ərək, ürək vurğularının sayını fiziki yüklənmə zamanı azaldır; başqa sözlə diqoksin və sotolol kombinasiyası kardioversiyadan sonra sinus ritmini saxlamağa və ya daimi s əyrici aritmiya zamanı ürək vurğularının tezliyinə nəzarət etm əyə imkan verir; - ür ək vurğularının tezliyinə nəzarət olunması medikamentoz üsulu il ə qeyri-mümkün olduqda, taxikardiya və aritmiya ür ək çatışmazlığını getdikcə ağırlaşdırdığı və digər üsulların hamısı tam effektsiz qaldığı zaman, son olaraq sinus ritmini, radioablasiya vasit əsilə bərpa etməyə çalışırlar. Qeyd etm ək lazımdır ki, xronik ürək çatışmazlığının kəskinləşməsi v ə ya dekompensasiya zamanı qeyri-qlükozid inotrop preparatların, onların hemodinamikanı və klinik vəziyyətini yaxşılaşdıra bilmək xüsusiyy ətlərinə görə, uzun müddət təyin olunması, xronik ürək çatışmazlığı xəstələrin ölüm riskini artırır. Odur ki, sözügedən d ərmanların dekompensasiyalı xəstələrin müalicəsində uzun müddət t əyin olunması tövsiyə olunmur. Ona görə də bu dərmanların əvəzinə, 331 xronik ür ək çatışmazlığı kəskinləşib kritik dekompensasiya yarandıqda, kalsium sensitizatoru olan levosimendanı işlətmək olar; o, hemodinamika göst əricilərini maksimal dərəcədə yaxşılaşdırır, xəstənin ölüm riskini artırmır; onu əvvəl vena daxilinə 12 mkq/kq dozada bolyusla yeridir və sonra is ə 0,1-0,21 mkq/kq/dəq dozada, vena daxilinə damcılayırlar; yalnız ürək mənşəli hipotoniya zamanı, vital göstərişə əsasən 2,5-10 mkq/kq/d əq sürətlə damcı üsulu ilə, bir dəfə yeritmək mümkündür; onuda qeyd ed ək ki, qeyri-qlükozid inotrop dərmanın, hətta bir dəfə yeridilm əsi də özünün neqativ təsirini bildirir; eynilə də xronik ürək çatışmazlığına düçar olmuş xəstələrə metabolik fəal trimetazidin, taurin, karnitin, koenzim Q-10 imindronat ki mi preparatların, iltihab əleyhinə qeyri-steroid d ərmanların, qlükokortikoidlərin, tirsiklik antidepressantların, I sinif antiaritmiklərin, verapamil, diltiazem, qısa müdd ətli təsirə malik dihidroperidinlər kimi, kalsiumin ləng kanalları blokatorlarının təyin olunması, A sinif səviyyəsində tövsiyə olunmur. Xronik diastolik ür ək çatışmazlığının və ya ürəyin sol mədəciyinin sistolik funksiyasının saxlanılması ilə müşayiət olunan xronik ürək çatışmazlığının müalicəsi aşağıdakı müddəalara əsaslanır: - birinci v ə mütləq olaraq, ürəyin diastolik pozğunluqlarını tör ədən bütün amillərini və xəstəliklərini (arterial hipertenziya, ÜİX, miokardın və ya perikardın konstriktiv z ədələnmələri, şəkərli diabet, piylənmə, sol mədəciyin hipertrofiyası və s) üzə çıxarmaq və korreksiya etmək lazımdır; - x əstələrdə səyrici taxiaritmiya olduğu zaman müasir üsullarla sinus ritmini b ərpa etmək və sinus ritminin davam olunması, yəni səyrici aritmiyanın residiv verməməsi üçün t ədbirləri görmək lazımdır; - qulaqcıqların səyrici aritmiyası daimi şəkildə, yəni stabil olaraq qaldığı təsadüflərdə, ürəyin yığılma tezliyini nəzarətə almaq tövsiy ə olunur; - hazırda xronik diastolik ürək çatışmazlığının müalicəsində AÇF ingibitorları, angiotenzin reseptrolarının blokatorları, betaadrenoergik blokatorlar, aldosteron antaqonistl əri, diuretikl ər, ürək qlükozidləri və bəzi digər dərmanları müasir teoriya v ə təcrübə əsasında təyin edirlər. Başqa sözlə sözüged ən sahədə xüsusi göstəriş və tövsiyələr hələ ki, əldə olunmamışdır. Xronik ür ək çatışmazlığının cərrahi müalicəsi üç əsas üsulla aparılır. Bunlara elektrokardiostimulyatorun qoyulması, ürəyin resinxron terapiyası və kardioverter-defibrillyatorun implantasiyası aiddir. Hazırda 332 bunlardan ən çox yayılmışı, ürəyin resinxron terapiyasını bacaran kardioverter- defibrillyatorun implantasiya olunmasıdır. Onu, xronik ürək çatışmazlığının III-IV funksional sinifli, ürəyin atım fraksiyasının aşağı düşmüş olduğu və mədəciklərin dissinxroniyası təsadüflərində, xəstəliyin gedişini yaxşılaşdırmaq və ölüm faizini azaltmaq məqsədilə implantasiya edirl ər. Onu da qeyd edək ki, elektrofizioloji-cərrahi üsullarla müalicəni maksimal medikamentoz müalic əinin nəticə vermədiyi müvafiq hallarda t ətbiq edirlər. Məsələn, refrakter xronik ürək çatışmazlığı olan, rekompe nsasiyası mümkün olmayan və ya proqnozu yaxşılaşa bilinm əyən xəstələrə kardioverter-defibrillyatorun implantasiyası göstəriş deyildir. Xronik ür ək çatışmazlığında, maksimal medikamentoz müalicə il ə birlikdə, kritik situasiyalarda tətbiq olunan cərrahi üsullardan biri də miokardın revaskulyarizasiyasıdır (aorta-koronar və ya mammar-koronar şuntlama). Hazırda, xronik ürək çatışmazlığının cərrahi müalicəsində kardioplastika, ventrikulotomiya, qapaqların korreksiyası və həm də ür əyin transplantasiyası kimi əməliyyatları, demək olar ki, aparmırlar. Bunlara alternativ olaraq, müasir dövrd ə süni ürək mədəciklərinin yerl əşdirilməsi təcrübədən keçirilir. Ürəyin süni mexaniki mədəcikləri texniki c əhətdən həm minyatür və həm də çox etibarlıdır; onları içəridə, energiya m ənbəyini isə xaricdə qayışın üstündə yerləşdirirlər; bundan başqa ürəyin sol mədəciyinə bud arteriyasından kateterin başında olmaqla, mikroelektromotor yeridilir v ə bu sonuncu ona qanı aortaya qovulmasında, dəqiqədə 6 litr həcmində kömək edir. Ürəyə süni texniki sol m ədəciyin qoyulması, xronik ürək çatışmazlıqlı xəstəni kritik v əziyyətdən çıxardır və yaşamağa imkan verir. Ümidvar olmaq mümkündür ki, g ələcəkdə sözügedən problemin hüceyrə terapiyası tapılacaqdır. 333 ƏLAVƏ (şəkillər) 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 Münd əricat I Anamnez II Ür ək xəstəliklərinin ümumi müayinə zamanı aşkara çıxarılan əlamətləri III Arterial n əbz və arterial qan təzyiqi IV Venoz qan t əzyiqi və vidaci vena nəbzi V Döş qəfəsinin klinik müayinəsi VI Ür ək tonları VII Ür ək-qan damar küyləri VIII T ədqiqat üsulları IX Ür əyin işemik xəstəliyi. Stenokardiya. Miokard infarktı X Revmatizm. Revmatik qızdırma. İnfeksiya mənşəli və septik (bakterial) endokardit. Endomiokardial x əstəliklər. Ürək və magistral damarların anadag əlmə qüsurları. Ür əyin qazanılma qüsurları XI Miokarditl ər XII Perikard x əstəlikləri XIII Arterial hipertenziyalar XIV Arterial hipotenziyalar XV Ağciyər ürəyi (pulmonal hipertenziya) XVI Kardiomiopatiyalar 350 XVII Ür əyin ritm və keçiricilik pozulmaları XVIII Ateroskleroz XIX Metabolik sindrom XX Ür ək şişləri XXI Dig ər xəstəliklər və patoloji hallar zamanı ürəyin z ədələnmələri XXII Aorta, periferik arteriya, vena v ə limfatik damarların xəstəli- kl əri XXIII Sinkopal hallar XXIV Q əfləti kardial ölüm və onun profilaktikası XXV Ür ək çatışmazlığı MÜƏLLİFLƏR 351 Sergey N əriman oğlu ALİMETOV Tibb üzr ə elmlər doktoru, İBN-SİNA Beynəlxalq mükafatı laureatı, Az ərbaycan Respublikasının əməkdar müəllimi. Şəfəq Sabir qızı İBRAHİMOVA Tibb üzr ə fəlsəfə doktoru, Dosent 352 Yüklə 3,75 Kb. Dostları ilə paylaş:
|