Sezaryen ameliyatlarinda

 

9 

 

 

Ponksiyon Seviyesinin Belirlenmesi 

Çoğu yetişkin hastada spinal kord L

1

 vertebranın alt hizasında sonlanır. Ancak konus 

medullarisin  yerleşimi  T

12

-L

3

  arasında  dağılım  gösterebilmektedir  (20).  Güvenli  spinal 

anestezi için ponksiyonun L

3-4

, L

4-5

 veya L

5

-S

1

 intervertebral aralığından yapılması gereklidir. 

Klasik  olarak  ponksiyon  seviyesinin  belirlenmesi  için  kullanılan  iliyak  kanatları  birleştiren 

çizgi  (Tuffier  hattı)  L

4-5 

aralığı  veya  L

4

  vertebra  korpusu  hizasında  bulunur.  Ancak  palpe 

edilen yer ile Tuffier hattı olarak tanımlanan çizgi her zaman örtüşmemektedir (21).  

 

 

Ponksiyon Yaklaşımının Belirlenmesi 

 

Gebede  ultrason  ile  görüntüleme,  ponksiyon  yerinin  belirlenmesi  açısından  avantaj 

sağlayabilir.  Orta  hattın  belirlenmesi,  optimal  derinlik  ve  giriş  açısının  saptanması  için 

kullanılması önerilen ultrasonun, gebede ilk ponksiyonda başarıyı arttırdığı ve denenen aralık 

sayısını azalttığı bildirilmiştir (22,23). 

 

1.

 

Orta  Hattan  Yaklaşım:  Orta  hattın  damardan  fakir  olması  nedeniyle  iğne  veya 

kateterle  damar  ponksiyonu  olasılığı  düşüktür.  Ligamentum  flavumun  geçilmesi 

sırasında direnç artışı belirgindir; epidural  alana ulaşıldığı anda direnç kaybolur. Cilt 

ile  epidural  ve  subaraknoid  alan  arası  mesafe  paramedyan  yaklaşımdakine  oranla 

kısadır.  

2.

 

Paramedyan  Yaklaşım:  Özellikle  medyan  yaklaşımda  zorlanılan  ve  kolay  pozisyon 

verilemeyen  obstetrik  hastalarda  paramedyan  yaklaşım  tercih  edilir.  Ligamentum 

flavumun  hissedilmesi  ve  direnç  kaybı  ile  epidural  aralığa  girilmesi,  orta  hattan 

yaklaşımdan daha az belirgindir. 

3.

 

Taylor Yaklaşımı: Lumbosakral yaklaşım da denilen bu yaklaşım en geniş aralık olan 

L

5

 düzeyinde spinal anestezi için geliştirilmiş bir yöntemdir. Diğer yöntemlerle spinal 

ponksiyonun gerçekleştirilemediği durumlarda avantaj sağlar. 

SPĠNAL ANESTEZĠ 

Ġğneler 

 

İğne  ucunun  dizaynı  ve  boyutu  postspinal  baş  ağrısı  insidansını  ve  şiddetini 

etkilemektedir.    İnce  iğnelerin  (25-29  G)  daha  kalınlara  oranla,  atravmatik  kalem  uçlu 

iğnelerin keskin uçlu iğnelere kıyasla postspinal baş ağrısı insidansını azalttığı bilinmektedir 

(10,24).  25G  ve  daha  ince  iğneler  kullanıldığında,  kılavuz  iğne  kullanılması  hem  spinal 

iğnenin yönlendirilmesini hem de cilt ponksiyonunu kolaylaştırması açısından önerilmektedir 

(25). 

---

 

10 

 

Ġntratekal Lokal Anestezik ve Opioidler 

Spinal  anestezi  için  lokal  anestezik  (LA)  ajan  ve  adjuvan  seçimini  cerrahi  süre, 

postoperatif  analjezi  planı  ve  uygulayıcının  tercihi  belirlemektedir.  Spinal  anestezide  etki 

başlama  süresini  kısaltmaları,  lokal  anestezik  dozunu  düşürmeleri,  anestezi  kalitesi  ve 

analjezik  etki  süresini  arttırmaları  nedeniyle  sentetik  lipofilik  opioidler  (sufentanil  veya 

fentanil)  lokal  anesteziklere  ek  olarak  kullanılabilirler.  İntratekal  olarak  hiperbarik  lokal 

anestezik kullanımı, izobarik ilaca kıyasla daha hızlı blok başlangıcı, tahmin edilebilir duyusal 

seviye  ve  daha  kısa  blok  süresi  sağlamaktadır  (26).  İntratekal  bupivakaini  araştıran  lojistik 

regresyon  çalışmaları  hiperbarik  ve  izobarik  bupivakainin  sırasıyla  11,2  ve  13,0  mg’lık 

dozlarının  fentanil  (10  µg)  ve  morfin  (0,2  mg)  ile  kombine  edildiğinde  %95  oranında  etkili 

anestezi (ED

95

) sağladığını ortaya koymuştur (27,28).  

Tablo  4’te  bupivakain,  levobupivakain  ve  ropivakainin  klinik  çalışmalarda  saptanmış 

ED

50

 ve ED

95

 değerleri verilmiştir.  

 

Tablo 4. Sık kullanılan intratekal lokal anesteziklerin ED

50

 ve ED

95

değerleri 

 

 

ED

50

 

ED

95

 

Bupivakain  

(Fentanil 10μg + Morfin 0.2 mg) 

Hiperbarik_(27)'>Hiperbarik (27) 

7,6 mg 

11,2 mg 

“Plain” (28) 

7,25 mg 

13 mg 

Levobupivakain  

Hiperbarik(29) 

9,3 mg 

 

“Plain” (30) 

11,1 mg 

 

Ropivakain* 

Hiperbarik(31) 

10,37 mg 

15,39 mg 

“Plain” (32) 

16,7 mg 

26, 8 mg 

*  ABD’de  ropivakainin  intratekal  kullanımı  FDA  (Food  and  Drug  Administration )  onaylı 

değildir.  Kullanımı  tercih  edilen  ülkelerde  de  hiperbarik  ticari  formu  olmadığı  için 

hazırlanması gerekir (0.5 mL %30 dekstroz verilecek ropivakain dozuna eklenir) 

---

 

11 

 

 

Tablo 5’te hidrofilik ve lipofilik opioidlerin intratekal dozları, etki süreleri, avantaj ve 

dezavantajları sunulmuştur. 

Tablo 5. Sık kullanılan intratekal opioidler  

Opioid  

Doz 

Etki süresi 

(saat) 

Etki başlangıcı/ 

Pik etki 

Avantaj/ 

Dezavantaj 

Morfin  

75-200 



g 

12-28 

30-60 dk/  

60-90 dk 

Uzun etki süreli/ 

Yan etki profili, gecikmiş 

solunum depresyonu 

Meperidin  

10 mg 

4-5 

10-15 dk/  

15-20 dk 

Hızlı etki başlangıcı/ 

Minimal postoperatif 

analjezi, bulantı, kusma 

Sufentanil  

2,5-5 



g 

2-4 

5 dk/ 

10 dk 

Hızlı etki başlangıcı / 

Minimal postoperatif 

analjezi, kısa etki süresi, 

kaşıntı  

Fentanil  

10-25 



g 

2-3 

5 dk/ 

10 dk 

Hızlı etki başlangıcı / 

Minimal postoperatif 

analjezi, kısa etki süresi, 

kaşıntı  

 

Diğer Adjuvanlar 

İntratekal klonidin (30–60 μg), postoperatif analjeziye katkıda bulunmaktadır.  Ancak 

hipotansiyon ve sedasyon gibi yan etkileri dikkate alınmalıdır (33). İntratekal neostigmin (100 

μg) dozda analjezik etkisi nedeniyle adjuvan olarak kullanılmakla beraber bulantı ve kusmaya 

yol açmaktadır (33). 

Spinal Anesteziye Bağlı Ġstenmeyen Olay ve Komplikasyonlar 

1.

 

Hipotansiyon 

Spinal  anestezinin  en  yaygın  görülen  komplikasyonudur.  Hiçbir  önlem  alınmazsa 

%80-90 oranında rastlanır. Şiddetli ve kalıcı olduğunda maternal bulantı-kusma, bilinç kaybı, 

kardiyak arrest ve kollapsın yanında, uteroplasental perfüzyon bozukluğu, fetal hipoksi-asidoz 

ve neonatal nörolojik hasara yol açabilir (1). 

Hipotansiyon;  sistolik  kan  basıncında  bazal  ölçümün  %20-30’undan  fazla  azalma  veya 

Sistolik 

kan basıncının < 100 mmHg olması olarak tanımlanabilir. 

---