1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Nádory bránice
- Stenóza mitrální chlopně
Relaxace a nádory- relaxace - oslabení a vysoký stav bránice na rtg - buď dáno vrozeně atrofií bránice nebo poruchou inervace n. phrenicus - příznaky jsou podobné ruptuře (z dislokace břišních orgánů) a odlišit to je někdy těžké - operujeme až při obtížích - provede se zřasení bránice - ke zpevnění - plastika pomocí lattisimus dorzi nebo zesílení aloplastickým materiálem - recidivy jsou časté Nádory bránice- vzácné - primární - lipom, fibrom, maligní sarkom - častější jsou sekundární - metastázy
- poranit se může přímým i nepřímým mechanismem - výrazně častější jsou poranění zavřená - nejčastější mechanismus – dopravní úrazy - náchylnější je slezina změněná patologickým procesem - forma poranění – poranění pouzdra, parenchymu (až do lacerace slezinné tkáně) nebo odtržení od cévní stopky - u tupých poranění bývají zlomeniny tzv. slezinných žeber (8.a 9. žebro) - klinický obraz – mnohotvárný – od minimálního nálezu s tachykardií až po pokročilý hypovolemický šok - pouhé podezření je indikací k intenzivnímu sledování nemocného - klasický je tzv. Kehrův příznak (frenikové příznaky)– bolest pod levým obloukem žeberním vyzařující do levého ramene - bolestivost v místě sleziny - známky peritoneálního dráždění (častěji jsou dány poraněním stěny), jako příznak hemoperitonea nastupují s latencí - důležitá je opakovaná USG a CT kontrola - statiky uvádí, že 75% poraněných slezin je indikováno k operaci, ale zvláště u dětí je možno řadu poranění léčit konzervativně - v akutní fázi nejsou změny v KO (kromě leukocytózy), postupně dochází k poklesu Htk a Hb a k posunu doleva - přibývající krev v peritoneu dráží k tenesmům či průjmům nebo může vést ke střevní paréze - cenné informace přináší mšření obvodu břicha v pravidelných intervalech - tzv. dvojdobá ruptura sleziny - nakupení krve pod pouzdrem a pak po hodinách, dnech i týdnech to pukne a vznikne prudké krvácení - terapie – konzervativní léčba – monitoring oběhových parametrů, opakované USG sleziny, okolí a malé pánve - u 75% provádíme revizi dutiny břišní – pokus o zástavu krvácení záchovným výkonem nebo splenektomií - rizika po splenektomii – pneumokokové sepse, e.coli, meningokok - největší riziko je u dětí do 6 let v prvních třech letech po splenektomii - záchovné výkony – - lepení pouzdra fibrinem a tkáňovými lepidly - steh pouzdra s podložením cípu omenta - koagulace povrchu sleziny eletrokoagulací, laserem - ligatura segmentální arterie, ošetření segmentu - segmentální resekce, nejlépe laserem - komprese sleziny vicrylovou síťkou - splenektomie – když je poraněná moc, když stav pacienta nesnese časové prodlení, další sdružená poranění...
- zvláštní skupinu tvoří decelerační poranění – autohavárie - tupá poranění jsou obvykle spojena s kompresí dolní hrudí apertury, často spojena se zlomeninami žeber - poškození jater může vzniknout i tlakovou vlnou - perforující poranění – střelný či bodný mechanismus - také iatrogenní poškození při punkci jater a žlučových cest - u střelných poranění se uvádí, že 1/3 nepřežije převoz k ošetření (poranění velkých cév) - diagnóza – až ve 40-50% je provázeno rozvojem šoku v důsledku poranění jater samotných - ihned musíme přistoupit k nutným opatřením - intubace, tlumení bolesti - vyloučení nitrohrudních poranění (hemo nebo pneumothorax) - zajištění krevního převodu - USG břicha a hrudníku - velká krvácení indikovat k operační revizi ihned - u oběhově stabilizovaných → CT, opakovaná USG, další vyšetření - terapie – konzervativní – kritéria ke konzervativní terapii – hemodynamicky stabilní poraněný, na USG není subkapsulární hematom větší než 10cm, krevní ztráta intraperitoneálně není víc než 250ml, nejsou další nitrobřišní poranění - stálý intenzivní dohled (nebezpečí sekundární ruptury subkapsulárního hematomu) - USG a CT á 3 hodiny - operační terapie – tamponády omentem, mulem nebo se dělají resekce parenchymu - velká dilacerace – naložení síťky ze vstřebatelného materiálu - nebo vložení jater do etylenového sáčku se zevní drenáží - tkáňová lepidla - cílem je prostě zástava krvácení
- šlašinky se zkracují - později dochází ke kalcifikaci – nejprve v komisurách, později na cípech a na anulu - konečný vzhled – zející oválné nebo štěrbinovité ústí → způsobuje těžkou stenózu i mírnou insuficienci - patogeneze – vede se snížení minutového objemu a k tlakovému přetížení LS a plicního řečiště - normální plocha ústí → 4-6cm2, při zúžení na 1,5-2,5cm2 – nemocný pociťuje dušnost - při dalším zužování → klidová dušnost (NYHA IV) - městnání krve v LS → rozšíření → fibrilace - vznikají tromby v levém oušku, později i v LS → embolizace - městnání v plicním řečišti → plicní edém, později plicní hypertenze → přetížení PK → dilatace → insuf. tricuspidální chlopně → městnání v systémovém oběhu - klinický obraz – dlouho bez příznaků, první příznak je obvykle námahová dušnost a poruchy srdečního rytmu(fibrilace síní) - známky pravostranného selhávání jsou již známky pokročilého poškození - fyzikálně - zesílená I. ozva, diastolický šelest s maximem na hrotu, opening snap (slyšitelné otevření chlopní v diastole) - diagnóza – echo, poslechový nález, rtg – mitrální srdce - operační indikace – NYHA II a III, fibrilace síní, zvýšení systoly nad plicnicí nad 50 torr, snížení saturace žilní krve pod 70% v klidu - operace – dříve – zavřená komisurotomie – při činnosti srdce se komisury protnuly prstencovým nožíkem na prstu zavedeným do mitrálky přes ouško LS - dnes – otevřená komisurotomie – v ECC při srdeční zástavě pod kontrolou zraku - po 12-15 letech dochází k restenóze, kterou je třeba řešit chlopenní náhradou (nejčastěji umělou) - snažíme se zachovat zadní cíp i se závěsným aparátem - perkutánní transluminální mitrální valvuloplastika - dilatace balonkovým katetrem zavedeným z v. femoralis transseptálně, možnou komplikací je vznik akutní mitrální insuficience Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
