1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Nekrotizující fasciitida

Nekrotizující fasciitida je závažné bakteriální infekční onemocnění, které postihuje fascii a dermis. Je poměrně vzácné, ale na druhou stranu se jedná o život ohrožující onemocnění s velmi vážnou prognózou.

Patogeneze

Původcem je Streptococcus pyogenes skupiny A. Jedná se o bakterie běžné flóry kůže, rekta, nebo uretry, které do podkoží pronikají nejčastěji drobnou kožní lézí nebo chirurgickou ránou. Následně dochází k rozsáhlé nekróze podkoží a povrchové kůže. Nekróza podkoží je hluboká a prostupuje až k fascii, kterou může rovněž zasáhnout. Dochází také k nekróze cév a nervů. Svaly však postiženy nejsou. Mortalita je cca 50 %, až u poloviny pacientů musí být končetina amputována. 

Rizikovými skupinami jsou:

• 
  diabetici,
  
• 
  imunokomprimovaní a geriatričtí pacienti,
  
• 
  pacienti s abusem alkoholu a drog,
  
• 
  pacienti s kortikoterapií.
  

Uvádí se, že nekrotizující fasciitida může vzniknout jako komplikace celulitidy.

Klinické příznaky

Náhle vzniklá bolest v postiženém místě. V okolí rány je zarudnutí, otok a bolestivost, rychle se rozvíjí purpurové až modrošedé skvrny. Vytvoří se i bula s hustým červeným obsahem. Rána se postupně může stát necitlivou. Celkové příznaky pak ukazují na sepsi, někdy se navíc přidá i streptokokový syndrom toxického šoku.

Fyzikální nález

• 
  Teplota
  
• 
  Bolest rány a její zarudnutí
  
• 
  Otok kůže
  
• 
  Krepitus
  
• 
  Později nekróza kůže imitující popáleniny III. stupně.
  

Diagnóza

Diagnózu stanovujeme na základě klinického obrazu, laboratorního nálezu (vysoké zánětlivé ukazatele a vysoká aktivita kreatinfosfokinázy), mikroskopického a kultivačního nálezu z exsudátu, hemokultura může být pozitivní. Ze zobrazovacích metod má své nezastupitelné uplatnění CT vyšetření.

Terapie

Časné a dostatečně radikální chirurgické ošetření spočívající v odstranění nekrotické tkáně – včasný débridement či amputace. Teoreticky by stačilo pacienta zaléčit krystalickým penicilinem IV, ale na tomto onemocnění se mohou podílet i další bakterie (stafylokoky a anaeroby). Proto volíme spíše betalaktamová antibiotika (co-piperacilin, co-tikarcilin, imipenem, meropenem) s klindamycinem.

Klostridiová myonekróza

- inkubační doba – hodiny až dny….. často vzniká při traumateh zavlečením anaerobních bakteri

- první příznak – bolest v ráně, horečka, pak nastupuje sekrece z rány, která zapáchá jak pitevna, výskyt plynu v okolí rány

- klostridium tvoří řadu enzymů a toxinů, které se dostávají i do oběhu – celkové příznaky – hemolýza, ikterus, šok...

- lokální nález se zhoršuje – krepitace, šíření do okolí, barevné změny až k černé nekróze, děsně to smrdí

- pokud bychom dělali rtg (což je zbytečné) – bublinky

- infekci ale musíme upřesnit mikroskopicky – v dif.dg. přichází v úvahu ještě anaerobní streptokoky

- pokud prokážeme klostridia (G+ tyčky) – je léčba hyperbaroxií vysoce účinná, u streptokoků je indikována jen relativně

Léčebné principy

- při podezření na klostridia ihned zahájíme protišokovou léčbu, podat ATB, odběr materiálu a odběr krve pro pozdější autotranfúzi

- krystalický PNC v megadávkách, příp. kombinace s aminoglykosidy (často se připojují G- tyčky)

- při alergii – klindamycin

- chirurgie – co nejdříve – široké otevření rány a všech jejích chobotů

- radikální nekretomie a odstranění cizích těles, hojná drenáž

- u nejtěžších infekcí ihned amputujeme

- při lokalizace v břiše – laparostomie nebo retroperitoneustomie, ránu vyplachujeme peroxidem, vhodná je kontinuální laváž, hyperbarická komora

- antigangrenózní sérum se považuje již delší dobu za neúčinné, má navíc rizika
d. Principy neoperačního léčení zlomenin
konservativní léčba zlomenin spočívá v zavřené reposici (tahem a protitahem v lokální nebo celkové anestesii), a imobilisaci fixačním obvazem (sádrový obvaz, ortesy) nebo skeletální trakcí (Kirschnerova extense, náplasťová extense, Crutschfieldova svorka)
1.) nedislokované zlomeniny

• 
  znehybnění sádrovým obvazem – viz. otázka zásady sádrování
  

2.) dislokované zlomeniny

• 
  zavřená reposice a znehybnění sádrovým obvazem, tahem (extensí – pohyblivá, výjimečně pevná trakce) nebo transfixací Kirschnerovými dráty
  

pohyblivá trakce – Kirschnerova extense, náplasťová extense, Crutchfielova svorka, visací sádra

pevná trakce – Thomasova, Dieterichova dlaha

• 
  skeletální trakce je indikována u zlomenin s tendencí ke kontrakci úlomků, jde vlastně o kontinuální reposici (ne imobilisaci), hrozí kanálkový infekt až osteomyelitida, nemá trvat déle než 3 týdny, tuto metodu je lépe nahradit zevní fixací
  

• 
  nevýhodou je dlouhodobá imobilisace se vznikem tzv. zlomeninové nemoci (osteoporosa, svalové atrofie a kontraktury, poúrazová arthrosa, otoky, Sudeckova dystrofie)
  

e. Vrozené vady plicnice (izolované + sdružené)
- stenóza plicnice

- může být valvulární, subvalvulární a supravalvulární

- může být izolovaná (asi v 8%) nebo v kombinaci s jinými VSV