1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Nádory slinných žlaz
Nádory orofaryngu- převážnou většinu tvoří různě diferencované dlaždicobuněčné karcinomy - vzácněji adenokarcinom - z mezenchymových – lymfomy (Waldeyerův okruh...), vzácněji maligní melanom, sarkom - benigní nádory jsou vzácné (u dětí – hemangiom, lymfangiom - mohou svým objemem zužovat dýchací cesty, hemangiom může krvácet) - také se sem mohou propagovat nádory z okolí (hlavně z parotis) - příznaky – v počátcích nemají specifickou symptomatologii - první příznak – obvykle známky zánětu dané oblasti (na rozdíl od zánětů jsou obtíže často jednostranné) - škrábání v krku, bolest, pocit cizího tělesa, dysfagie, krev ve slinách, rinolalie - první příznaky jsou často přehlíženy (vzhledem k nejčastěji postižené soc. skupině) - pak se to zvýrazňuje a stupňuje, bolest může vystřelovat do ucha - exulcarace → foetor ex ore - někdy mohou být prvním příznakem až regionální metastázy - diagnostika – velký význam má palpační vyšetření - odebíráme biopsii, indikována panendoskopie k ověření rozsahu procesu - klinický obraz – může vypadat jen jako zhrubění sliznice - nebo jako exofyt různého tvaru - nebo má formu vředu – může přerůstat na tonsily, kořen jazyka, patrový oblouk - nemocní přicházejí obvykle v pozdním stádiu – nádor přesáhl 4cm - ve 40% mají již metastázy v trigonum caroticum - nejčastěji postihuje mandli, oblouky patrové a měkké patro - nejčastější forma přechází z mandle na kořen jazyka, na trigonum retromolare - druhá nejčastější forma vychází z kořene jazyka a šíří se po hraně jazyka vpřed - šíření dolů je vzácné - kryptogenní tumor – malý nádor tonzily či kořene jazyka, který není zjistitelný vyšetřovacími metodami Chirurgická terapie: Perorální přístup – u malých, povrchových, exofyticky rostoucích tumorů - např. jazyka, spodiny úst, patra, uvuly nebo tonzily - nádor musí být z úst dosažitelný, nesmí se šířit do spodiny - často se užívá CO2 laser Zevní přístup - zpravidla navazuje na blokovou disekci krčních uzlin - máme dva typy – bez resekce mandibuly a s resekcí mandibuly - postupy neprotínající mandibulu – pull through – kombinovaná resekce z přístupu krčního a perorálního - u nádorů spodiny ústní a kořene jazyka - je-li postižen alveolární výběžek – dělá se ještě parciální mandibulektomie - je vyňat segment výběžku, aniž by bylo porušeno rameno mandibuly - resekát je protažen do krční operační rány a vyjmut - laterální faryngotomie – tumory kořene jazyka a tonzilární fossy - do faryngu pronikáme za velkým rohem jazylky - druhý tradiční postup – mediální faryngotomie (suprahyoidní) - pronikáme těsně nad jazylkou v oblasti glosoepiglotických valekul - nejčastěji na malé mediálně uložené tumory kořene jazyka - postupy porušující kontinuitu mandibuly – všechny rozsáhlejší operace - buď jde o dočasné přetětí s následnou osteosyntézou - nebo se segmentálně resekuje - dočasná mandibulotomie (mandibular split) - největší výhodou je přehlednost operačního pole - může být mediální nebo paramediální (přes foramen mentale) nebo laterální - dobrý estetický výsledek, ale špatně se hojí mandibula při současné radioter. - nejradikálnější přístup – resekce laterálního segmentu mandibuly, která je v kontaktu s nádorem - v jednom bloku spolu s měkkými tkáněmi se odstraní - čelist se sune na operovanou stranu – okluze je nedokonalá, špatné žvýkání - kostní rekonstrukce mandibuly se obvykle neprovádí, fčně to nepomůže - resekce mediálního segmentu – u rozsáhlých tumorů spodiny - katastrofální estetické a funkční výsledky → dělá se kostní rekonstrukce - obvykle z fibuly Terapie uzlinových metastáz: - součástí léčby každého nádoru orofaryngu - chirurgicky jde vždy o blokovou disekci - u N0 obvykle supraomohyoidní (oblast I až III) - odebereme ji a při pozitivním nálezu doplníme kompletní blokovou disekci
- v 80% postihují parotis, v 80% jsou benigní - v 10% submandibulární žlázu - o něco častěji jsou postiženy ženy (55:45) - jsou v každém věku, benigní hlavně ve 4. a 5. deceniu, maligní v 5. až 7. - histologie – v parotis je 80% benigních nádorů - v gl. submandibularis je to 1:1
(5%) - příznaky – jsou velmi chudé, obvykle si pacient náhodně vyhmatá rezistenci - benigní – dlouhá anamnéza, pomalý růst, nádor je elastický, pohyblivý, nebolestivý, nedělá parézu n.VII, neinfiltruje kůži - maligní – rychlý růst, bolest, tuhá rezistence, fixovaná, ulcerace kůže, může být paréza facialisu - vyšetření – palpace, sono, biopsie se dělá jen punkční, ne otevřená - FNAB
- terapie – jsou primárně většinou radio a chemorezistentní - proto je důležitý radikální první chirurgický zákrok - v parotis jde u malých benigních tumorů udělat jen extripaci - častěji se ale provádí superficiální parotidektomie – při foramen stylomastoideum vyhledáme facialis a postupujeme podél něj, preparujeme jeho větve a odstraňujeme povrchovou část parotis - totální parotiektomie – když je zasažena i hluboká vrstva, facialis zachováváme, pokud není sám poškozen - submandibulární žlázu extirpujeme celou - Freyové syndrom – komplikace po operaci, parasympatikus, který šel do žlázy se dostane do kůže → zarudnutí kůže kolem parotis při jídle - prognóza – výskyt recidiv po superficiální parotidektomii klesl pod 2% - pětileté přežití závisí na typu nádoru (od 40 do 85%)
1.) podle funkce a.) krycí b.) imobilisační c.) podpůrný d.) extenční e.) korekční f.) fixační 2.) podle použitého materiálu
b.) obinadlový c.) z hadicových obinadel (Pruban) d.) z tuhnoucích hmot – sádrové, tuhnoucí plasty d.) ostatní (taping, exense, dlahy a dlahové obvazy, ortesy)
- obinadlo tvoří hlava (caput) a volný konec (cauda), které spolu svírají úhel, dělí se na: 1.) obvazy s kruhovou nebo spirální obtáčkou: a.) obvaz kruhový (fascia circularis) b.) obvaz hoblinový (dolabra currens) c.) obvaz hadový (dolabra serpens)
b.) obvaz želvový (testudo) – inversa, eversa 3.) obvazy s kombinovanými otáčkami: a.) obvaz hvězdový (stella dorsi) b.) Desaultův obvaz c.) Desaultův obvaz v Zahradníčkově modifikaci
- obchodně Pruban nebo Tubegauz, jde o hadicová obinadla různé šíře se sadou aplikátorů dlahy a dlahové obvazy dlaha – tuhé těleso, které premosťuje jeden nebo více kloubů a tím je omezuje v hybnosti 1.) jednoduché imobilisační dlahy – kovové (vč. Cramerovy dlahy – žebříček), dřevěné, kartonové, nafukovací nebo vakuové, pro DK Dietrichova nebo Thomasova dlaha 2.) extenční dlahy (aparáty)
taping - zpevňování kloubů pomocí zvláštních lepicích pásků, určeno k: 1.) prevence vzniku poranění u kloubů zdravých 2.) stabilisaci kloubů s poškozeným vazivovým aparátem (opakované distorse) extense - k odstranění nevhodných svalových tahů, udržujících dislokaci úlomků
1.) vlastní hmotností – zavěšení a tah v nakloněné rovině (např. Glissonova klička na oblast krční páteře) 2.) tahem závaží
Bohlerovy návlekové extensory (Collesova zlomenina) b.) krvavé metody – Crutschfieldova svorka (krční páteř), Kirschnerova extense na Braunově dlaze 3.) pomocí elastického materiálu ortesy
Zásady přikládání sádrových obvazů, jejich druhy vynálezce sádrových obvazů – Mathijsen (1852) rozdělení: 1.) sádrová dlaha + cirkulární sádra 2.) podložený + nepodložený sádrový obvaz
1.) imobilisace zlomenin 2.) imobilisace pathologicky změněných kostí a kloubů (záněty, nádory) 3.) imobilisace při úrazech měkkých tkání 4.) pooperační imobilisace 5.) korekce deformit (pes eqinovarus) 6.) zhotovování odlitků nutných pro stavbu speciálních korsetů a protes 7.) neodkladné sádrování – jako dočasná imobilisace redukující pohyby v postižené oblasti zásady: 1.) obvaz musí těsně přiléhat, ale nesmí působit útlak cév a nervů 2.) nutno podložit místa otlaků (kostní prominence) a místa s povrchovým průběhem nervů (ulnaris, peroneus) 3.) znehybnění dvou sousedních kloubů, výjimky: zlomeniny hlezna a distálního předloktí zlomeniny čéšky a hlavice tibie technika dle Sarmienta 4.) klouby fixujeme ve středním postavení (není-li doporučeno jinak s ohledem na zlomeninu) 5.) nutno ponechat volné konce prstů – kontrola barvy, prokrvení, periferní inervace 6.) přikládání obvazu má trvat do 5 min, za stejnou dobu začíná obvaz tuhnout (úplně suchý je ale až za 36 – 72 hodin), o suchosti je přesvědčíme poklepem – suchý obvaz vydává jasný zvuk
- vysoké nároky na dokonalou retenci a současně nepředpokládáme vznik otoků
2.) podložený - používá se nejčastěji, stabilisační schopnost je jen o málo menší než u nepodloženého
3.) sádrová dlaha (nebo snímatelný sádrový obvaz) - používá se obvykle ke krátkodobé provisorní fixaci, tam kde očekáváme nebo je již přítomný otok, pro pooperační imobilisaci kde předpokládáme častější převazy a jako antalgická nebo korekční pomůcka
4.) cirkulární sádrový obvaz
5.) specifické typy sádrových obvazů a.) závěsný obvaz - svojí vahou působí jako extense u zlomenin pažní kosti b.) technika dle Sarmienta - obvaz ponechává částečně zachovalý pohyb v sousedních kloubech – hlavním principem není znehybnění, ale mechanická stimulace tvorby svalku (sádra přesně přiléhá a svaly při změně tonu tlačí na místo zlomeni-ny a stimuluje tak tvorbu periostálního svalku) komplikace: 1.) časné a.) poruchy prokrvení – žilní (otok, zmodrání), arterielní (bolest, bledost, porucha hybnosti a citlivosti) b.) paresa – poškození periferních nervů z komprese c.) redislokace – při uvolnění sádrového obvazu po opadnutí otoku d.) dekubity e.) zlomená sádra 2.) pozdní a.) zlomeninová nemoc – způsobená imobilisací (kontraktury, arthrosa, svalové atrofiem, dekalcifikace) b.) flebothrombosa – způsobená inaktivitou, ne imobilisací c.) dermatitida d.) Sudeckův syndrom e. Disekce hrudní aorty Disekující aneurysma - náhlá cévní příhoda s dramatickým průběhem, bezprostředně ohrožuje život - patogeneze – rozštěpeníaortální stěny vzniklé proniknutím krve trhlinou v intemně a medii - trhlinka – nejčastěji nad odstupem koronárek nebo v oblasti aortálního istmu - z místa trhliny se disekce může šířít periferně i centrálně - může postihnout celý obvod nebo jen část - kanál se může šířit i na karotidy nebo na viscerální větve - na konci aneurysmatu může dojít k další trhlince a vytvoří se komunikující kanál, vlastně další lumen... - důsledky – kanál utlačuje pravé lumen aorty i s odstupy - disekce vzniklá nad koronárkami se často šíří i centrálně a odtrhne komisury aortální chlopně se vznikem výrazné insuficience - příčiny – degenerativní změny medie (cystická medionekróza) v kombinaci s hypertenzí, méně často AT - často se s ní setkáme u Marfanova sy (mladí nemocní) - klasifikace dle DeBakeyho - typ I – začíná v ascendentní aortě a pokračuje na břišní - typ II – ohraničena na oblast ascendentní aorty - typ III – začíná v aortálním istmu a postihuje descendentní aortu, příp. pokračuje až na břišní - Stanfordská klasifikace - typ A – postižena je ascendentní aorta - typ B – postižena je descendentní aorta - klinický obraz – náhlá šokující bolest za hrudní kostí a v zádech, může postupovat do břicha - někdy následuje šokový stav ( krvácením, tamponádou, akutní srdeční insuff.) – obvykle umírají náhlou smrtí - někdy příznaky pozvolna ustoupí a stav se dočasně nebo trvale stabilizuje - cévní příznaky – různé, podle toho, které větve aorty jsou utlačeny nebo odtrženy - kraniální tepny – bezvědomí, hemiparéza - subclavie – ischemie HK - horní mezenterika – ischémie střeva - renální tepny – anurie, oligurie atd. - diagnóza – typická anamnéza, vyloučení AIM (ekg), rtg hrudníku – rozšíření stínu horního mediastina doleva, echo, CT, aortografie - suverénní metoda – transezofageální echo – stanoví diagnózu v 98% - indikace k operaci – dle typu, rozsahu, cévním postižení a celkového stavu - u typu A asi polovina umírá do 24h, naděje se s každou hodinou snižuje → typ A je vždy indikován!!! - u typu B volíme převážně konzervativní postup, pokud není cévní sympotmatologie či nehrozí ruptura - terapie – ihned po stanovení diagnóza zahájíme medikamentózní léčbu - antihypertenzíva, beta blokátory a vazodilatancia, podpora diurézy - typ A – princip operace – snažíme se zrušit vtok do aneurysmatu, několik metod - příčné protětí ascendentní aorty v místě trhliny, přešití obou konců aorty přes zevní a vnitřní měsové podložky, následná sutura aorty - resekce ascendentní aorty, zpevnění konců suturou a náhrada aorty protézou
- uzavření stupu do disekce tkáňovým lepidlem se suturou aorty nebo s náhradou - implantace intraluminární prstencové protézy do ascendentní aorty - typ B – v poloze na pravém boku, z levostranné thorakotomie, obvykle bez ECC - někdy se k ochraně ledvin a míchy před ischémií používá nějaký bypass - princip – resekce úseku s trhlinou, náhrada protézou - příp. implantace intraluminární protézy – tím zrušíme vstup a ono se to uzavře tombózou - operace je složitější, když viscerální tepny odstupují z disekčního kanálu – musíme provést ještě laparotomii a ty tepny znovu připojit na aortu 41a. Klasifikace a šíření nádorů Šíření nádoru - schopnost šířit se do dalších oblastí organismu - nádor se šíří buď prorůstáním (per continuitatem) nebo metastazováním (krví či lymfou) - další druhy metastazování – implantační metastázy (přenos dotykem na jiný orgán), porogenní metastázy – šíří se dutými orgány) - obecně – karcinomy se zpočátku šíří hlavně lymfogenně, sarkomy hematogenně - schopnost metastazování je už při počtu 109 buněk (ložisko 1cm) – riziko je už 25% - metastazování je neefektivní – jen asi 1 buňka z milionu se uchytí - metastatická kaskáda – obvykle je to stupňovitý proces - spouštěcí mechanismus metastatického fenotypu je patrně porucha protoonkogenu ras - 1. etapa – invaze nádoru do okolí – předpokládá průnik BM - buňka se přichytí pomocí receptorů (receptory pro laminin a pro integriny), vlastní narušení proběhne díky buněčným proteázám (např. cysteinproteináza Katepsin D se používá jako prognostický marker u ca prsu) - 2. etapa – transport nádorových buněk lymfou nebo krví, v uzlinách dochází k imunologické odpovědi, uzlina se zvětšuje (nebo se může zvětšovat díky růstu buněk, pokud to imunita nezlikvidovala) - destrukci nádorových buněk imunitou přežije asi jen 0,1% buněk, zejména díky Tlymfáčům a NK - dále přispívá k eliminaci turbulence krevního proudu a vyšší tenze kyslíku v arteriální krvi, také NO produkovaný makrofágy indukuje v bb. apoptózu - 3. etapa – nidace nádorových bb. a jejich zpětný průnik do tkáně – nejčastěji v kapilární síti parenchymatózních orgánů, ale jen za určitých předpokladů - nádorové bb. tvoří agregáty (mikroemboly), ty se lépe zachytí - 4. etapa – růst metastázy v novém prostředí – může tam normálně růst, nebo - výjimečně se mohou dále diferencovat (např. u neuroblastomu) - jindy mohou zůstat dlouho v dřímajícím stavu (ale neztrácí proliferační potenciál) - nebo mohou i dále metastazovat (metastázy metastáz) - zpravidla se daný nádor metastazuje do určitých orgánů (teorie „soil and seeds“ – semínka musejí padnout na úrodnou půdu)...
- nádory tvoří dvě hlavní skupiny – nádory benigní a maligní - je to dělení nomenklaturní, s prognostikou často nesouvisí (některé maligní lze plně vyléčit, a benigní můžou ohrozit život) - histogeneticky dělíme nádory do 7 skupin (typing) - mezenchymové nádory – vycházejí z mezodermu (dává vznik pojivům) – fibrosarkom, myxosarkom, liposarkom, hemangiosarkom, leiomyosarkom, rabdomyosarkom, chondosarkom, osteosarkom, synovialoblastom, ale také leukéme, HD, NHL - epitelové nádory – jednak z povrchového epitelu, jednak ze žlazového, tvoří 85% tumorů dospělých - spinaliom, bazaliom, adenokarcinom, karcinom z přechodných bb., malobuň. ca... - neuroektodermové nádory – z různých bb. CNS i PNS, např. maligní melanom, Ewingův sarkom - germinální nádory – ze zárodečných bb., gonadálně i extragonadálně, př. seminom - choriokarcinom – z tkáně placenty - mezoteliom - nádoru je přiřazen číselný kód, číslo od 8010-9989 lomený číslem 1-3 (1=benigní, 2=počínající malignita, 3=maligní) Grading - vyzrávání nádoru - údaj o stupni vyzrávání (diferenciace) - je to základní prognostické kritérium, důležitý prediktivní údaj - málo diferencované tumory jsou agresivnější, ohrožují pacienta akutně, ale jsou obvykle dobře senzitivní na léčbu - příp. u sarkomů má grading nadřazené postavení před velikostí nádoru - GX (stupeň nelze stanovit) - G1 (dobře diferencovaný) - G2 (středně) - G3 (málo) - G4 (nediferencovaný)
- rozsah nádoru - určuje prognózu a je vodítkem pro určení léčby - funkce klasifikačních systémů – představa o prognóze, stanovení léčby, hodnotí léčebné výsledky... TNM systém - nejpoužívanější - T značí tumor – velikost nádoru - TX – nelze posoudit - T0 – nenalézáme známky primárního nádoru - Tis – preinvazivní carcinom (carcinoma in situ) - T1-4 – buď dle velikosti (mezenchymové) nebo dle lokálního šíření (ca dutých orgánů) - N značí nodus (postižení spádových uzlin) - NX – nález nelze posoudit - N0 – meta v regionálních uzlinách nejsou přítomny - N1-3 – narůstající postižení uzlin - M značí metastázy (vzdálené) - MX – nelze stanovit - M0 – nejsou - M1 – jsou prokázány pTNM – stanovení klasifikace pooperačně, patologicky yTNM – klasifikace až po léčbě rTNM – klasifikace recidivy - nakonec se vytvoří 4 stádia rozdílnou prognózou - St.0 – ca in situ, bez meta - St.1 – invazivní ca, malý, bez meta - St.2 – větší invazivní ca, může být nevelké postižení uzlin - St.3 – rozsáhlý invazivní ca, rozsáhlé postižení uzlin - St.4 – vzdálené meta při jakémkoli rozsahu prim. nádoru Jiné systémy - pro kolorectum – Dukes (I-III) - pro ca čípku FIGO (I-IV) - pro maligní melanom – Clark nebo Breslow aj. b. Nádory nadledvin KŮRA
DŘEŇ
KO:
DG: hormonální vyšetření!, CT s kontrastem (případně MR) METASTÁZY: plíce, játra, uzliny, kosti NÁDORY KŮRY adenom, karcinom, nodulární hyperplazie NÁDORY DŘENĚ feochromocytom, ganglioneurinom, ganglioneuroblastom Terapie:
c. Klasifikace úrazových NPB + poranění jater a sleziny - dle působení zraňujícího mechanismu - úrazy přímé – úderem, kopnutím, nárazem, pádem - úrazy nepřímé – decelerace, akcelerace, setrvačnost... (odtržení radix mesenterii, odtržení závěsů sleziny při pádu výtahu, odtržení plného žaludku od kardie...) - dle charakteru úrazu - tupá, neboli krytá - ostrá
- z didaktických důvodů se dělí na - krvácení do dutiny břišní - smíšená forma - pokud je poškozena celistvost břišní stěny→ zavřená x otevřená - pokud je poškozeno nástěnné peritoneum → pronikající x nepronikající d. Komplikace zlomenin, časné, poruchy hojení, infekce + Sudeckův syndrom, Volkmannova ischemická kontraktura 1.) časné komplikace – poranění měkkých tkání (primárně při úrazu nebo fragmenty kostí), compartement sy 2.) poruchy hojení – prodloužené hojení, malunion, pakloub 3.) infekce (primární kontaminace rány nebo nosokomiální) – ranná infekce, osteomyelitida
- doba hojení je delší než očekávané hojení zlomeniny (6 – 8 týdnů), řeší se prodloužením imobilisace nebo u konservativně léčených zlomenin operační osteosynthesa, někdy se provádí spongioplastika malunion - zhojení v nesprávném postavení, může být asymptomatické nebo se projeví poruchou funkce vzniká při nedokonalé reposici nebo nestabilní fixaci (redislokace – proto jsou nutné opakované RTG kont-roly), provádí osteotomie a osteosynthesa ve správném postavení, aby se předešlo arthrose z nesprávného zatěžování
- poruchy hojení zlomeniny, kdy nedochází ke kostěnému srůstu fragmentů, lomná linie vyplněná vazivem a obklopena vazivovým pouzdrem, které obsahuje tekutinu
chabé – nepevné, s velkou pathologickou pohyblivostí, nesnese zatížení pevné – bez pathologické hybnosti, snáší i zatěžování ´
1.) vitální (nedostatečná stabilisace a imobilisace zlomeniny, dostatečné prokrvení a tendence k hojení) a.) hypertrofický b.) normotrofický – vzniká většinou u nestabilních osteosynthes c.) oligotrofický – vzniká většinou přetaženou skeletální trakcí
a.) dystrofický b.) nekrotický c.) defektní d.) atrofický
infekce
hojení zlomenin 1.) primární – u stabilních osteosynthes 2.) sekundární – u neoperační léčby zlomenin
a mění se v primitivní kostěný svalek fáze remodelační – přestavba kostěných trámců v definitivní kostěný svalek
e. Vyšetřovací metody u cévních onemocnění - anamnesa + fysikální vyšetření (včetně funkčních testů) - laboratorní nález (hemokoagulační vyšetření, KO, zánětlivé markery) - zobrazovací metody:
- kontinuální vyšetření – odražený signál v podobě akustické (nepřítomnost svědčí pro uzávěr) - duplexní UZ – zobrazení měkkých tkání + rychlostní křivka
- nativní snímky – kacifikace ve stěnách tepen (atherosklerosa, mediokalcinosa…) - angiografie (nejlépe DSA) – vhodnější je CT- a MR-angio (KL se vstříkne do periferní žíly) - arteriografie, flebografie, lymfografie CT-angio - podání KL pouze i.v., možná 3D-rekonstrukce (využití v předoperační rozvaze) MRI-angio - není zátěž RTG-zářením, neaplikují se jodové KL (u NMR je jako kontrast Gd) - radionuklidová flebografie - do žíly se vstříkne albumin značený 99mTc, při neprůchodnosti hlubokého žilního systému je přerušen pás aktivity a zobrazuje se okolní kolaterální řečiště
- registrace objemových změn vznikajících tokem krve: - snímání pulsací a měření tlaku - oklusní žilní pletysmografie – měření tepenného přítoku i žilního odtoku (diagnostika žilní thrombosy) 42a. Crush syndrom, blast syndrom - syndromy (soubory příznaků) vznikající při explosi a zasypání: blast syndrom
1.) primární – způsobena tlakovou vlnou (lokálně působící tlak) – orgány s obsahem vzduchu (plíce, střevo, střední ucho), méně solidní orgány 2.) sekundární – způsobena střepinami a předměty, které jsou uvedeny do pohybu explosí 3.) terciární – důsledkem prudkého toku vzduchu (amputace), náraz těla odmrštěním na tvrdou překážku (zlo- meniny, kontuse) 4.) nepřímá – např. zřícenými budovami (crush syndrom), panika při hromadném neštěstí (tupá poranění) 5.) popáleniny ožehem závislost na vzdálenosti od epicentra epicentrum – devastující, ztrátová, smrtelná poranění primární zóna – tlaková vlna působící na střední ucho, plíce sekundární zóna – traumata způsobená padajícími a létajícími předměty tercirání zóna – tlaková vlna přirazí oběti proti pevným překážkám závislost na lokalisaci explose 1.) air blast syndrome (šíření tlakové vlny ve vzduchu)
2.) immersion blast syndrome (šíření tlakové vlny v kapalině)
3.) solid blast syndrome (šíření tlakové vlny v pevném prostředí)
poranění jednotlivých orgánů ucho – ruptura bubínku s nedoslýchavostí plíce – dochází k roztržení alveolokapilární membrány, krvácení do parenchymu, vzduchová embolisace do tepen mozku a srdce (nejčastější příčina úmrtí na místě explose), často vzniká emfysem a PNO srdce – kontuse s arytmií GIT – kontuse střeva s prokrvácením stěny a pozdní perforací končetiny – amputace distálních částí končetin rychlým přesunem vzduchu ošetření poraněných při explosi
zajištění dýchání (intubace, koniotomie, oxygenotherapie) a oběhu (kardiotonika, léčba šoku) prevence a léčba plicních komplikací (ATB)
myoglobinurie + hypovolemie – vede k renálnímu selhání hyperkalemie – vede k arytmiím transsudace tekutiny do poškozených tkání – otoky končetin lokální poškození kůže – erythem až buly
1. akutní (1 – 2 dny) – hypovolemický šok, hyperkalemie, edem končetin (útlak cév a nervů) 2. subakutní (2 týdny) – akutní renální selhání (oligurie až anurie, hyperazotemie, ↑ K), demarkace nekros 3. pozdní – obnovování funkcí ledvin (polyurie)
tlumení bolesti infuse alkalisujících krystaloidů, diuretika léčba hyperkalemie (CaCl2, NaCl, glukosa s insulinem, hemodialysa) při těžkém poranění končetiny amputace, při rozvoji kompartment syndromu fasciotomie
crush syndrom a compartment syndrom mají společné některé projevy (důsledek svalové ischemie), u compartment sydnormu jsou však projevy převážně lokální, u crush syndromu b. Chronické záněty slinivky břišní - stav, kdy na základě pokračujícího patologického procesu dochází k pokračující redukci exogenní části pankreatu - postupně ale dochází i k poklesu endokrinní části – diabetu - charakterizuje ji – recidivující nebo trvalé bolesti břicha doprovázené známkami pankreatické insuficience - patologie –
chronická obstrukční pankreatitida - dle morfologických kritérií členíme – - chronická pankreatitida s fokální nekrózou - chronickou pankreatitidu s fibrózou (segmentovou nebo difúzní) - chronickou pankreatitidu (bez kalcifikací, s kalcifikacemi) - zvláštní jednotkou je obstrukční chr. pankreatitida – charakterizuje ji dilatace vývodného systému, difúzní atrofie, pravidelná difúzní fibróza - etiologie – vzniká působením mnoha činitelů - konzumace alkoholu – příčina asi u 40-90%, potřebná expozice je proměnlivá - jiné příčiny – užívání analgetik, kortikoidů, thiazidů (diuretika), rizikové jsou hypercholesterolémie a hyperTAG - též k ní přispívá – hyperkalcémie, profesionální expozice organickým rozpouštědlům, virové infekce, vrozené anomálie (pankreas divisum), je pozorovnána souvislost s chronickým onemocněním biliárním - klinický obraz – bolesti trvalého rázu vyzařující ze střední čáry nadbřišku (z tzv. Mayova bodu) k oběma obloukům žeberním - hubnutí, někdy ikterus - znaky exokrinní insuff. – objemné stolice, steatorea - latentní či manifestní cukrovka - v pokročilém stádiu – tvorba pakreatogenního výpotku – ascites, hydrothorax - diagnóza – základem diagnózy je – - nález dilatace a striktury vývodných cest - edém a fokální nekróza - fibróza parenchymu pankeatu (lokální, segmentální, difúzní) - pseudocysty a retenční cysty - diagnostika – vyšetření enzymatické aktivity exokrinního pankreatu - USG, CT, ERCP, MRI - punkce pankreatu tenkou jehlou - angiografie - konzervativní terapie – - dietní opatření, aplikace pankreatických trávicích E, spazmolytik a regulátorů střevní peristaltiky - dieta – dostatek sacharidů, hodně bílkovin, tuků jen tolik, aby nebyla steatorea, TAG se středně dlouhmi řetězci, substituce vitamínů a Ca, zákaz alkoholu! - endoskopické výkony – pro dekompresi a uvolnění pasáže pankreatické šťávy do duodena – u stenózy papily - indikace k operaci – - trvalé bolesti vzdorující léčbě - nutnost sanace žlučových cest při biliární etiologii - komplikace (cholestáza) - cysty, abscesy, portalní hypertenze - podezření na malignitu - typy operačních výkonů – - biopsie – FNB pod CT nebo USG kontrolou - nebo z explorativní laparotomie
- laterolaterální, terminoterminální - jen při značně dilatovaném Wirsungu – uděláme si na střevě Y kličku dle Rouxe a napojíme ji na dilatovaný Wirsungův ductus - resekce pankreatu – - duodenopankreatektomie parciální (kefalická) – Whippleova-Kauscherova operace - levostranná resekce pankreatu - resekce hlavy pankreatu se zachováním duodena - velmi zřídka totální duodenopankreatektomie Stavy po pankreatitidách – pseudocysty pankreatu - dutiny uvnitř pankreatu nebo zevně od něj - nemají epitelovou výstelku, jsou vyplněny tekutinou, méně často nekrotickými masami - bývají ve spojení s ductus pankreaticus - objemné jsou pseudocysty po akutní pankreatitidě, prakticky vždy mimo pankreas - stěny bývá tvořena sousedními orgány – žaludek, slezina, mezokolon... - klinický obraz – malé cysty jsou asymptomatické, větší – bolestivost s pocitem plnosti - diagnóza – USG, palpace, rtg, angiografie – útlak tepenm - komplikace – hemateméza nebo krvácení přímo z cysty, stenózy horních částí GIT, ikterus - terapie – je tu možnost spontánního ústupu – prvních 6 týdnů vyčkáváme (pokud neutlačuje nebo se rychle nezvětšuje) - po 6 týdnech už nelze spontánní vyhojení očekávat - dekomprese cysty – perkutánně nebo endoskopicky (transgastricky) - vnitřní drenáž – s jejunem, žaludkem nebo duodenem - oblast kaudy – možnost pseudocystu resekovat - výjimečně – zevní drenáž – marsupializace – u osob ve velmi špatném stavu, nevýhodou je macerace kůže
- řada samostatných klinických jednotek, jejich společným jmenovatelem je střevní divertikl - etiologie a výskyt – vzácně mohou být divertikly vrozené (tzv. divertikly pravé) – jejich stěna je tvořena všemi vrstvami stěny GIT - mnohem častěji jsou ale získané – nepravé – stěna je tvořena jen sliznicí, která roztlačuje svalové snopce a proniká zeslabenou serózou - obvykle se objevuje u starých lidí (v pátém deceniu asi 30%, v osmém 70% obyvatel) - příčiny – příčinou je zvýšený intraluminální tlak – je způsoben hypertonií a nekoordinovanou činností svaloviny - novější názor – důvodem hypertonie je dlouhodobé pojídání bezezbytkové potravy (střevo se kontrahuje naprázdno) - klinický obraz – vyvíjejí se pozvolna, bez větších příznaků (asymptomatická divertikulitida) - rozvinutý stav – problém s vyprazdňováním – zácpy, trpí flatulencí - může být často náhodně zjištěna při irigografii či při pitvě - nejčastější lokalizace – colon descendens a sigmoideum - diagnostika – nejlepší je irigografie, při komplikacích – natvi břicha, US, CT, koloskopie Zánět divertiklu (divertikulitis) - infekce sliznice divertikl, kde se šíří jako absces nebo flegmóna → zánět postihuje celou stěnu střevní - příčina – stagnace stolice v divertiklu, která se úzkým krčkem nevyprázdní a působí dekubitální nekrózu sliznice - diagnóza – bolesti břicha v levém podbřišku, nauzea a zvracení, reflektorická zástava odchodu plynů i stolice - objektivní nález – bolestivost v oblasti sigmoidea – bolestivý tuhý válcovitý infitrát - mohou být též známky lokální peritonitidy, zvýšená teplota a leukocytóza - dif.dg – nutno odlišit hlavně od karcinomu, Crohna, ulcerózní kolitidy, adnexitidy a renální koliky - terapie – zpočátku konzervativní – klid na lůžku, per os jen tekutiny, v těžších případech - parenterální výživa - celkově ATB, event. sulfonamidy - lokálně – malé výplachy střeva s přísadou ATB či antiseptik (Betadine) - při bolestech – spazmolytika, příp. Dolsin (nepodávat morfin!!!) - to vše samozřejmě za hospitalizace - musíme pacienta sledovat – možnost vzniku komplikací - pericolitis – parakolický absces - teploty, zhoršení lokálního nálezu - perforace → purulentní, sterkorální peritonitida - akutní střevní obstrukce – při chonickém průběhu dojde k fibróznímu zúžení → ileus - píštěle se sousedními orgány (nejčastěji s měchýřem) - infekce měchýře, pneumaturie
- příznaky jsou buď slabé, chronické → anemizace nemocného - nebo silné, profúzní → velké ztráty krve s přechodem do hypovolemického šoku - může být až 0,5ml/min! - lze ověřit selektivní mezenterickou angiografií
- parakolický absces – incize, drenáž (možné i transkutánně, pod US nebo CT kontrolou) - peritonitida – antepozice perforovaného střeva a jeho resekce, založení dočasné kolostomie - akutní obstrukce – založení kolostomie nad stenózou, v druhé době úsek resekovat a stomii uzavřít (dvojdobá operace) - u chronické střevní obstrukce to případně lze provést v jedné době - tentýž přístup volíme při vzniku píštěle, též lze resekovat v jedné době - kolomyotomie – snaží se řešit patofyziologickou podstatu stavu – snížením svalové hypertonie - protínáme cirkulární nebo podélnou svalovinu (nebo obě) → dojde k vymizení spasticity - jen pokud není střevo již tak změneno, že by nebylo schopné rozšíření - krvácení – konzervativně – podávání hemostyptik a krevních převodů - pokud je to krvácení neztišitelné – nutná operační revize (nalezení a ošetření zdroje krvácení) - u nekomplikované, ale symptomatické divertikulární choroby (po krvácení nebo po operacích) - je nezbytné dodržovat režim tzv. vysokozbytkové stravy - čerstvý chléb, zelenina, ovoce - doporučují se pšeničné otruby - prognóza – elektivní operace – letalita pod 2%, purulentní peritonitida pod 10%, sterkorální přes 30%
- dále – krvácení z mezenterických žil, prosakování krve z hematomu retroperitonea - klinický obraz – velmi pestrý, dle typu poranění - obvykle rozlišujeme tři stádia - stádium šoku – bezprostředně po úrazu, nemocný má bolesti, cítí se slabý (1-2 hodiny) - stádium klamného zlepšení – po určité době se příznaky zlepší až vymizí (nástup kompenzačních mechanismů), v tomto stádiu se to často podcení a to má často fatální následky, důležitá je, kontrolovat pluz → stále stoupá tachykardie - stádium zhoršení – selhání kompenzačních mechanismů, rozvoj peritonitidy... - diagnostika – úrazová anamnéza, hematomy a exkoriace na břiše, hypovolemický šok od počátku příhody - zpočátku nejsou známky peritoneálního dráždění, ty nastupují až s rozpadem krve či s infekcí - KO – leukocytóza - USG a CT – přítomnost tekutiny v dutině, je potřeba to opakovat, důležitý je vývoj v čase... - výtěžnost USG s časem klesá – protože se rozvíjí střevní paréza a hromadí se plyn - klinický obraz – závisí na velikosti a rychlosti krevních ztrát a přítomnosti dalších poranění - hned po úraze – bolest, reflexní zvracení, zástava plynů a pasáže - známky hypovolemického šoku – žízeň, bledost, tachykardie, pokles TK, tachypnoe - někdy může jít o dvojdobé ruptury - terapie – zpočátku konzervativní – infúze, transfúze - pokud se stav nelepší – operace e. Akutní tepenné uzávěry - příčiny – nejčastěji vlivem embolie nebo trombózy, popř. traumatu - trombózy cévních rekonstrukcí - patogeneze – náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálě i distálně - stupeň ischémie záleží na možnosti kolaterálního oběhu - větší schopnost kolateralizace bude mít zdravé řečiště ucpané embolem než chronicky zúžené řečiště, v němž vznikne trombóza - ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6-8hodinách, nervy po 2-4 hodinách - účinky ischémie na bb – tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy ... → pak vzniká ještě reperfúzní poškození, edém bb. (může to způsobit kompartment sy po obnově cirkulace) - tzv. myonefropatický metabolický syndrom – systémové důsledky reperfúze – zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, příp. i myoglobinu (vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností) - zdroj embolizace – nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace - embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen – na DK – v odstupu a.profunda femoris, ve větvení popliteální tepny... - klinický obraz – náhle vzniklá bolest, chybení periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti - příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter - dif.dg – mezi embolií a trombózou může být obtížná - pro embolický uzávěr svědčí – negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie - pro trombózu – předchozí klaudikace, pulzový deficit i na druhé končetině - neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná...) - při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóza – arteriografii - terapie – - celková – vždy okamžité podání heparinu – bolus 10 000j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště) - maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně) - prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání K do bb.), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu (také zametá VR), PGE1 -místní – nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem - lze provést v LA, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a prošťuchnout to :) - výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci a.poplitea) - po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění) - při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby - trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA - farmakologická trombolýza (fibrinolýza)– cílená aplikace - absolutní KI – kritická ischemie(nejde čekat hodiny na účinek), fluoridní vředová choroba, CMP před méně než 3 měsíci, intrakraniální nádor nebo cévní malformace a bakteriální endokarditida - relativní KI – nedávné operace, trauma, hypertenze, srdeční vady, koagulopatie, těhotenství, jatení nemoc, alergie na streptokinázu - přípravky – streptokináza, urokináza, tPA (tkáňový aktivátor plazminogenu) - komplikace – krvácení v místě vpichu i jinde (GIT, intrakraniálně..) - provedení – buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně - začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme - postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6-12h - trvání infúze dle efektu (ne víc než 72h) - sledujeme hodnoty koagulace 43a. Paraklinické vyšetření v chirurgii (+18A)
doplňují klinické hodnocení fyzického a psychického stavzu s cílem:
- některé jsou ordinovány STATIM – okamžitě (úrazy, NPB) B) zobrazovací metody
1) RTG – jednoduché, laciné, všude dostupné - u NPH a NPB zpřesnění diagnozy - nativní snímek (břicho, plíce, skelet, nefrogram) - s kontrastem – (vyš. trávicí trubice, dolních cest dýchacích, ledviny a vývodné cesty močové, mízní cévy a uzliny) 2) počítačová tomografie – počítačové zpracování RTG – rekonstrukce obrazu CT- zjišťování hodnot relativního útlumu RTG paprsků, mat. Rekonstrukce hustší tkáň více zadržuje…… 2000 hodnot ČB, příp. Barevné zvýraznění přínos, kde selhává UZ….. retrosternální p., malá pánev po iv aplikaci možno vidět větší prokrvení denzita vzrůstá s vyšším prokrvením, klesá u chabého cévního zásobení SPECT- selektivní vychytávání radiofarmaka v příslušném orgánu umožní i kvantitativní hodnocení fyziol. a biochem. Pochodů PET- transaxiální tomografie založná na emisi pozitronů sledování metabolismu látek (glu) označených radiofarmaky …… hodnocení funkce některých orgánů 3) NMR – trojrozměrné zobrazení struktur, nepoužívá poškozující záření (x CT), drahé - krátkodobé působení magnetického pole - detaily měkkých tkání - rozhraní tumorů od okolních tkání včetně cév a nervů 4) US – ultrasonografie – rychlé, bezpečné, nezatěžuje, levné - objem léze, solidní a cystické útvary rozliší, hodnotí okraj (pouzdro) - využívá vl. průniku a odrazu UZ vln různé hustoty prostředí ( SONO, ECHO) - endosono pro dif. Dg, stagingu tumorů jicen, žaludek, duodenum, tl.střevo 5) endoskopické metody – vyšetření dutiny nebo dutého orgánu endoskopem a) endoskopie bez CHI výkonu – zavedení endoskopu přirozenou cestou - aesofagoduodenoskopie ( jícen, žaludek, duodenum) - ERCP – s kontrastem (papila vaterská – žlučovod a pankreatický vývod) - endoskop. retrográdní cholangeopatie - kolposkopie a rektoskopie (tlusté střevo a konečník) - bronchoskopie – (průdušnice, průdušky) - cystoskopie – (moč. měchýř) - možnost biopsie – metoda léčebná b) endoskopie s CHI výkonem - laparoskopie (dutina břišní) - torakoskopie (dutina hrudní) - mediastinoskopie – (část mezihrudí) 6) radionuklidové metody- nukleární medicína - fyziologické, anatomické údaje o strukturách uvnitř organismu - selektivní vychytávání radiofarmaka - zejména vyhledávání nádorových ložisek a pooperační monitor. Nemocných - průtokové studie, cholescinti, regionální vyšetření perfuze plic, mozku, srdce 7) termografie- založena na tepelných vlnácch- některé části těla a patologie vyzařují IR - IR kamera zaznamená.. mapování tepelných polí.. odhalení abnormalit - rakovinové nádory teplejš než okolí, zhoršená perfuze studenější
typy: povrchově se šířící, nodulární, lentigo maligna, akrolentiginózní DG: pravidlo AssymetryBorderColorDiameterEvolution Tloušťka tumoru v milimetrech (Breslow)– je nejdůležitější prognostický faktor, měří se od horní hranice stratum granulosum po nejhlubší bod invaze tumoru. Čím větší je tato tloušťka, tím vyšší je potenciál k metastazování a tudíž i horší prognóza.
TERAPIE: základem chirurgická resekce nádorového ložiska s dostatečně širokým lemem zdravé kůže
d. Zlomeniny patní kosti Eti: přímý náraz na patu.. křehký calcaneus proti talu, či nepřímo odlomením výběžků klasifikace: 1. izolované zlomeniny bez poškození kloubní plochy 2. lehké poškození talokalkaneárníh kloubu bez dislokace či s malým snížením Böhlerova úhlu (25%) 3. zlomenn s poškozením kloubní plochy a negativitou úhlu(65%) DG: rozsáhlý hematom a otok, deformita, bolest i klidová, poškození měkkých tkání Terapie: podstatu je obnova tvaru a funkce kosti
Komplikace: časté subtalární artrózy, Sudeckův sy, poúrazové plochonoží e. Diabetická noha 44a. NOZOKOMIÁLNÍ INFEKCE- definice a dělení onemocnění exogenního nebo endogenní původu, která vznikají v příčinné souvislosti s hospitalizací pacientů v nemocničním zařízení.
Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
- Bentallova operace - náhrada aortální chlopně a ascendentní aorty konduitem s chlopní, implantace koronárek do protézy