Doktrinarna stališČA

Diagnoza

• 
  Bolnik naj opiše simptome brez uporabe besede vrtoglavica
  
• 
  Opredelitev vrtoglavice: periferna ali centralna
  
• 
  Natančen klinični pregled
  

• 
  Avskultacija vratnih arterij
  
• 
  Preverjane pulza in merjenje arterijskega tlaka na obeh rokah
  
• 
  Inspekcija ušes
  
• 
  Ocena sluha (testa po Rinne-ju in Webru)
  
• 
  Ocena oči: zenici, nistagmus, bulbomotorika, očesno ozadje, ostrina vida
  
• 
  Avskultacija srca
  
• 
  Popolna nevrološka preiskava
  

Laboratorij

Elektroliti, sečnina in kreatinin, glukoza

Slikanje/posebni testi

• 
  EKG – diagnoza kardialnih vzrokov presinkope/sinkope, oslabelosti
  
• 
  CT glave pri sumu na centralno vrtoglavico ali ataksijo
  
• 
  Doppler vratnih žil pri sumu na motnje v pretoku v povirju vertebrobazilarnega sistema, kradeža arterije subklavije
  
• 
  Angiografija v primeru sumljive motenj pretoka v vertebrobazilarnem predelu
  

Diferencialna diagnoza

• 
  Sladkorna bolezen
  
• 
  Hipotiroidizem
  
• 
  Zdravila (barbiturati, salicilati), alkohol
  
• 
  Kardiovaskularne motnje, ki lahko povzročijo sinkopo
  
• 
  Arterijska hipertenzija
  
• 
  Ortostatska hipotenzija
  
• 
  Potovalna bolezen
  

Zdravljenje

Prva pomoč

• 
  Kisik na nosni kateter
  
• 
  Monitor
  
• 
  I.v. kanal
  
• 
  Prva pomoč glede na osnovno etiološko opredelitev glede na anamnezo, fizikalni pregled in osnovne preiskave
  

Urgentna ambulanta

• 
  Zdravljenje glede na vzrok vrtoglavice
  
• 
  Centralni vzroki vrtoglavice potrebujejo bolj nujno obravnavo kot periferni
  
• 
  Simptomatsko zdravljenje periferne vrtoglavice
  
• 
  Zdravila za zmanjšanje simptomov vrtoglavice:
  
• 
  Difenhidramin
  
• 
  Prometazin
  
• 
  Diazepam
  

V primeru akutnega gnojnega labirintitsa terapija z antibiotiki.

Zdravila

Glede na etiologijo in spremljajoče simptome

• 
  Diazepam (Apaurin): 2,5-5 mg IV/8h
  
• 
  Difenhidramin: 25-50 mg IV/IM/PO/6h (v Sloveniji registrirane le tablete a 25 mg)
  
• 
  Tietilperazin(Torecan): 6,5mg IV/IM/rektalno/6h
  

Nadaljna obravnava

Merila za sprejem v bolnišnico

• 
  Glede na etiologijo
  
• 
  Infarkt, krvavitev v malih možganih
  
• 
  Motnje pretoka v vertebrobazilarnem povirju
  
• 
  Huda nausea in bruhanje
  
• 
  Nesposobnost hoje
  

Merila za odpust v domačo oskrbo

• 
  Stabilen bolnik, bolnik z periferno vrtoglavico
  

Klasifikacija / šifriranje:

MKB10: H81.

Priporočeno slovstvo:

Fitzgerald D: Head trauma: hearing loss and dizziness. J Trauma 1996;40:488-495.

Gizzi M, Rilley E, Molinari S: The diagnostic value of imaging the patient with dizziness. Arch Neurol 1996;53:1299-1304.

Gomez CR et al: Isolated vertigo as a manifestation of vertebrobasilar ishemia. Neurology 1996:47:94-97.

Herr R et al: A direct approach the dizzy patient. Ann Emerg Med 1989;18:664-672.

Olshaker S: Vertigo. V: Rosen P et al eds: Emergency medicine: concepts and clinical practise. St Loui: CV Mosby, 1992:1806-1814.

Avtor

As.mag.Meglič Bernard dr.med.

Glavobol in obrazna bolečina

GLAVOBOL V RAFALIH

OSNOVNI PODATKI

OPIS

• 
  Kratkotrajni (primarni) glavobol, ki se pojavlja v rafalih nekajkrat na dan in lahko traja nekaj tednov ali celo mesecev
  
• 
  Pogosto pojav napada v 90 minutah po začetku spanja (prva REM faza spanja)
  
• 
  Ni avre
  
• 
  Zbolevajo predvsem moški srednjih let (>30let) (moški : ženske = 6 : 1)
  
• 
  Nenadna unilateralna, huda, nezbadajoča, pekoča, vrtajoča
  
• 
  Lokalizrana v očesu ali globoko za očesom, okulotemporalno ali okulofrontalno
  
• 
  Glavobol doseže maksimum v 15 min., redko traja več kot 2 uri
  
• 
  Združene z nazalno kongestijo (48 %) in rinorejo (43 %), s solzenjem (84 %%) in pordelostjo veznice (58 %) na strani bolečine, ptoza (57 %) ali pordelostjo obraza na isti strani. Pridruži se lahko bradikardija (43 %), nauzeja (40 %), potenje (26 %), nemir ali agitacija
  
• 
  Napade sproži alkohol, nitroglicerin, snovi, ki vsebujejo histamin
  
• 
  Napadi povezani s stresom ter prolongiranim psihofizičnim naporom
  
• 
  Pojav epizod glavobolov pretežno ponoči ter spomladi ali v jeseni
  
• 
  Možen Hornerjev sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus)
  

• 
  Prizadene 0,1 % populacije (0,4 % moški, 0,08 % ženske)
  

Prizadeti sistem: živčevje

MEHANIZEM

Še nejasen, možno sproščanje vazoaktivnih substanc iz mastocitov

ETIOLOGIJA

• 
  Nejasna
  

DIAGNOZA

• 
  Natančna anamneza in klinični pregled
  
• 
  Pri sumu na subarahnoidalno krvavitev ali druge sekundarne vzroke bolečine CT glave
  
• 
  Lumbalna punkcija, če CT ni dosegljiv
  
• 
  Sedimentacija in biopsija v primeru suma na velikanskocelični arteritis
  

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• 
  Migrena
  
• 
  Nevralgija trigeminusa
  
• 
  Kronična paroksizmalna hemikranija
  
• 
  Velikanskocelični arteritis
  
• 
  Herpes zoster
  
• 
  Meningitis
  
• 
  Intrakranialni ekspanzivni proces
  
• 
  Znotrajmožganska krvavitev
  
• 
  Zvišan krvni tlak
  
• 
  Vzrok zaradi bolezni zobovja
  
• 
  Bolezen orbite ali oči (akutni glavkom)
  
• 
  Sindrom temporomandibularnega sklepa
  

ZDRAVLJENJE

Zdravljenje napadov GR

• 
  Inhalacija 100 % O₂ preko obrazne maske (8 l/min – 10 minut)
  
• 
  Sumatriptan (Imigran) 1 amp 6 mg s.c., lahko ponovimo po 1 uri (maks. 2 odmerka/24 h)
  
• 
  Dihidroergoamin (Ditamin) 1 amp i.m. ali i.m., lahko ponovimo po 1 uri
  
• 
  Ergotamin (pri nas ni registriran, Cafergot – Italija, Nemčija) 0,5 mg – 1,0 mg pod jezik ali rektalno
  
• 
  Nesteroidna protivnetna zdravila: ketoprofen (Ketonal), ibuprofen (Brufen), naproksen (Naprosyn) 1 amp. i.m., lahko ponovimo po 1 uri
  
• 
  Morfij 2 – 4 mg i.v., lahko ponovimo po 10 minutah
  

Preventivno zdravljenje GR

• 
  Verapamil (Isoptin, Lekoptin) 80 – 120 mg 3 – 4 X dnevno
  
• 
  Litijev karbonat 300 mg 3 – 4 X dnevno (serumski nivo 0,3 – 0,6 mmol/l)
  
• 
  Prednisolon 60 – 80 mg / dan p.o. 7 dni, hitro zniževanje v 6 dneh ali 40 mg / dan 5 dni, nato postopno zniževanje skozi 3 tedne. Ta terapija naj bo kombinirana z Verapamilom ali Litijem
  
• 
  Metisergid (v Sloveniji ni registriran) 3 – 6 mg dnevno p.o. do 3 mesece
  

Kirurško zdravljenje GR

• 
  Perkutana radiofrekvenčna okvara n. trigeminusa
  
• 
  Perkutana infekcija Gasserjevega jedra z glicerolom
  

(V Sloveniji tega zdravljenja ne priporočamo).
Pozor suicid!
Klasifikacija / šifriranje
MKB – 10: G 44.0 – Sindrom glavobola v skupkih

RAZVRSTITEV PO KRITERIJIH MEDNARODNE ZVEZE ZA GLAVOBOL

Glavobol v rafalih (GR)

1.1. Nedeterminirani periodični GR

1.2. Epizodični GR

1.3. Kronični GR

1.3.1. Kronični GR od začetka

1.3.2. Kronični GR nastal iz epizodičnega

Kronična paroksizmalna hemikranija

GR podobne motnje


PRIPOROČENA LITERATURA

1. 
   Pogačnik T, Žvan B. Primarni glavobol. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 4) pp. 1–92.
   
2. 
   Žvan B, Pogačnik T, Zaletel M. Sekundarni glavobol. Med Razgl 2000; 39 (Suppl 9): pp. 1–95.
   
3. 
   Lance JW, Goadsby PJ, eds. Mechanism and Management of Headache. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1998: pp 1–317.
   
4. 
   Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practise. Oxford: ISIS Medical media: 1998: 61-91.
   
5. 
   Perkins AT, Ondo W. When to worry about headache: head pain as a clue to intracranial disease. Postgrad Med 1995;98:197-208
   

Avtorja:

Prim. Asist. Dr. Bojana Žvan, dr. med.

Asist.mag. Marjan Zaletel, dr. med.

GLAVOBOL TENZIJSKEGA TIPA (GTT)

OSNOVNI PODATKI

OPIS

• 
  Bilateralna bolečina (90 %)
  
• 
  Locirana frontotemporalno ali generalizirano
  
• 
  Topa, stiskajoča, v obliki traku ali kape
  
• 
  Intenzivnost se spreminja, večinoma lažja do zmerna
  
• 
  Pogosto zjutraj po zbujanju oz. kmalu po tem
  
• 
  Traja 30 minut do 7 dni
  
• 
  Kronični GTT traja pri 75 % vsaj 5 let
  
• 
  Kronični GTT več kot 15 dni / mesec ali več kot 180 dni / leto, najmanj 6 let
  
• 
  Nespečnost
  
• 
  Se ne poslabša ob fizični aktivnosti
  
• 
  Motnje koncentracije
  
• 
  Pomanjkanje teka
  
• 
  Depresivno razpoloženje
  
• 
  Napetost mišic skalpa v čelu in mišic vratu
  
• 
  Ni pridruženih znakov, kot so slabost, bruhanje, preobčutljivost za svetlobo in zvok
  
• 
  Prizadeti sistem: živčevje, mišično-skeletni
  

PREVALENCA

• 
  Prevalenca 30 – 80 % (88 % ženske, 69 % moški)
  
• 
  Starost med 25 – 64 let, 10 – 15 % otroška doba
  
• 
  Prevalenca se ne spreminja glede na socialno-ekonomske razmere
  

VZROK

Ni poznan. S podobnim glavobolov naj bi bili povezani:

• 
  Slaba drža
  
• 
  Stres in anksioznost
  
• 
  Depresija (70 % pri dnevnem glavobolu)
  
• 
  Degenerativne spremembe vratne hrbtenice
  
• 
  Znotrajmišična vazokonstrikcija
  

PATOFIZIOLOGIJA

• 
  Psihični dejavniki
  
• 
  Mišična kontrakcija (66 – 87 %)
  
• 
  Žilni dejavniki
  
• 
  Humoralni dejavniki (zmanjšana koncentracija trombocitov, visok serumski nivo metionin – enkefalina)
  
• 
  Centralni dejavniki
  
• 
  Infekcijski dejavniki (Epstein – Barr virus, infekcijska mononukleoza, adenovirus, salmonela, E. colli, toksoplazmoza, virus varicella – zoster)
  

DEJAVNIKI TVEGANJA

• 
  Obstruktivna apnea med spanjem
  
• 
  Prekomerno jemanje zdravil
  
• 
  Prekomerna uporaba kofeina
  

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• 
  Cervikalni sindrom
  
• 
  Odvsinost od kofeina in enostavnih analgetikov
  
• 
  Prekomerno kajenje
  
• 
  Depresija
  
• 
  Poškodba glave
  
• 
  Huda anemija ali policitemija
  
• 
  Uremija in jetrne bolezni
  
• 
  Bolezni zobovja
  
• 
  Kronični sinusitis
  
• 
  Pagetova bolezen kosti
  
• 
  Refraktorne motnje očesne leče
  
• 
  Zvišan krvni tlak
  
• 
  Ortostatski glavobol
  
• 
  Hipoksija
  
• 
  Velikanskocelični arteritis
  
• 
  Migrena brez avre
  
• 
  Bolezni oči ali srednejga ušesa
  
• 
  Bolezni ustne votline
  

DIAGNOZA

• 
  Natančna anamneza in klinični pregled
  
• 
  Depresivno razpoloženje
  
• 
  Napetost masetrskih mišic (ni obvezno)
  
• 
  Napetost vratnih in mišic skalpa (ni obvezno)
  

Če posumimo na organski vzrok:

• 
  Slikovne preiskave (CT, MRI – organski vzok znotraj lobanje)
  
• 
  Lumbalna punkcija (če posumimo na znotrajlobanjsko vnetje)
  
• 
  RTG (če posumimo na sinusitis, vnetje zobovja, temporomandibularni artritis, poškodbo lobanje, degenerativne spremembe vratne hrbtenice)
  
• 
  Laboratorijske preiskave krvi
  
• 
  Merjenje krvnega tlaka
  
• 
  Pregled in zdravljenje okulista, otologa, tireologa, stomatologa, psihiatra, psihologa
  

ZDRAVLJENJE

• 
  Korigirati držo pri delu, med vožnjo v avtomobilu ter spanjem
  
• 
  Fizioterapija
  
• 
  Sprostitvene tehnike
  
• 
  Akupunktura
  

Zdravljenje z zdravili
Epizodični GTT
Zdravljenje naj bo občasno in kratkotrajno!
Pozor: Glavobol zaradi prekomernega jemanja analgetikov!

• 
  Nesteroidna protivnetna zdravila
  

• 
  Aspirin 3 x 500 mg, maksimalno 3 x 1000 mg
  
• 
  Paracetamol (Panadon, Lekadol) 3 x 1 tbl
  
• 
  Naproxen (Naprosyn) 3 x 500 mg
  
• 
  Ibuprofen (Brufen, Ibubrufeb) 3 x 400 mg
  
• 
  Ketoprofen (Ketonal) 3 x 50 mg
  
• 
  Kofein (Caffetin, Cofan) 3 x 1 tbl
  

Kronični GTT

• 
  Ukinitev nesteroidnih protivnetnih zdravil in ergotamina
  
• 
  Amitriptilin (Amyzol) - odmerjanje individualno. Pričnemo z 10 mg zvečer, nato odmerek zvišujemo do 75 mg dnevno. Zdravimo vsaj 6 mesecev, nato odmerek postopoma znižujemo 2 – 3 mesece.
  
• 
  Natrijev valproat (Apilepsin) 1000 – 2000 mg dnevno 3 mesece
  
• 
  Benzodiazepini (Pozor odvisnost!)
  
• 
  Beta blokatorji (Propranolol, Inderal, Bloxan) 80 mg / dan
  
• 
  Atenolol (Tenormin) 50 – 100 md / dan
  
• 
  Botulin toksin (Botox); v Sloveniji ga v tej indikaciji ne uporabljamo
  

Klasifikacija / šifriranje
MKB – 10

G 44.2 Glavobol tenzijskega tipa

RAZVRSTITEV PO KRITERIJIH MEDNARODNE ZVEZE ZA GLAVOBOL

Šifra

2. Glavobol tenzijskega tipa (GTT) G44.29

2.1. Epizodični GTT

2.1.1. Epizodični GTT – povezan z napetostjo mišic G44.20

2.1.2. Epizodični GTT – ni povezan z napetostjo mišic G44.21

2.2. Kronični GTT

2.2.1. Kronični GTT – povezan z napetostjo mišic G44.22

2.2.2. Kronični GTT – ni povezan z napetostjo mišic G44.23

2.3. GTT, ki ne izpolnjuje gornjih kriterijev G44.28

PRIPOROČENA LITERATURA

6. 
   Pogačnik T, Žvan B. Primarni glavobol. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 4) pp. 1–92.
   
7. 
   Žvan B, Pogačnik T, Zaletel M. Sekundarni glavobol. Med Razgl 2000; 39 (Suppl 9): pp. 1–95.
   
8. 
   Lance JW, Goadsby PJ, eds. Mechanism and Management of Headache. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1998: pp 1–317.
   
9. 
   Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practise. Oxford: ISIS Medical media: 1998: 61-91.
   
10. 
    Perkins AT, Ondo W. When to worry about headache: head pain as a clue to intracranial disease. Postgrad Med 1995;98:197-208
    
11. 
    Thomas SH, Stone CK. Emergency department treatment of migraine, tension and mixed-type headache. J Emerg Med 1994;12:657-667.
    

Avtorja:

Prim. Asist. Dr. Bojana Žvan, dr. med.

Asist.mag. Marjan Zaletel, dr. med.

MIGRENA

OSNOVNI PODATKI
OPIS

Migrena je klinični sindrom, ki poteka v obliki paroksizmalnih glavobolov, ki trajajo 4-72 ur. Najpogostejši simptomi so glavobol, slabost bruhanje sonofobija in fotofobija. Med napadi bolnik nima težav. Pogostnost napadov je različna od en krat na teden do manj kot en krat na leto. Prodrome sestavljajo neznačilni simptomi, ki se pojavijo nekaj ur ali nekaj dni pred glavobolom. Najpogostejši podvrsti sta:

• 
  Migrena brez avre (navadna migrena)-poteka skoraj 80% vseh migrenskih napadov
  
• 
  Migrena z avro (klasična migrena)-značilno je žariščna prizadetost živčne dejavnosti pred pričetkom glavobola
  

Med migrenske variante uvrščamo:

• 
  Transformirana migrena je kronični glavobol, ki se razvije iz epizodične migrene. Dnevnemu glavobolu oz. kroničnemu glavobolu tenzijskega tipa so pridruže napadi podobni migrenskim
  
• 
  Bazilarna migrena - okcipitalni glavobol s simptomi avre kot so dizartrija, vrtoglavica, tinitus, ataksija, obojestranska pareza in obojestranske parestezije
  
• 
  Hemiplegična migrena - avra poteka v obliki hemiplegije ali hemipareze
  
• 
  Oftalmoplegična migrena - med glavobolom, na isti strani, se pojavi okvara III možganskega živca
  
• 
  Retinalna migrena - pojavijo se simptomi, ki so značilni za žilne motnje v mrežnici
  
• 
  Otroški periodični sindromi (migrenski ekvivalenti) - simptomi se ciklično ponavljajo
  
• 
  Status migrenosus - migrenski napad ne izzveni spontano
  
• 
  Možganska kap pri migreni -stalni nevrološki deficit, ki so pojavi ob migrenskem napadu z spremembami, ki jih prikažemo s slikovnimi tehnikami
  

Prizadeti sistem: Živčevje, mišično-skeletni, srčni-žilni, gastrointestinalni

Prevalenca

• 
  5,6% moških in 17,6% žensk.
  
• 
  Za otroško dobo se ne ve, vendar je lahko znatna.
  
• 
  V zgodnji adolescenci se prevalenca povečuje, doseže vrh med 30 in 40 letom in nato upada
  
• 
  V otroštvu: moški>žensk, po menarhi in v srednjem življenjskem obdobju: ženske>moški (3:1), v postmenopauznem obdobju: ženske>moški (2:1)
  

ZNAKI IN SIMPTOMI
Migrenski napad ima pet faz. Simptomi se razlikujejo med bolniki in med migrenskimi napadi pri isti osebi

• 
  Prodromalna faza (60%): opozorilni simptomi, ki se pojavijo nekaj dni ali ur pred glavobolom. Pogosto se pojavijo motenje razpoloženja (depresija, razdražljivost, euforija), utrujenost, lakota, zehanje, zaspanost in žeja
  
• 
  Avra (15-18%): najpogostejša je vidna avra (99%) kot so skotomi, hemianopsija, fortifikacijski spektri, geometrijski liki in redko, halucinacije. Vidna avra se lahko pojavi skupaj s senzoričnimi simptomi (31%), z afazijo (18%), z motoričnimi motnjami (6%). Glavobol se običajno prične eno uro po avri.
  

• 
  Glavobol: po lokalizaciji je enostranski (60%) ali obojestranki (40%). Po karakterju je kljuvajoč (v 40% ni kljuvajoč). Po intenziteti je močan ali zmeren in traja 4 do 72 ur. Fizična aktivnost ga poslabša. Glavobol spremljajo slabost (87%), bruhanje (56%), diareja (16%), fotofobija (82%), fonofobija (78%), mišična občutljivost (65%) in vrtoglavica (33%)
  

• 
  Prenehanje glavobola: pri nezdravljenem preneha med spanjem; občasno močna čustva ali bruhanje prekinejo glavobol
  

• 
  Postdromalna faza: glavobol se umiri, pojavijo se motnje koncentracije, depresivnost, utrujenost
  

VZROKI

• 
  Etiologija ni jasna. Najverjetneje je genetska bolezen živčevja s prizadetostjo žilja zaradi nevrokemične motnje
  
• 
  Pomembna naj bi bila motnja v metabolizmu serotonina in noradrenalina
  
• 
  Nekatere klinične značilnosti lahko razložimo z nevrogenim vnetjem in motnjo v regionalnem možganskem in/ali zunajlobanjskem krvnem pretoku
  

Genetika:

• 
  Več kot 80% bolnikov ima pozitivno družinsko anamnezo.
  

• 
  Familijarna hemiplegična migrena (FHM) se deduje avtosomno dominantno. V 60% bolnikov s FHM so dokazali mutacijo gena CACNa1A na kromosomu 19p13, ki kodira ₁ podenoto specifičnih kalcijevih kanalčkov tipa P/Q.
  

DEJAVNIKI TVEGANJA

• 
  Specifična hrana, alkohol, izpuščeni obroki, menstruacijski cikel, utrujenost, stres
  
• 
  Družinska anamneza migrene
  
• 
  Ženski spol
  
• 
  Mladi
  
• 
  Anamneza cikličnega bruhanja v mladosti ali cikličnih abdominalnih bolečin.
  

DIAGNOZA
Diagnoza je klinična; uporabljamo kriterije Mednarodnega združenja za glavobol

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• 
  Ostali primarni glavoboli
  
• 
  Sekundarni glavoboli kot so subarahnoidna krvavitev / intrakranialna krvavitev, meningitis, možganski tumor
  
• 
  Psihiatrične bolezni
  
• 
  Tabletomanija
  
• 
  Redko so migrenski simptomi podobni simptomom pri nekateri oblikah epilepsije
  

PREISKAVE

• 
  Niso potrebne pri klasični migreni in navadni migreni
  
• 
  CT, če sumimo na znotrajlobanjsko krvavitev, pseudotumor cerebri, znotrajlobanjsko ekspanzivno lezijo
  

• 
  Lumbalna punkcija če sumimo na meningitis
  
• 
  SR pri sumu na velikanskocelični arteritis
  
• 
  Določitev ogljikovega monoksida pri sumu na zastrupitev
  

ZDRAVLJENJE
ZDRAVSTVENA OSKRBA
Ambulantna. Hospitalizacija je potrebna pri migrenskem statusu, pri tistih, kjer nastopijo zapleti zaradi sočasnih zdravstvenih težav, pri hujših oblikah abstinenčnega sindroma zaradi zdravil.
SPLOŠNI UKREPI

• 
  Kompresija temporalne arterije na isti strani ali na boleče področje na vratu ali skalpu
  
• 
  Hladni obkladki na boleče mesto
  
• 
  Počitek na udobni blazini v temnem in tihem prostoru
  
• 
  Umaknitev iz stresnega okolja
  
• 
  Spanje
  
• 
  Zdravljenje po principu »biološke povratne zanke« in psihološki ukrepi pri bolnikih ki imajo "bolečinsko" vedenje
  

DIETA
Vzdrževanje dovolj velikega vnosa tekočine. Izogibanje tiste hrane, ki sproži migrenski napad

ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI
Zdravilo izberemo glede na moč napada
ZDRAVLJENJE BLAGIH NAPADOV

• 
  Zdravila prvega izbora so nesteroidni analgetiki
  

• 
  Acetilsalicilna kislina (Aspirin, Andol, Baludon): posamezen odmerek 500 do 1000mg; največji dnevni odmerek 3000mg
  
• 
  Paracetamol (Lekadol, Lupocet, Panadol, Panadon, Paracetamoli, Calpol, Citripan) posamezen odmerek 500 do 1000mg; največji odmerek 3000mg
  
• 
  Ibuprofen (Bonifen, Diverin, Ibuprofen); posamezen odmerek 200 do 600mg, maximalni dnevni odmerek 2,4g
  
• 
  Naproxen (Nalgesin, Naprosyn); posamezen odmerek 750mg po pol ure lahko še 375-500mg
  
• 
  Ketoprofen (Ketonal, Knavon); posamezni odmerek 50mg
  
• 
  Kontraindikacije: krvavitve iz prebavil, ulkusna bolezen, ledvična insuficienca
  

• 
  Možno je kombinirati z antiemetiki
  
• 
  Metokloparmid (Degan, Reglan) posamezen odmerek: 10mg; lahko ponovimo
  
• 
  Domperidon (Tametil) posamezni odmerek je 10mg
  
• 
  Druga zdravila: triptani, ergotamin
  

ZDRAVLJENJE ZMERNIH IN HUDIH NAPADOV

• 
  Zdravila prvega izbora so triptani in ergotaminski preparati
  

• 
  Triptani so agonisti 5-HT_1B/1D receptorjev
  

• 
  Sumatriptan (Imigran) je učinkovit med fazo glavobola. 6-mg odmerek subkutano v obliki avtoinjektorja je učinkovit v 70-85%. Pršilo za nos v odmerku 20mg in tablete v odmerku 50mg ali 100mg so učinkoviti v 65%. Če prva injekcija ni učinkovita je po 1 uri ne ponavljaj. Ob ponovitvi glavobola 4 ure po prvem odmerku ponovi injekcijo, nosno pršilo ali tableto
  
• 
  Zolmitriptan (Zomig) priporočeni odmerek je 2,5mg do 5mg; bolnik sme vzeti drugi odmerek 2 uri po prvem; maksimalni dnevni odmerek:15mg. Učinkovitost je približno 65%
  
• 
  Naratriptan (Naramig): odrasli do 65 let: posamezni odmerek 2,5mg, čez 4 ure lahko še 2,5mg; maximalni dnevni odmerek: 5mg. Deluje počasneje kot drugi triptani, bolniki ga dobro prenašajo
  
• 
  Rizatriptan (Maxalt): ob napadu 5 do 10mg, če se napad ponovi lahko po preteku 2 ur damo dodatni odmerek; največji odmerek: 30mg
  
• 
  Eletriptan (Eletriptan) (ni registriran v Sloveniji)
  

• 
  Ergotamini
  

• 
  Dihidroergotamin (DHE) (Ditamin)je zdravilo izbire pri migrenoznem statusu.
  
• 
  Najučinkovitejši ergotamin, ki je na razpolago kot IV, IM, SC injekcije
  
• 
  0.5 -1 mg odmerek do 3mg IM ali 2mg IV v 24 urah. Maximalni tedenski odmerek je 4-6mg. V številnih protokolih pred uporabo DHE priporočajo antiemetik kot je metoclopramid (Degan, Reglan) 10mg IM ali IV pred zaužitjem zdravila.
  
• 
  DHE nosno pršilo (Dihydergot) Ob prvem znaku migrenskega napada: v vsako nosnico 0,5 mg (1 odmerek) čez 15 min lahko še 0,5 -1 mg; največji odmerek za zdravljenje enega napada: 2mg. V študijah so poročali o nizki rekurenci migrene. (Ni registrirano v Sloveniji).
  

• 
  Ergotamin-kofein (Cafergot) supozitorije 2mg. Začni z polovico in povečaj do 2 supp na migrenski napad. Izogibaj se kronične uporabe. Največji odmerek je 6mg/napad; 10mg/teden (ni registriran v Sloveniji)
  
• 
  Oralni preparati vsebujejo 1mg ergotamina in 100mg cofeina (Cafergot) Dve tableti na začetku simptomov. Ponavljaj po 30 minutah do 6mg ergotamina dnevno. (ni registriran v Sloveniji)
  

• 
  Ergotamin-tartrat (Avamigran) tablete: max. dnevni odmerek: 4 tablete.
  

Kontraindikacije

• 
  Ne uporabljati 5-HT-1 agonistov pri koronarni bolezni, periferni žilni bolezni, nekontrolirani hipertenziji, kompleksni migreni kot sta bazilarna in hemiplegična migrena. Izogibati se 2 tedna po uporabi MAO inhibitorjev in med nosečnostjo
  
• 
  Ne uporabljati nesteroidnih analgetikov, če obstaja nevarnost želodčne razjede, ledvične in jetrne bolezni
  
• 
  Izogibati se paracetamola pri bolezni jeter, ne zaužiti skupaj z alkoholom
  
• 
  Izogibati se zdravil , ki vsebujejo narkotike ali barbiturate
  
• 
  Izogibati se vazokonstriktorjem pri neurejeni hipertenziji
  

Opozorila:

• 
  Ergotamine je potrebno vzeti zgodaj
  
• 
  Prepogosta uporaba zdravil za zdravljenje migrenskega napada lahko privede do transformirane migrene.
  
• 
  Spremljaj bolnike, ki uporabljajo zdravila z adiktivnim potencialom
  
• 
  Izogibaj se istočasni uporabi sumatriptana in ergotamina
  

Zdravila izbora so: nesteroidni analgetiki

Možno medsebojno delovanje zdravil:

• 
  Ostali sedativi, analgetiki, alkohol in vazokonstriktorji vključno z dekongestivi
  
• 
  Ergotamin in makrolidni antibiotiki
  

NADALJNA OBRAVNAVA
SPREMLJANJE BOLNIKA

• 
  Potrebno je spremljati število napadov, obnašanje pri bolečini, uporabo zdravil; uporaba dnevnika glavobola
  
• 
  Spodbujati spremembo življenskega sloga
  

PREVENTIVA / IZOGIBANJE

• 
  Izogibati se je potrebno sprožilnim dejavnikom
  
• 
  Svetovati psihološki pregled pri "bolečinskem vedenju".
  
• 
  Preventivno zdravljenje: če migrenski napadi pomembno vplivajo na življenski slog in jih ne moremo zadovoljivo kontrolirati le z zdravjenjem migrenskega napada. Nujno je načrtno spremljanje bolnika
  
• 
  Propranolol (Inderal, Propranolol) 80-320mg dnevno
  
• 
  Atenolol (Atenolol, Ormidol, Tenormin, Velorin) 50-100 mg dnevno
  
• 
  Metoprolol (Bloxan) 100-450mg dnevno
  
• 
  Amitriptylin (Amyzol) 10-150mg dnevno
  
• 
  Verapamil (Isoptin, Lekoptin, Verapamil) 80-120mg dnevno
  
• 
  Isradipin (Tenzipin) 5mg dnevno
  
• 
  Valprojska kislina (Apilepsin, Convulex) 250-1500mg dnevno
  
• 
  Methysergide (Sansert) 5-8mg dnevno(ni registriran v Sloveniji)
  
• 
  Cyproheptadin (Periactin) 4-16mg dnevno (ni registriran v Sloveniji)
  

• 
  Posvet
  
• 
  Nejasna diagnoza, sočasne bolezni, pomembna psihopatologija
  
• 
  Neodzivnost na običajno zdravljenje
  
• 
  Kadar je vzorec pojavljanja glavobola v zvezi z jemanjem analgetikov
  

MOŽNI ZAPLETI

• 
  Redko migrenski status
  
• 
  Redko možganska ishemija
  
• 
  Jatrogeni učinki terapije
  

PRIČAKOVAN POTEK / PROGNOZA

• 
  Z leti zmanjšanje pogostnosti in moči migrenskih napadov ter stopnje onesposabljanja
  
• 
  Večina napadov se umiri v 72 urah
  

MERILA ZA SPREJEM V BOLNIŠNICO

• 
  Hud, trdovratni glavobol
  
• 
  Trdovratno bruhanje, elektrolitsko neravnovesje, nestabilno uživanje hrane in tekočine
  
• 
  Suicidalne težnje zaradi nepojenjajočega glavobola
  

MERILA ZA ODPUST

• 
  Bolniki z jasno diagnozo migrene in brez glavobola ali z zmernim glavobolom
  

KLASIFIKACIJA / ŠIFRIRANJE
MKB-10
G43 Migrena

G43.0 Migrena brez avre

G43.1 Migrena z avro (hemianopsija, hemisenzorična, afazija, bazilarna)

G43.2 Status migrenosus

G43.3 Migrena z zapleti (infarkt)

G43.8 Druge vrste migrene (oftalmoplegična, retinalna, periodični migrenski sindromi v otroštvu, atipična migrena

PRIPOROČENA LITERATURA

12. 
    Pogačnik T, Žvan B. Primarni glavobol. Med Razgl 1999; 38 (Suppl 4) pp. 1–92.
    
13. 
    Žvan B, Pogačnik T, Zaletel M. Sekundarni glavobol. Med Razgl 2000; 39 (Suppl 9): pp. 1–95.
    
14. 
    Lance JW, Goadsby PJ, eds. Mechanism and Management of Headache. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1998: pp 1–317.
    
15. 
    Ferrari MD. Migraine. LANCET 1998; 351: 1043-1051.
    
16. 
    Bartleson JD. Treatment of migraine headaches. Mayo Clin Proc 1999; 74: 702-708.
    
17. 
    Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical practise. Oxford: ISIS Medical media: 1998: 61-91.
    
18. 
    Goadsby PJ, Olensen J. Diagnosis and treatment of migraine. Br Med J 1996;312:1279-1283.
    
19. 
    Perkins AT, Ondo W. When to worry about headache: head pain as a clue to intracranial disease. Postgrad Med 1995;98:197-208
    
20. 
    Thomas SH, Stone CK. Emergency department treatment of migraine, tension and mixed-type headache. J Emerg Med 1994;12:657-667.
    

10. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.
Avtorja:

Prim. Asist. Dr. Bojana Žvan, dr. med.

Asist.mag. Marjan Zaletel, dr. med.

NEVRALGIJA TRIGEMINUSA