«tasdiqlayman»


Shifoxonada davolanishga ko‘rsatmalar



Yüklə 1,7 Mb.
səhifə13/17
tarix17.09.2017
ölçüsü1,7 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17

Shifoxonada davolanishga ko‘rsatmalar

  1. Gipertonik krizlarning o‘rtacha og‘irlik va og‘ir kechishida;

  2. Aktiv davolanish davrida gipertonik kriznining yengil kechishi ko‘p uchraydi, kriz sababini aniqlanmasa va medikamentoz davoni to‘g‘ri tanlanmasa;

  3. Ambulator sharoitda kompleksli davolanishga qaramay AB pasayishi kuzatilmasa;

  4. Bemorning ishga layoqatligini baholash va simptomatik gipertenziyani inkor qilishda.


Umumiy ko‘rsatmalar

  • Davolanish monoterapiyadan boshlanadi.

  • Davo samaradorligini faqatgina 4 -6 haftadan keyin bilish mumkin.

  • Davodan samara bo‘lmasa: dori vositasi dozasini maksimal darajagacha ko‘tariladi, yoki qo‘shimcha gipotenziv dorilarni boshqa guruhidan buyuriladi, yoki ichayotgan dori to‘htatilib, shu guruxdan yangi dori buyuriladi.

  • Bir vaqtning o‘zida bir guruhdan bitta dori buyurish mumkin.

  • Har xil gipotenziv gurux dorilari ham davolanish tartibiga va ko‘rsatmalariga rioya qilishi kerak.


Davoni boshlash

Bosqichma-bosqich tamoyillariga asoslanib olib borish.

Birinchi bosqich: tiazidli diuretiklar yoki kardioselektiv a- adrenoblokator.

Ikkinchi bosqich: diuretiklar+ -a adrenoblokator.

Uchinchi bosqich: diuretiklar+ a- adrenoblakator+ APF ingibitorlari.

Ba’zan boshqa gurux dori vositalaridan boshlanadi.


Davoning samarasizlik sabablari

1. Kichik dozada gipotenziv vositalarini qabul qilish, AB oshiradigan dorilar (antidepressantlar, kortikosteroidlar, NYaQV, simpatomimetiklar, tumovga qarshi vositalar, alkaloidli sporinlari, kombinirli oral kontraseptivlar, psixotrop moddalar).

2. Shifokor tavsiyasini bajarmaslik.

3. Buyrak arteriyasi stenozi

4. Chekish, qizil miya ildizi, kofein iste’mol qilishi.

5. Semizlik.

6. Alkogol iste’mol qilish.

7. Osh tuzini me’yordan ko‘p iste’mol qilish.

8. Simptomatik arterial gipertoniya (ko‘p hollarda – buyrak kasalliklari).

9. Hajmiy zo‘riqish (masalan, diuretiklar dozasining yetishmovchiligi ).

10. Aamfetaminlar, kokain va boshqa narkotiklar, anabolik steroidlar qabul qilish.

Agarda davo samarasizligi aniqlanmasa, bemorni mutahassis maslahatiga yuboriladi. Ko‘rik vaqtidagi arterial gipertoniyani inkor qilish uchun, AB ni shifoxonadan oldin, ambulator monitoring o‘tkazish yo‘li bilan aniqlash kerak.


Kariyalarda arterial gipertenziyani davolashning umumiy tamoyillari

Umumiy ko‘rsatmalar



  • Izolyatsiyalangan sistolik arterial gipertenziyani ham davolash kerak.

  • Ko‘p holatlarda nomedikamentoz davo samaralidir.

  • Qariyalarda osh tuzini iste’mol qilishni chegaralash yoshlarga nisbatan, qariyalarda yuqori samaraga ega.

  • Medikamentoz dorilar yarim dozadan berish bilan boshlanadi.

  • 70 yoshdan katta qariyalarda, agarda jiddiy yondosh kasalliklar kuzatilmasa, xuddi yoshlarni davolash usuli bo‘yicha davolanadi.

  • 80 yoshdan katta qariyalarda asoratsiz AGda gipotenziv davo maqsadga muvofiq emas (hayotning davomiyligiga ta’sir etmaydi).

  • AB asta-sekin pasaytirish kerak.

  • Qariyalarda gipotenziv dorilar ko‘plab nojo‘ya ta’sirlar kuzatiladi.

  • Shuni unutmaslik kerakki, qariyalar AB ga ta’sir ko‘rsatadigan dorilarni ko‘p qo‘llashadi: NYaQV, antiparkinsonik vositalar, fenotiazin hosilalari.

Qariyalarda arterial gipertenziyani davolash tamoyillari

M.S. Kushakovskiy (1995) ma’lumotlariga ko‘ra, qariyalardagi AG ni davolashda birinchi o‘rinda digidropiridinli sinfdan kalsiy antagonistlari (nifedipin 40mg/sut va uning analoglari) qo‘llaniladi. Ular yumshoq diuretik ta’sirga ega bo‘lib, AG ning pastreninli shaklida ham, buyrak va miya qon aylanishida, arteriyalar devorlari elastligiga faol ta’sir ko‘rsatadi. Kalsiy antagonistlar II avlodi o‘ta samarali va uzoq ta’sir etuvchi xususiyatga ega isradipin - 2,5-10mg/sut.

Iloji boricha tiazidli diuretiklardan kichik dozada buyurish, ya’ni gidroxlortiazid – 12,5-25mg/sut. Gipokaliemiya holatida kaliy preparatlari emas, kaliy saqlovchi diuretiklar yoki kombinirlangan dorilar, tiazidli va kaliy saqlovchi diuretiklar buyuriladi. Qariyalarda diuretiklar siydik qopini disfunksiyasini og‘irlashtiradi (masalan, siydik tutu olmaslik). Stenokardiya holatida diuretiklarga qarshi ko‘rsatma bo‘lganda, a-adrenoblokatorlarni kichik dozada buyuriladi. Izolyatsiyalangan sistolik arterial gipertenziyada APF ingibitorlari va kalsiy antogonistlari samaralidir (asosan yurak yetishmovchiligida). α1-adrenoblokatorlarni o‘ta ehtiyotkorona qo‘llash talab qilinadi, chunki bu dori vositalari ortostatik gipotenziya bosh miya ishimiyasiga olib keladi.
Ishga layoqatlilik ekspertizasi

GK da vaqtinchalik ishga layoqatsizlik muddatini aniqlash:



  • I bosqich, kriz I tipi – 3-5 sut.

  • IIA bosqich, kriz I tipi – 7-10 sut.

  • IIA bosqich, kriz II tipi – 18-24 sut.

  • IIB bosqich, kriz I tipi – 10-20 sut.

  • IIB bosqich, krizII tipi – 20-30 sut.

  • III bosqich, kriz II tipi – 25-30 sut.

  • III bosqich, (qaytalanish) – tibbiy-ijtimoiy ekspertizasi (TIE).

TIE AG si bor bemorlarda tez-tez kriz xolatlari, nishon a’zolari shikastlanganda va ularning funksional yetishmovchiligida yuboriladi.
Dispanserizatsiya

Dispanser nazorat guruxi – “D3”. Terapevt nazoratidan o‘tib turadi: yiliga 2-4 marta kasallik kechishi darajasiga qarab hayot davomida nazorat qilinadi.

Boshqa mutahassislar tekshiruvi: kardiolog, oftalmolog, nevropatolog – kuzatuv yiliga 1 martadan kam emas, endokrinolog, urolog – ko‘rsatmaga asoslanib.

Quyidagi tekshiruvlar o‘tkazilishi shart:

1. yiliga 2-4 marta: umumklinik peshob va qon taxlillari, Zimniskiy sinamasi.

2. yiliga 1 martadan kam emas: qonning bioximik taxlili (lipidlar, elektrolitlar, kreatinin, mochevina, glyukoza), EKG, ExoKG, nevropatolog va oftalmolog maslahati.

Asosiy chora tadbirlar:


  • Sog‘lom turmush tarzi ko‘nikmalariga o‘rgatish.

  • Havf omillarini korreksiyalash.

  • Parxez.

  • Psixoterapiya.

  • Fizioterapiya va LFK.

  • Mehnat qilish tavsiyalari.

  • AG si bor bemorlarni medikamentozli profilaktika va algoritmga xos davolash. Kasallikni turg‘un davolanish davrida sanator-kurort davoni kardiologik sanatoriyalarda o‘tkazish (hurujsiz davrda).



Profilaktika

XXI asrda AG kasalligini paydo bo‘lmasligi uchun, muammolarni oldini olishga keng e’tibor berildi., ya’ni yurak qon-tomir kasalliklar asoratlarini olidini olishda birlamchi profilaktika chora tadbirlari o‘tkazish – havf omillarini yo‘qotish va kamaytirish ( gipodinamiyani yo‘qotish, sog‘lom turmush tarzi, salbiy odatlarlarni yo‘qotish, AG kasalligi naslida bor bemorlarni dinamik kuzatish). Aniqlanishicha, birlamchi profilaktika bemor umrini10-20 yilga uzaytirib, insult va miokard infarkti uchrashini 8 martagacha kamaytiradi. Profilaktika zamonning boshqa kasalliklarini paydo bo‘lishini oldini olib va umrni uzayishini ta’minlaydi.

AG kasalligi profilaktikasini olib borishda ikkilamchi profilaktika ham asosiy rol o‘ynaydi – AG ning hurujlarini, fatal va nofatal asoratlarini oldini olishga qaratilgan bo‘lib, poliklinika sharoitida AG kasalligini davolash asosiy maqsadi bo‘lib hisoblanadi.

Profilaktik chora tadbirlarni sanitar –oqartuv ishlar doriasida olib borilganda, o‘quv dasturlardan foydalaniladi ( arterial gipertenziya maktabi). Bu esa AG bor aholini o‘z sog‘lig‘iga, sog‘lom turmush tarzi maslahatlariga, profilaktika va davolash chora tadbirlariga rioya qilishni talab qiladi.







Baholash

A’lo

O‘rtacha

Qoniqarli

Qoniqarsiz

Yomon




O‘zlashtirish %

100%-86%

85%-71%

70-55%

54%-37%

36% va past

1

Nazariy qism

20-17,2

Ball

17-14,2 ball

14-11 ball

10,8-7,4 ball

7,2 ball


4.2. Taxliliy qism

4.2.1. Vaziyatli masalalar:

1. Bemior N., 50 yosh, shikoyati boshning tepa-ensa sohasidagi og‘riqqa, yurganda hansirashga, tinch holatda nafas siqilishiga, yurak urib ketishiga, 10 yildan beri AB ning oshib turishiga. Tekshiruv vaqtida nafas siqilishi, ko‘piksimon balg‘amli yo‘tal, ko‘krak qismining siqilishi va AB 245/135 mm sm.us ko‘tarilgani kuzatildi. Umumiy ahvoli o‘g‘ir, teri rangi rangpar va nam. O‘pkada nafas kuchsiz va ikki tomonlama ko‘p nam hirillashlar bor. Yurak chegaralari 2 sm chapga siljigan, aorta ustida II ton aksenti, yurak cho‘qqisida sistolik shovqin eshitiladi. Yurak tonlari ritmik, bo‘g‘iqlashgan, taxikardiya 140 marta daqiqasiga. Jigar qovurg‘a yoyidan 1-2 sm chiqib turibdi. Shishlar yo‘q. EKG ritm sinusli, chap qorincha gipertrofiyasi belgilari kuzatiladi.

Klinik tashxis qo‘ying. Tekshiruv rejasi va davolashni belgilang.


Savollar

Javoblar

Qanday kasalliklar to‘g‘risida o‘ylash mumkin?

GB II dr. bosh miya va yurak shikastlanishi bilan. Asoraiti: Gipertonik kriz. O‘pka shishi.

Qo‘shimcha tekshiruv usullari.

UQT, UST, xolesterin, lipidlar, mochevina, kriatinin, qondagi qand miqdori, koagulogramma, ExoKG, ko‘krak qafasi rentgenoskopiyasi.

UASh taktikasi va davolash.

APF ingibitori, V adrenoblokatorlar, aspirin, nitratlar v/i, diuretiklar, ganglioblokatorlar, narkotik analgetiklar.

2. Bemor B. 40 yosh, qorin sohasida kuchli og‘riqqa shikoyat qiladi. Og‘riq qorin ostida, siquvchan xarakterga ega, hansirash, umumiy xolsizlik kuzatiladi. No-shpa bilan ohriq qolmadi.

Anamnezidan: 4 yildan beri YuIK bilan kasallangan. O‘tkazgan kasalliklari –OYaK, surunkali xolitsestit.

Ob’ektiv tekshirilganda: Umumiy ahvoli o‘rtacha og‘irlikda, teri rangi rangpar, muzdek, yopishqoq namli. O‘pkada vezikulyar nafas, yurak tonlari bo‘g‘iqlashgan, ritmik. Puls 56 zarba daqiqasiga, kichik to‘lishida. AB 90\60 mm.sm.us. Qorin yumshoq, epmgastriya sohasida og‘riq kuzatiladi.

EKG: ritm sinusli, ChSS -56. To‘liq AV blokada. R tishchasining yo‘qligi va QS tishchalar III,II va aVF tarmoqlarda aniqlanadi.


  1. Tahminiy tashhis qo‘ying

2. UASh taktikasi

JAVOB: Chap qorincha orqa devorining O‘MI , Q tishchasi bilan, shoshilinch yordam ko‘rsatish va shifohonaga yuborish.


3. Bemor 27 yosh, yurak sohasidagi sanchuvchan og‘riqqa, yurak sohasidagi nohushlik, yurak urib ketishi, ish qobiliyatining pasayishi, kayfiyatning o‘zgarishiga shikoyat qiladi. Yurak hajmi o‘zgarishsiz. Auskultativ:yurak cho‘qqisida mayin sistolik shovqin eshitiladi. Rs 100 zarba daqiqasiga, aritmik. EKG da: kam hollarda qorincha usti ekstrasistolasi kuzatiladi..

1. Yanayam yaqinroq tashhislar:

A. NSD


B. Nostabil stenokardiya

V. Miokardit

G. O‘MI

JAVOB: A.



2. Ushbu holatda qanday dori vositalari ma’qul

A. Xinidin 250-750 mg 2 mahal kuniga

B. Propranolol 40 mg kuniga

V. Dipiramid 100 mg kuniga

G. Umumiy amaliyotda kuzatuv

JAVOB: B
4. Bemor 62 yosh, nafaqada, stenokardiya va gipertonik kasallik bilan kasallanib keladi. Shikoyati: bosh og‘rig‘i, hansirash, yurak urib ketishi, kichik jismoniy zo‘riqishdan keyin ko‘krak sohasida siquvchi og‘riq kuzatilishi. Anamnezidan: ahvolining yomonlashishini stress bilan bog‘laydi. Ob’ektiv tekshirilganda: terisi nam. O‘pkaning pastki chegaralarida kuchsiz nam hirillashlar eshitiladi. Yurak tonlari bo‘g‘iq, yurak cho‘qqisida sistolik shovqin eshitiladi. ChSS va puls -100 zarba daqiqasiga. AB-160/90 mm.sm.us. EKG: ritm sinusli ChSS-100 zarba daqiqasiga. PQ - 0,20 soniya. I, aVL, V5-6 QRS tarmoqlarda R tishchasi hisobiga, S tishcha hisobiga III aVF V1-3 kengaygan va deformatsiyalangan. QRS kompleksining davomiyligi0,16 soniya. ST sgmenti asosiy tishchaga nisbatan diskordant joylashgan.

1. Yuqorida keltirilgan belgilar uchraydigan 5 ta kasallikni ayting;

2. Sizning taxminiy tashxisingiz;

3. Tashxisni tasdiqlash uchun qo‘shimcha tekshiruv rejasi;

4. UASh taktikasi va davolash.


5. 70 yoshli ayol ohirgi 2 oy ichida hushidan ketish hurujiga shikoyat qiladi. Qizining gapiga qaraganda, huruj 3-4 daqiqa davom etib, beixtiyoriy siydik ajralishi kuzatiladi. Anamnezdan- ohirgi 2 yildan beri AB 180/90 mm.sm.us. oshib turishi kuzatildi. Ob’ektiv tekshirilganda: bemor to‘lachadan kelgan, qovoq terisida ksantelazmalar, yanoq tomirlarining egriligi ko‘ringan. Yurak tonlari bo‘g‘iqlashgan, ritmik, yurak cho‘qqisida sistolik shovqin eshitiladi. ChSS va puls 42 zarba daqiqasiga. AB 170/80 mm.sm.us..EKG: To‘liq AV dissotsiatsiyasi. R-R oraliq -5 va R-R oraliq-15 katta katak. R tishcha va QRSkompleks orasidagi bog‘liqlik saqlanmagan. I, aVL, V5-6 QRS tarmoqlarda S tishchasi hisobiga, R tishcha hisobiga III aVF V1-3 kengaygan va deformatsiyalangan. QRS kompleksining davomiyligi0,12 soniya. ST sgmenti asosiy tishchaga nisbatan diskordant joylashgan.

1. Yuqorida keltirilgan EKG dagi o‘zgarishlar, qanday kasalliklarda kuzatiladi;

2. Sizning to‘liq taxminiy tashxisingiz;

3. Ushbu bemorda arterial gipertenziyaning qaysi turi va samarali gipotenziv dori vositalarini buyuring;

4. UASh taktikasi va davolash;
6. Bemor T. 68 yoshda, ko‘p yillardan beri YuIK va GK bilan kasallangan. 5 yil oldin MI o‘tkazgan. Ohirgi 2 yil ichida shifokor maslahatiga asoslanib, aspirin, digoksin va diuretiklar ichib yuradi, chunki bemorda hansirash va oyoqlarda shishlar kuzatilgan. AB ning oshganda adelfan ichib yurgan. Ohirgi 3 hafta ichida erining tavsiyasi bilan mustaqil kuniga 2 mahal 1 tabletkadan atenolol 50 mg ichib yurgan.tekshuruv vaqtida bosh aylanishiga va kuniga 1-2 marta2-3 daqiqa hushidan ketishga, holsizlik, hansirashning kuchayishiga shikoyat qiladi. Ob’ektiv tekshirilganda AB 130/60 mm.sm.us. ChSS va puls 40 zarba daqiqasiga. Hamma tarmoqlarda PQ tishlari - 0,22 soniya, regulyar QRS kompleksining 1:2 nisbatda tushib qolishi kuzatiladi. I, aVL, V5-6 QRS tarmoqlarda S tishchasi hisobiga, R tishcha hisobiga III aVF V1-3, QRS kompleksi rSR ko‘rinishida kengaygan. QRS kompleksining davomiyligi0,16 soniya.

1. Yuqorida keltirilgan EKG dagi o‘zgarishlar, qanday kasalliklarda kuzatiladi;

2. Pulsning kamayishiga nima olib keldi.

3. Sizning to‘liq taxminiy tashxisingiz;

3. UASh taktikasi va rejali davolash;
7. Bemor G., 55 yosh, poliklinikaga sanitar-kurort haritani to‘ldirish uchun murojaat etdi. Anamnezidan: 4 yildan beri AB ko‘tarilib turgan. Otasi miokard infarktidan vafot etgan, akasida ham AB oshib turadi. Ambulator sharoitida davolanib yurgan. AB oshganda adelfan ichib turgan. Ob’ektiv tekshirilganda: bemor tulachadan kelgan.O‘pkada vezikulyar nafas. Yurak chegaralari: o‘ng chegara o‘ng to‘sh oldida, yuqori chegarasi III q/o, chap chegarasi -3 sm o‘rta o‘mrov chizig‘idan tashqarida. Auskultativ: yurak tonlari bo‘g‘iqlashgan, ritmik, aorta ustida I Iton aksenti eshitiladi. Puls 84 zarba/daqiqasiga, ritmik. AB 170/100 mm.sm.us. Jigar kattalashmagan.

1. AB oshishi bilan kechadigan kasalliklar guruhini sanab o‘ting;

2. Sizning taxminiy tashxisingiz;

3. Tekshiruv rejasi;

4. Asosiy gipotenziv dorilar guruhini sanab o‘ting.
8. 58 yoshli bemor 4 yildan beri AB 160/90 mm sm. us.ko‘tarilishi kuzatilgan. Oldinlari bosh og‘riganda kuzatilganda adelfan ichib yurgan. Yiliga 1-2 marta shifoxona davosini olgan. 8 oydan beri shifokor maslahatiga ko‘ra kuniga 2 mahal berlipril 5 mg va gipotiazid haftasiga 2 marta ichib yurgan. Davolash fonida AB 120- 130/80 mm.sm.us. turgan. So‘ngi 2 oy ichida qiynoqli quruq yo‘tal bezovta qilgan, asosan holati gorizontal holatda bo‘lganda kuzatilgan. Tanish shifokorga murojaat qilgan. Surunkali bronxit qo‘zg‘alish davri deb tashxisi qo‘yilgan, bromgeksin, ampitsillin, kalsiy glyukonat darilari buyurilgan. 10 kunlik davo samara bermagan. Ob’ektiv tekshirilganda: ichki a’zolarda o‘zgarishlar topilmagan. AB 130/80 mm.sm.us.

1. Sizning taxminiy tashxisingiz;

2. Quruq yo‘tal sababini ko‘rsating;

3. UASh taktikasi;

4. Tekshiruv rejasi;

5. AG olib keladigan asosiy havf omillarini sanab o‘ting.


9. Bemor N., 50 yosh, shikoyati boshning tepa va ensa sohasidagi bosh og‘rig‘iga, yurganda hansirashga, tungi nafas yetishmovchilik huruji, yurakning o‘ta urib ketishiga shikoyat qiladi. Anamnezdan: 8 yildan beri AB oshishi kuzatiladi. So‘ngi yillarijismoniy zo‘riqishdan keyin to‘sh orqasida og‘riqlar kuzatilgan, og‘riqlar chap qo‘lga uzatilgan. Og‘riqlar tinch holatda 2-5 daqaqiqa davom etadi. Ob’ektiv tekshirilganda: o‘pkada vezikulyar nafas. Yurak tonlari bo‘g‘iqlashgan, ritmik, aorta ustida II ton aksenti. AB 180/100 mm.sm.us. Shishlar yo‘qt. EKG: ritm sinusli, ChSS- 88 zarba daqiqasiga. PQ - 0,18 soniya. I, aVL, V5-6 tarmoqlarda R tishcha baland, III aVF V1-3 tarmoqlarda S tishcha chuqur. QRS kompleksining davomiyligi 0,10 soniya. STsegmenti qiyshiq pasaygan.

1. AB oshishi bilan kechadigan kasalliklar guruhini sanab o‘ting;

2. Sizning taxminiy tashxisingiz;

3. Tekshiruv rejasi;

4. Davolash (nomedikamntoz va medikamentoz).
10. Bemor A., 66 yosh, to‘satdan tunda nafas olishning yetishmovchilik huruji, bosh og‘rig‘i bilan uyg‘ongan. Anamnezidan: 15 yildan beri gipertonik kasalligi bilan kasallanib kelgan. 3 yil oldin miokard infarktini o‘tkazgan. Ob’ektiv tekshirilganda: umumiy ahvoli og‘ir. holati ortopnoe holatda. Nafasda yaqqol hansirash kuzatiladi. O‘pkada har-hil kalibrli nam xirillashlar kuzatiladi. Yurak tonlari bo‘g‘iq, aorta va o‘pka arteriyasi ustida II ton aksent, yurak cho‘qqisida ot dupiri eshitiladi. ChSS 100 zarba daqiqasiga, ritmik. AB 210/120 mm.sm.us. Qorin yumshoq og‘riqsiz. Periferik shishlar yo‘q.

1. Bemor ahvolini yomonlashtiradigan sababni ko‘rsating;

2. Sizning to‘liq taxminiy tashxisingiz;

3. Dorilarni dozasini ko‘rsatib shoshilinch yordam ko‘rsatish.






Baholash

A’lo

O‘rtacha

Qoniqarli

Qoniqarsiz

Yomon




O‘zlashtirish %

100%-86%

85%-71%

70-55%

54%-37%

36% i nije

2

Nazariy qism

50-43 ball

42,5- 35,5 ball

35- 27,5 ball

27-18,5

ball

18 ball

: syllabus -> 3-sonli-ichki-kasalliklar-kafedrasi-2017 -> 1.Ўқув-услубий%20мажмуа -> Таълим%20технологияси -> 7%20курс -> 7%20курс%20ТО.лотин
7%20курс%20ТО.лотин -> «tasdiklayman»
Таълим%20технологияси -> The Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan Tashkent Medical Academy The department of internal diseases №3 of medical and pedagogical faculty
3-sonli-ichki-kasalliklar-kafedrasi-2017 -> Amaliy mashg‘ulot №5 mavzu: «Shish sindromi turli etiologiyali shish bilan kechuvchi kasalliklar Differensial diagnostikasi
3-sonli-ichki-kasalliklar-kafedrasi-2017 -> Bolalardagi isitmaning eng ko’p uchraydigan sababi-o’tkir virusli infeksiyalardir. Bolalardagi isitmaning eng ko’p uchraydigan sababi-o’tkir virusli infeksiyalardir
7%20курс%20ТО.лотин -> «tasdiqlayman»


Dostları ilə paylaş:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©genderi.org 2017
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə