«tasdiqlayman»

Amaliy mashg‘ulot № 5-6

Tema: «Yurak urib ketishi. Kon aylanish yetishmovchi, kamqonlik, tireotoksikoz kasalliklarida yurak urib ketish sindromini qiyosiy tashxislash.» Umumiy amaliyot shifokori taktikasi. OP va QVP sharoitida davolash, dispanser kuzatuvi, nazorat va reabilitatsiya tamoyillari. Bemorlarni tor mutahassisga yoki shifoxonaning ixtisoslashtirilgan bo‘limiga yuborishga ko‘rsatmalar. Profilaktika tamoyillari. Mavzuni o‘tish tamoyillari»

Ukuv vakti: 6 ,4soat
Ukuv mashgulotining tuzilishi	Ukuv uslubiy xona . EKG Kabineti UASh Kabineti Ukuv kullanma, fantom, mulyaj, tarkatma material, mavzuiy masalalar tuplamiva testlar Televizor, video apparatura, multimedia
Ukuv mashgulot maksadi: UAShni erta tashxislash va takkosiy tashxislash, turli kasalliklar sababli shu jumladan kon aylanishi buzilishi, kamkonlik, tireotoksikoz kabi kasalliklar ritm buzilishlarida optimal davo variantini tanlashga, "UASh kvalifikatsion xarakteristikasi talablariga asosan birlamchi tizim sharoitida olib borish tamoyillariga urgatish.
Pedagogik vazifalar: 1.Qonaylanishetishmovchiligi,kamqonlik, tireotoksikoz kasalliklarini erta aniklash masalalarini kurib chikish. 2. Qonaylanishetishmovchiligi,kamqonlik,tireotoksikoz kasalliklari bor bemorlarni kursatish. 3. Qonaylanishetishmovchiligi,kamqonlik,tireotoksikoz kasalliklari ritm buzilishli bemorlarni klinik-laborator va instrumental tekshiruv natijalarini kurib chikish. 4. Qon aylanish yetishmovchiligi,kamqonlik, tireotoksikoz taqqosiy tashxislash utkazish. Qonaylanishetishmovchiligi,kamqonlik,tireotoksikoz kasalliklari ritm buzilishli bemorlarnitugri davolashga urgatish. Qon aylanish yetishmovchiligi, kamqonlik, tireotoksikoz kasalliklarida kuzatuv va monitoring olib borish 8. birlamchi, ikkilamchi va uchlamchi profilaktikasi tamoyillarini urgatish.	Ukuv faoliyat natijalari: UASh bilishi lozim: Qon aylanish yetishmovchiligi,kamqonlik, tireotoksikozdagi klinik belgilarni bilishi lozim Qon aylanish yetishmovchiligi,kamqonlik, tireotoksikoz paydo bo‘lish mexanizmini bilishi lozim. Qon aylanish yetishmovchiligi,kamqonlik, tireotoksikoz taqqosiy tashxislashni. Kuruv vaqtida qon aylanish yetishmovchiligi,kamqonlik, tireotoksikozi bor bemordan ratsional anamnez yig‘a olishni. Kuruv vaqtida bemor axvolini ob’ektiv baxolashni. OP va QVP sharoitida qon aylanish yetishmovchiligi, kamqonlik, tireotoksikoz bilan og‘rigan bemorlar uchun ratsional tekshiruv rejasini tuzishni Qon aylanish yetishmovchiligi, kamqonlik, tireotoksikoz kasalliklarida birlamchi, ikkilamchi va uchlamchi profilaktikasi tamoyillarini Yurak urib ketish sindromi bor bemorlar dispanserizatsiyasi va reabilitatsiyasini olib borish tamoyillarini. UASh bajara olishi lozim: qon aylanish yetishmovchiligi, kamqonlik, tireotoksikozda aritmiyalarni erta tashxislash takkosiy tashxislashni qon aylanish yetishmovchiligi, kamqonlik, tireotoksikozda aritmiyalarni davolashda dori preparatlarini tugri tanlash. Nomedikamentoz davo usullari shuningdek soglom turmush tarzi tugrisida maslaxat berish. EKG kuyish va ukish.
Ukitish usullari	Ma’ruza, muammoli masalalar, test, demonstratsiya, video, diskussiya, suxbat, miya xujumi uyiniga urgatish, grafik organayzer- klaster.
Ukuv faoliyatni tashkil kilish shakllari	Individual ish, guruxlar bilan ishlash, kollektiv ishlash, auditor, auditoriyadan tashkari.
Ukitish manbalari	Ukuv kullanma, tarkatma material,graficheskiy organayzer- diagramma Venna, situatsion masalalar va testlar tuplami, EKG tuplami. Televizor, video apparatura, multimedia.
Kaytar aloka manba va usullari	Blis-surov, test, ukuv topshiriklarini bajarganligi prezentatsiyasi zapolnenie ambulatornыx kart, amaliy kunikmalarni bajarish. EKG olish, rasshifrovka EKG interpretatsiyasi

Mashgulot texnologik kartasi

Tema: «Yurak urib ketishi. Kon aylanish yetishmovchi,kamqonlik, tireotoksikoz kasalliklarida yurak urib ketish sindromini qiyosiy tashxislash.» Umumiy amaliyot shifokori taktikasi. OP va QVP sharoitida davolash, dispanser kuzatuvi, nazorat va reabilitatsiya tamoyillari. Bemorlarni tor mutahassisga yoki shifoxonaning ixtisoslashtirilgan bo‘limiga yuborishga ko‘rsatmalar. Profilaktika tamoyillari. Mavzuni o‘tish tamoyillari»

№	Amaliy dars bosqichlari	Dars shakli O‘tkazilish joyi	Dars davomiyligi 225
1	Kirish qismi (mavzuni asoslash)		10
2	Mavzuni yangi pedagogik interfaol uslublarni qo‘llagan holda muhokama qilish (usul «ari ini»), hamda demonstratsion materiallarni taqdim qilish (tibbiy xaritalar komplektlari, plakatlar, rentgenogrammalar), boshlang‘ich bilim darajasini aniqlash.	So‘rov, muxokama Dars xonasi, UASh xonasi	40
3	Muxokama natijasini chiqazish		10
4	Amaliy qismni amalga oshirish uchun vazifa aniqlash- mutaxassis so‘rovi. Tibbiy xaritalarni to‘ldirish bo‘yicha qoidalar va maslahatlarni tushuntirish.	Muxokama UASh xonasi	20
5	Amaliy qismni o‘qituvchi nazorati ostida o‘zlashtirish.	Mutaxx. So‘rovi. Bemorlar bilan muloqot va tibbiy xaritalarni to‘ldirish, muammoli masalalar. Bemorlarni poliklinikada qabul qilish, uyga chaqiriq vaqtida bemorlarni ko‘rigi.	20
6	Bemor haqidagi axborotlar interpretatsiyasi: shikoyatlar, ko‘rik, perkussiya, auskultatsiya, hamda UQT, UST va biokimyoviy tahlillar va tashhisni shakllantirish.	Kasallik tarixi, laborator taxlillar, muammoli masalalar.	25
7	Talabalarning nazariy va amaliy bilimlarini muhokama qilish, materialni o‘zlashtirish, o‘zlashtirish ko‘rsatkichini baholash.	Og‘zaki so‘rov, testlar, muxokama, amaliy ko‘nikmalarni aniqlash. Poliklinikadagi o‘quv xonasi	75
8	Amaliy dars mavzusi bo‘yicha xulosa qilish, 100 balli tizimda baho qo‘yish va bahoni e’lon qilish. Keyingi darsni uy vazifasi sifatida berish(savollar to‘plami).	Axborot, mustaqil ish uchun savollar. Poliklinikadagi o‘quv xonasi	25

2. Motivatsiya

Aksariyat ritm buzilishi bulgan bemorlar birlamchi buginda UASh ga uchrashadi. Bunday sharoitda UASh KVP yoki OP sharoitida ritm buzilishini tashxislash va kerakli yordam kursatishga yoki maxsus shifoxonaga yotkizishga yullanma beradi. Bu vaziyatni urganish UASh tayyorlash dasturining asosini tashkil etadi.,

1. 
   Predmetnlar aro va predmet ichi alokalari.
   

Anatomiya, Gistologiya embriologiya va sitologiya bilan Biologiya, Normal fiziologiya, Bioximiya, Patologik anatomiya, Patologik fiziologiya, Topografik anatomiya i operativ xirurgiya, Ichki kasalliklar propedevtikasi Tuberkulez, Onkologiya, Rentgenologiya i tibbiy radiologiya, Fizioterapiya, Endokrinologiya, Fakultativ terapiya, Gospital terapiya.

4.Mashgulot moxiyati.

4.1. Nazariy kism.

Amaliy mashgulotning nazariy kismida ketma ket aritmiyalarning klassifikatsiyasi, klinikasi va kon aylanish yetishmovchiligida yurak urib ketishi, kamkonlik, tireotoksikoz bilan takkosiy tashxislash

Surunkali yurak yetishmovchiligi.

YuE turli formalari va boskichlariga kura turli kechishi va simptomlari.Klinikshakllari.

1. Turgun korinchalar yetishmovchiligi mitral nukson, YuIK ogir shakllari- ayniksa AG bor bemorlarda Kechishi xansirash, ortopnoe, turgun upka auskultatsiya (kurak pastida kuruk xirillashlar, kuchib yuruvchi nam xirillashlar) va rentgenologik, yurak astmasi, upka shishi giertenziyasi, taxikardiya.

2. Chap korinchalar otishi yetishmovchiligiaortal nukson ,YuIK, arterial gipertenziyaxarakterli.Bosh miya kon aylanishi yetishmovchiligi. (bosh aylanishi, kuz oldida korongilashish, xushdan ketish), koronar yetishmovchilik, sfigmografik va exokardiografik belgilar. Ogir xollarda Cheyn — Stoks nafasi, alternirlovchi puls (ba’zan) presistolik galop ritmi (patologik IV ton), turgun chap korincha yetishmovchiligi klinik kurinishi.Terminal boskichda ung korincha yetishmovchiligi kushilishi mumkin.

3. Turgun ung korincha yetishmovchiligi mitral va trikuspidal nukson, konstruktiv perikardit uchun xarakterli.Odatda turgun chap korincha yetishmovchiligi kushiladi. Kechishi: buyin venalari shishi, yukori venoz bosim, akrotsianoz, jigar kattalashishi, subikteriklik, periferik va ichki shishlar.

4. Ung korinchalar otishi yetishmovchiligi upka arteriyasi stenozi, upka gipertenziyasi uchun xarakterli. Asosan tashxislanadi rentgenologik natijalar (periferik upka tomir rasmi kamayishi) Bu shaklning boshka belgilari xam aniklanishi mumkin: anik jismoniy zurikish chegarasida xansirash, ung korincha gipertrofiyasi-palpatorno, sung EKG belgilari “bosim ostida” (Rtishcha baland, T tishcha past, ung kukrak tarmoklarida) Juda ogir xollarda tnri koplamlari kulrang.

5. Distrofik formasi. Koidaga kura ung korinchalar yetishmovchiligi terminal boskichida;Variantlar: a) kaxektik b) distrofik shishli terining distrofik uzgarishlari bilan. (yupkalashish, yaltirash, teri rasmining tekislanishi, dagallashish), shish — tarkalgan yoki chegaralangan xarakatchan, gipoalbuminemiya, juda yakkol rivojlangan xollarda— anasarka; v) korrigatsiyalanmaydigan tuzli ozish.

Turgun YuE rivojlanishi va ogirlik darajasi. Kup sonli YuE belgilardan u yoki bu boskichni kursata oladigan ma’lum sondagi anik boskichni yetarli aniklay oladigan simptomlarni ajratib olinadi. I boskich: YuE urtacha yoki kuprok jismoniy zurikishda. II A boskich: 1) kam jismoniy zurikishda YuE sub’ektiv simptomlari2) ortopnoe; 3) bugilish xurujlari. 4) rentgenografik ikkilamchi upka gipertenziyasi EKG belgilari.; 5) shishlarni kayta paydo bulishi. 6) jigarni kayta kattalashishi. 7)boshka belgilarsiz kardiomegaliya 8) boshka belgilarsiz mersal aritmiya II B boskich: 1) yurak astmasi kayta xurujlari 2) doimiy periferik shishlar 3) bushliklarda shishlar — doimiy yoki kayta paydo buladigan. 4) jigarning turgun kattalashishi davo vaktida nisbatan kichrayishi lekin kattalashish koladi. 5) atriomegaliya; 6) oldingi boskichdagi xech bulmaganda bitta belgi va kardiomegaliya 7) mersatel aritmiya oldingi boskichdagi bitta belgi bilan birga. III boskich, terminal: 1)kichik jismoniy zurikish yoki tinch xolatda ogir sub’ektiv buzilishlar 2) xafta davomida yurak astma xurujlarining bir necha bor kaytalanishi. 3) organ va tukimalarda distrofik uzgarishlar.

Surunkali yurak yetishmovchiligida shish asta sekin rivojlanadi va oyok, kullarda simmetrik joylashadi, yotokdagi bemorlarda orkasida va bel xamda dumgaza soxasi tukimalarida kuzatiladi. Bunda teri sovuk, sianotik, elastikligi pasaygan asosan katta muddatli shishlarda. Yurak shishlari sezilarli kattik, barmok bilan bosib kurilganda chukurcha xosil buladi, tana xolati uzgartirilganda kushilib ketadi. Shish rivojlanishi odatda kamrok yoki kuprok xansirash davrlari bilan birga keladi. Ba’zan teri va teri osti shishi assit, gidrotoraks bilan birga kechadi. (asosan ung tomonlama). Koidaga kura yurak yetishmovchiligi belgilari- buyin venalari shishi, xansirash, jigar kattalashishi. Yurak tekshiruvi utkazilganda bevosita uning shikastlaganligi aniklanadi. (xajmining kattalashishi, aritmiyalar borligi, yurakda shovkinlar va boshk).

Yurak shishida peshob tarkibi uzgarmagan, lekin kupincha peshob turgun buyrak deb ataladigan taxlilni beradi. Bunday sharoitda proteinuriya, odatda 1 promille dan kam , yetarli solishtirma ogirlik, chukmada sezilarli uzgarish.

Anemiya yukori yurak otishi bilan yurak yetishmovchiligiga olib kelishi mumkin

Kon aylanish yetishmovchiligi (NK) – patologik xolat bulib, kon aylanish tizimining organ va tukimalarga yetarli mikdorda kon yetkazib bera olmasligi sababli normal funksiya kursata olmaydi.

Kon aylanish buzilishi rivojlanishiga kura utkir (bir necha minutdan soatgacha) va surunkali (bir necha xaftadan birnecha yilgacha) Bundan tashkari yurak yetishmovchiligi, yurak zararlanishi bilan va kon tomir yetishmovchiligi, unda kon aylanishi buzilishida birinchi navbatda kon tomir komponenti yetishmovchiligi ustunlik kiladi.

Tireotoksikoz-uchrashi bir xil uchramaydi. Kupincha 20 dan 50 yoshgacha kuprok ayollarda uchraydi.

Sabablar: diffuz toksik bukok, kalkonsimon bezning toksik adenomasi (KB), utkir osti granulematoz tireoidit (tireoidit Kervin), tireoidit gormonlarning tashkaridan kirishi.

Klinika: yukori kuzgaluvchanlik, vaxima, ishtaxa yaxshiligiga karamasdan ozish, yurak urib ketishi, issikni kutarolmaslik, uykuning buzilishi, subfebril temperatura, mushaklar xolsizligi, diareya, terlash, asosan kul kaftlari, ayollarda xayz siklining buzilishi. Kuruvda issik nam kullar, tremor KB kattalashishi, atrofiya, proksimal mushaklar xolsizligi, kuz tirkishining kengayishi, ekzoftalm, oftalmopatiya. Tireotoksikoz klinikasida yetakchi uzgarish bu YuKT tizimida kuzatiladi. Bemorlarni yurak urib ketishi, irradiatsiya bermaydigan yurak soxasidagi uyuvchi ogrik, NSDdagiga uxshaydigan xansirash bezovta kiladi. («nafas olishdan konikmaslik») . Bir kator bemorlarda uyku arteriyasi pulsatsiyasi kurinib turadi, yurak zarbi kutarilgan, taxikardiya (YuKS 1min 90 martadan kup). AD kasallikning yengil formasida normal. Keyinchalik kasallikning ogirlik xolatiga karab sistolik bosim kutariladi va diastolik bosim pasayadi. Auskultatsiyada yurak tonlari kattik ba’zan chukkida I ton kuchaygan. Shu bilan bir katorda upka arteriyasida II tona aksenti aniklanadi. Chap tomon kovurgalar oraligida, tush suyagi chegarasida va yurak chukkisida jismoniy zurikishdan keyin kuchayadigan funksional sistolik shovkin eshitiladi. Kasallik zurayib borishi bilan sistolik shovkin doimiy bulib, kupol xamda butun bulmachalar soxasida eshitiladi. Bir kator bemorlarda ritm buzilishi kuzatiladi: sinusli (nafas) aritmiya, ekstrasistoliya. Mersal aritmiya kasallik boshlanishida kuzatilib sung paroksizmal tus oladi. Kasallik zurayishi bilan doimiy bulib koladi. Ba’zan kon aylanish buzilishi I va II darajasi kuzatiladi. Ba’zan kon aylanish buzilishi MA yuzaga kelishi bilan tez zurayib ketadi. Bunday xollarda uzgarishlar katta kon aylanish tizimida yuz beradi. (jigar tez kattalashadi va kattiklashadi, periferik shish, assit, gidrotoraks, kam xollarda anasarka). Kichik kon aylanish tizimida turgun uzgarishlar kam uchraydi.

Surunkali yurak yetishmovchiligi tashxislash kriteriylari. (P. Mc. Kee, 1971)

“Katta” kriteriylar	“Kichik” kriteriylar
1. Jismoniy zurikishda xansirash va kuruk yutal	1. Oyoklarda shish
2. Tungi paroksizmal xansirash yoki ortopnoe	2. Tungi yutal
3. Upkada turgun nam xriplar	3. Gepatomegaliya
4. Upka alveolyar shishi.	4.Plevral bushlikda uncha kup bulmagan suyuklik
5. Kardiomegaliya	5. UTS 30% yukori normadan kam
6.Protodiastolik ritm galopa (patologik III ton)	6. YuKS 1 min 120 kup
7. sVD oshishi	7.Mushaklarning tez charchashi
8. Buyin venalari shishi
9. Gidrotoraks (asosan ung tomonlama)
5 kunlik davolash natijasida tana vaznining 4 kg ga kamayishi

Surunkali yurak yetishmovchiligi tashxisi kuyish uchun 2 ta katta kriteriy yoki 1 ta katta va 2ta kichik kriteriy zarur. Shuni esda tutish lozimki surunkali YuE erta boskichi (yashirin korinchalar sistolik disfunksiyasi), 40% YuE bulgan bemorlarda uchraydi, lekin klinik belgilar yetarli bulmaydi. Yashirin korinchalar sistolik disfunksiyasi tashxisi kuyish uchun kushimcha asbobiy tekshiruvlar, ExoKG, zurikishli sinama, radionuklid tekshirish usullari va b.k.

SYuE bor bemorlarni tekshirish uchun tavsiya kilingan asosiy laborator va  instrumental testlar. (agarda bemor oldin bu tekshiruvlardan utmagan bulsa)

Diagnostik testlar	Natijalar extimoli	Izox
Umumiy klinik kon taxlili	Kamkonlik	SYuE sababi yurak otishining yukoriligi bulishi mumkin.
		Klinik belgilari uxshaydigan kasalliklar. (xansirash, taxikardiya va b.k..)
Umumiy klinik peshob taxlili	Proteinuriya	SYuE xuddi buyrak shikastlanishiga uxshaydi.
		Buyrak kasalliklarining shish sindromi bilan kechishi, nefrotik sindrom, utki rva surunkali glomerulonefrit va b.k.
Konning bioximik taxlili	elektrolitlar disbalans (Na+, K+, Sa2+, Mg2+ i dr)	Muolaja buyurganda xisobga olish zarur.
	Giperglikemiya	Kandli diabet bulishi mumkin
	Mochevina va kreatinin mikdorining oshishi	Buyrak kasalliklarida SBE
	Giperlipidemiya (umumiy XS, XS LNP, XS LVP, TG, koeffitsient aterogennost)	Koronar arteriyalar aterosklerozi, YuIK sababi SYuE bulishi mumkin
	Giperfermentemiya (AsAT, AlAT, GGTP), uzgarish, jigarning koldikli sinamasi va b.k.	SYuE da jigardagi uzgarishlar
	LDG, KFK, MV KFK
	Mikdorining uzgarishi TTG, T4, T3	Gipertireoz yoki gipotireoz
EKG (tinch xolatda)	EKG-da miokard infarkti belgilari (patologik Q tishcha)	SYuE infarktdan keyingi va kardioskleroz natijasi xamda yurak nasos fuksiyasining kamayishi.
	Sinusli taxikardiya	SAS faolligi oshishi miokard kiskarishining pasayishi fonida
	Taxiaritmiya, bradiaritmiya	SYuE bor bemorlar umumiy axvoli yomonlashishiga sabab bulishi mumkin.
	Chap korincha gipertrofiyasi	SYuE AG, YuIK, aortal poroklar natijasi bulishi mumkin.
		Chap korincha diastolik disfunksiyasi bulishi extimoli.
	Ung korincha gipertrofiyasi	SYuE sabablaridan —upkaning obstruktiv kasalligi (upkali yurak)
		Upkali AGbelgilari bulishi extimoli.
Funksional zurikishli sinama (karshi kursatma bulmaganda)	Musbat sinama	YuIK SYuE sababi bulishi mumkin
	Jismoniy zurikishga tolerantnlikni pasayishi, zurikish vaktida gemodinamik kursatkichlarning uzgarishi.	SYuE erta boskichlarida tashxislash.
		FK XSNni ob’ektivlash NYHA buyicha
Kukrak kafasi a’zolari rentgenografiyasi	Upkada venoz turgunligi belgilari va upka  arteriolyar AG	Kichik kon aylanish doirasida gemodinamikaning buzilishi
	Gidrotoraks
	Kardiomegaliya
	Kengayish va aorta kalsinozi
	Infiltrativva fibrozlanuvchi upka kasalliklari.	Takkosiy tashxis xansirash bilan kechadigan SYuK va upka kasalliklarida izolirlangan ung korinchali SYuE sababi bulishi mumkin. (surunkali upkali yurak)
	Ikkilamchi obstruktiv upka emfizemasi
Exokardiografiya va kon aylanishning dopplertekshiruvi bilan	Chap korincha sistolik disfunksiya belgilari (uzgarishlar KDO, KSO, UO, MO, UI, SI, FV, kon aylanish tezligi kursatkichlari)	Sistolik SYuE tashxislash
	Chap korincha diastolik disfunksiya belgilari (uzgarish pik Ye yoki A, munosabat Ye/A, vakt IVRT, DT)	Diastolik SYuE tashxislash
	Chap korincha kiskarishining lokal buzilishi (asinergiya)	YuIK SYuE sababi bulishi mumkin YuIK YuIK SYuE sababi bulishi mumkin
	Perikard bushligida suyuklik	Ekssudativ perikardit SYuE sababi bulishi mumkin
	Kattiklashish, perikard varaglarining yopishishiva b.k.	Konstriktiv perikardit SYuE sababi bulishi mumkin
	MMLJ kattalashishi	AG SYuE sababi bulishi mumkin
	Chap korincha asimmetrik gipertrofiyasi belgilari	GKMP diastolik SYuE sababi bulishi mumkin
	Gipertrofiyasiz chap korincha dilatatsiyasi belgilari	DKMP SYuE sababi bulishi mumkin
	Kopkokchalar zararlanishi	Yurak nuksonlari SYuE sababi bulishi mumkin

SYuE bor bemorlarni tekshirishda shart xisoblangan asbobiy diagnostik testlarga: EKG, Kukrak kafasi a’zolari rentgenografiyasi, exokardiografik tekshiruv (bir ulchamli, ikki ulchamli vadoppler tartibli)va sutkali monitorlash EKG Xolter buyicha.