W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

B Ö L Ü M

9

Travmatik Optik Nöropatiler*

Çeviren: Dr. Güliz Yavafl

SINIFLANDIRMA

EP‹DEM‹YOLOJ‹

KL‹N‹K DE⁄ERLEND‹RME

PATALOJ‹

PATOGENEZ

FARMAKOLOJ‹

TEDAV‹

SINIFLANDIRMA

Travmatik optik nöropati klasik olarak 2 tip yara-

lanma sonucu oluflur: direkt ve indirekt. Direkt

optik sinir yaralanmalar›, orbitay› penetre eden

kurflun veya optik sinirde avulsiyona neden olan

endoskopik forseps gibi normal doku düzlemleri-

ni aflarak optik sinirin anatomik ve fonksiyonel bü-

tünlü¤ünü bozan orbital veya serebral travma so-

nucu oluflmaktad›rlar.  ‹ndirekt  yaralanmalar ise

optik sinirden daha uzaktaki güçlerin iletimi so-

nucu oluflurlar. ‹ndirekt optik sinir yaralanmala-

r›nda normal doku düzlemleri afl›lmaz. Bunun

yerine çarpma an›nda optik sinir taraf›ndan ab-

sorbe edilen enerjiye ba¤l› olarak optik sinirin

anatomisi ve fonksiyonu etkilenir. Optik sinirin

indirekt yaralanmas›na klasik örnek, al›na gelen

künt travmada kuvvetin kafa kemikleri boyunca

optik sinirin intrakanaliküler s›n›rl› k›sm›na iletil-

mesi sonucunda ortaya ç›kan durumdur.

Optik sinir yaralanmas›n›n prognozu bir mik-

tar direkt veya indirekt olmas›na ba¤l›d›r. Direkt

hasarlar iyileflme olas›l›¤›n›n düflük oldu¤u ciddi

ve ani görme kayb› oluflturma e¤ilimindedirler.

‹ndirekt optik nöropatiler ise s›kl›kla görsel iyilefl-

me ile karakterizedir ve ayr›ca yaralanmadan sa-

atler veya günler sonra gecikmifl görme kayb›na

neden olabilirler. 

Optik sinir yaralanmalar› ayr›ca anatomik

olarak optik disk travmas› (avülsiyon), ön optik

nöropati veya arka optik nöropati olarak s›n›flan-

d›r›labilirler. Globa girifl yerinde oluflan optik si-

nir avülsiyonu, optik sinir bafl›nda k›smi hemora-

ji halkas› ile karakterize belirgin bir oftalmosko-

pik görünüme neden olur. Baz› olgularda avülsi-

yon yeri belirlenebilir (fiekil 9.1).

Göz küresinden 10 mm mesafe içinde optik si-

nirin proksimal k›sm›nda, santral retinal arterin

sinire girdi¤i ve santral retinal venin sinirden ç›k-

t›¤› bölgeden daha önde oluflan yaralanmalar

oküler fundus’ta hemen belirgin olan ve santral

retinal arter veya dal arter t›kan›kl›¤›, santral reti-

nal ven t›kan›kl›¤› veya ön iskemik optik nöropa-

ti’nin oftalmik bulgular›n› içeren çeflitli de¤iflik-

liklere neden olurlar (fiekil 9.2). 

Buna karfl›n santral retinal arterin giriflinin

daha gerisindeki optik sinir yaralanmalar› oküler

fundus görüntüsünde hemen de¤ifliklik olufltur-

mazlar. Spesifik olarak optik disk görüntüsü en

az 3–5 hafta normal kal›p takiben soluklafl›r. Arka

indirekt optik sinir yaralanmas›n›n en s›k görül-

dü¤ü bölge optik kanald›r.

Hasar›n bundan sonraki en s›k görüldü¤ü

bölge intrakraniyal optik sinir bölgesidir. Optik

sinirin intrakraniyal k›sm› yaraland›¤›nda s›kl›kla

hemianopik bir alan kayb› görülür ve optik

kiyazma hasar› ile iliflkili olabilece¤i gibi bilateral

hasar da s›kt›r.

EP‹DEM‹YOLOJ‹

Travmatik optik nöropatiler s›kl›kla fliddetli bir

çarpman›n yaratt›¤› hasar sonucu oluflur. ‹zole

travmatik optik nöropati durumunda darbe kuv-

veti genellikle ayn› taraf al›n veya orta yüz bölge-

sine gelmifltir. En s›k nedenleri motorlu tafl›t ve

bisiklet kazalar› olup vakalar›n %17-%63’ünün se-

bebidirler. Motosiklet kazas›nda kifliler travmatik

optik nöropatiye daha e¤ilimli olup bu tip kazala-

r›n %18’e kadar› optik sinir disfonksiyonu ile so-

nuçlan›r. Bundan sonraki en s›k neden düflmeler-

dir. Ayr›ca düflen enkaz parçalar›, sald›r›, b›çak

yaras›, kurflun yaras›, kaykay ve görünüflte önem-

siz kafa travmalar› gibi çeflitli durumlarda da

frontal darbeye ba¤l› olarak travmatik optik nöro-

pati görülebilir. Ayr›ca iatrojenik olarak özellikle

endoskopik sinüs cerrahisi ve orbital cerrahiyi ta-

kiben de olabilir. 

Optik sinir hasar› s›kl›kla multsistem travma-

s› ve ciddi beyin hasar› ile iliflkilidir. Travmatik

optik nöropatili olgular›n %40-%72’sinde bilinç

kayb› görülür, kafa travmas› geçiren olgular›n

195

*Steinsapir KD, Goldberg RA. Traumatic optic neuropathy.

In: Miller NR, Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds.

Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Vol.

I.Lippincott Willams & Wilkins: Philadelphia; 2005:431-

446’dan uyarlanm›flt›r.

---

%1.6’s›nda ve maksillofasiyal travma geçiren ol-

gular›n %2.5’unda travmatik optik nöropati sap-

tan›r.

Orbital hemoraji nedeniyle olan travmatik op-

tik nöropati, klasik direkt ve indirekt optik sinir ya-

ralanmas›ndan farkl› tan›mlan›r. Örne¤in retrobul-

ber ilaç injeksiyonunu takiben olgular›n %0.44-

3’ünde orbital hemoraji geliflir. Hemoraji h›zla fark

edilirse ve retrobulber i¤ne ile sinir perforasyonu-

na ba¤l› direkt optik sinir zedelenmesi oluflmam›fl-

sa, ço¤u olguda görme etkilenmeden kolayca teda-

vi edilir. Bu nedenle iyatrojenik orbital hemorajiyi

takiben travmatik optik nöropati insidans› son de-

rece azd›r. 

Retrobulber hemoraji, orbitaya olan künt

travma ile iliflkili ise görme kayb› riski çok daha

yüksektir. Bu durumda kan orbita içerisinde, sub-

periostal bölgede ve optik sinir k›l›f›nda da¤›lm›fl

olabilir. Baz› durumlarda ise, hematik kist oluflup

optik sinire kistin bas›s› sonucu optik nöropati ge-

liflebilir. Bu durumlarda hemoraji yerinin lokali-

zasyonunda görüntüleme yöntemleri yard›mc›

olabilir. Optik sinir hasar›n›n nadir bir nedeni de

orbital amfizemdir. Bu durum orbita k›r›klar›n›

takiben, özellikle kusma ve sümkürme sonras› or-

bitaya hava geçmesi sonucu olabilir ve optik sinir

tehdit alt›nda kalabilir.

KL‹N‹K DE⁄ERLEND‹RME

Travmatik optik nöropati tan›s› klinik olup, tipik

olarak künt veya penetran kafa travmas› ile iliflki-

li kan›tlar›n varl›¤›nda konulur. Kafa travmas›

ciddi olabilir ki, bu durumda kiflide bilinç kayb›

da görülebilir. Geçici bilinç kayb› hikayesi olabilir

veya travma önemsiz ise kifli nörolojik olarak nor-

mal olabilir. Baz› durumlarda orbital veya oküler

travmaya ait baflka bulgu olmayabilir, baz› du-

rumlarda ise periorbital ödem veya oküler hemo-

raji, ekimoz veya laserasyon gibi belirgin göz ve-

ya orbita hasar› bulgular› var olabilir.

Travmay› takiben görme kayb› olan bir olgu-

nun klinik olarak de¤erlendirilmesi s›kl›kla aile,

arkadafllar veya travmaya tan›k olan kiflilerden

elde edilecek hikaye ile bafllamal›d›r. Medikal ve-

ya legal nedenlerden dolay› görme kayb› olan ki-

flide yaralanmadan önce herhangi bir görme bo-

zuklu¤u varl›¤›n›n belirlenmesi çok önemlidir.

Olas› travmatik optik nöropati olan bir olgunun

muayenesi; baflka yaralanma varl›¤› veya yoklu-

¤u, olgunun bilinç seviyesi ve olgunun kendisini

muayene eden kifli ile kooperasyon kurabilme ye-

tene¤i veya iste¤i gibi olguya ait birkaç faktör ile

s›n›rlanmaktad›r.

Olas› ise, ilk olarak kiflinin refraksiyonu veya

presbiyopik yafl aral›¤›ndaysa +3.00 sfer kullan›la-

rak Snellen efleli veya elde tutulan yak›n efleli ile

görme keskinli¤i 

belirlenmelidir. Travmatik optik

nöropatisi olan olgularda bafllang›ç görme kayb›-

n›n ciddiyeti dramatik olarak ›fl›k hissi yoklu¤un-

dan ilgili alan defekti ile beraber 20/20’ye kadar de-

¤iflkenlik gösterebilir. Travmatik optik nöropatiye

ba¤l› ciddi bafllang›ç görme kayb› prevalans› olas›-

l›kla %43-%56 aras›ndad›r. Nöro-görüntülemede

optik kanalda k›r›k varl›¤›nda görme kayb› daha

ciddi olabilir. Baz› serilerde gecikmifl görme kayb›

%10 gibi yüksek oranlarda rapor edilmifltir. Renk

görme

optik sinir fonksiyonu için mükemmel bir

test olup yatak bafl›nda k›rm›z› test objelerinin her

göz ile ayr› olarak de¤erlendirilmesine dayal› karfl›-

laflt›rma teknikleri kullan›larak uygulanabilir. 

Tek tarafl› travmatik optik nöropatide olas›

optik sinir hasar› olan tarafta rölatif afferent pu-

pilla defekti

(RAPD) olmal›d›r. Olas› optik nöro-

pati olan olguda RAPD yok ise, ya kiflide optik

nöropati yoktur, ya da bilateral optik nöropati

vard›r. Ayr›ca, görmesi 20/20 olan olgularda da

travmatik optik nöropati varl›¤›nda RAPD olabi-

lece¤inden, görme keskinli¤i ölçülemeyen koma-

daki veya yar› komadaki bir hastada RAPD varl›-

¤›, o gözde görmenin olmad›¤›n› göstermez. Sa-

dece, pupilla ›fl›¤a hiç yan›t vermiyorsa ancak

konsensuel olarak yan›t normal ise (efferent fonk-

siyonun normal oldu¤unu gösterir) o olguda ›fl›k

hissi olmad›¤›na karar verilebilir.

Travmay› takiben göz ve oküler yap›lar›n tam

muayenesi gereklidir. Basamakl› k›r›klar›n anlafl›l-

mas›nda orbital kenar›n palpasyonu yararl›d›r.

Proptosis, periorbital ödem varl›¤›nda maskelen-

mifl olabilir. Tonometreyi takiben globun retropul-

K›s›m I

• Afferent Görsel Sistem

196

fiekil 9.1.

Optik diskin travmatik avülsiyonu. Optik dis-

kin etraf›ndaki kanama halkas›na dikkat ediniz. Avülsi-

yon bölgesi, temporal k›s›mda yar›m ay fleklindeki ka-

ranl›k bir alan olarak izlenmektedir (okbafl›). 

---