W alsh ve Hoyt Klinik Nöro-Oftalmoloji

B Ö L Ü M

1 1

Kal›tsal Optik Nöropatiler

Çeviren: Dr. Gölge Acaro¤lu

MONOSEMPTOMAT‹K KALITSAL

OPT‹K NÖROPAT‹LER

Leber’in Kal›tsal Optik Nöropatisi (LHON)

Dominant Optik Atrofi

Di¤er ‹zole Kal›tsal Optik Nöropatiler

D‹⁄ER NÖROLOJ‹K VEYA S‹STEM‹K

BULGULARLA B‹RL‹KTE OLAN

KALITSAL OPT‹K ATROF‹

Juvenil Diyabetes Mellitus, Diabetes

‹nsipidus ve ‹flitme Kayb› ‹le Birlikte

Olan ‹lerleyici Optik Atrofi

(Wolfram Sendromu, DIDMOAD)

Komplike Kal›tsal ‹nfantil Optik Atrofi

(Behr Sendromu)

Di¤er Sendromik Kal›tsal Optik

Nöropatiler

HERED‹TER DEJENERAT‹F VEYA

GEL‹fi‹MSEL HASTALIKLARLA

B‹RL‹KTE OLAN OPT‹K

NÖROPAT‹LER

Kal›tsal Ataksiler

Kal›tsal Polinöropatiler

Çocukluk Ça¤› Depo Hastal›klar› ve

Serebral Dejenerasyonlar›

K

al›tsal optik nöropatiler, genetik analiz veya

ailesel geçiflin görülmesiyle tan› konulan bir

gurup optik sinir hastal›¤›d›r. Hastal›¤›n hem aile

içinde, hem aileler aras›nda klinik olarak de¤ifl-

ken oluflu s›kl›kla tan›y› ve s›n›flamay› zorlaflt›r-

maktad›r. Geleneksel olarak tan› benzer flekilde

geçifli olan benzer karakterde klinik durumlar›n

gözlenmesiyle konurken, günümüzde aile öykü-

sü olmayan veya tipik bulgular› içermeyen olgu-

lara da genetik analiz yoluyla tan› konulabilmek-

tedir. Sonuçta, art›k her hastal›¤›n daha fazla kli-

nik fenotipi tan›mlanabilmekte ve atipik olgular›n

tan›s› daha kolay konulmaktad›r.

Kal›tsal optik nöropatilerde tipik olarak si-

metrik, bilateral santral görme kayb› vard›r. Bir-

ço¤unda papillomaküler sinir lifi demeti tutuldu-

¤undan görme alan› bozukluklari santral veya

sentroçekaldir. Gangliyon hücresinde ve akso-

nundaki temel patolojinin yeri ve optik sinir hasa-

r›n›n patofizyolojik mekanizmalar› halen tam ola-

rak bilinmemektedir. Optik sinir hasar› ço¤unluk-

la kal›c› olup, s›kl›kla ilerleyici de olabilmektedir.

Hastada optik atrofinin ilk defa gözlenmesi s›ra-

s›nda, önemli oranda optik sinir hasar› zaten olufl-

mufl durumdad›r.

Kal›tsal optik nöropatilerin s›n›fland›r›lma-

s›nda primer retinal dejenerasyonlar›n ay›r›c› ta-

n›s›n›n yap›lmas› önemlidir, çünkü bu hastal›k-

larda da optik atrofi olur (2. Bölüme bak›n›z). Za-

man zaman bu iki patoloji bir arada da olabilir.

Kal›tsal optik nöropatilerin al›fl›lm›fl s›n›fla-

mas› geçifl örne¤ine göre yap›l›r. Bunlar en çok

otozomal dominant, otozomal resesif veya mater-

nal (mitokondriyal) geçifl örnekleridir. Benzer fle-

kilde geçifl gösteren bir tip optik nöropatinin tü-

münden ayn› genetik bozukluk sorumlu olmaya-

bilece¤i gibi, farkl› genetik bozukluklar birbirinin

ayn›s› fenotipler de oluflturabilir. Ayn› zamanda,

genetik geçifl flekli tutarl› oldu¤u halde ayn› gene-

tik bozukluk farkl› klinik tipler de oluflturabilir.

Baz› herediter optik nöropatilerde optik sinir dis-

fonksiyonu hastal›¤›n tek belirtisidir. Di¤erlerinde

çeflitli nörolojik ve sistemik anormallikler bulunur.

Ayr›ca, primer nörolojik ve sistemik belirtileri olan

genetik hastal›klarda optik atrofi birlikte olabilir. 

MONOSEMPTOMAT‹K

KALITSAL OPT‹K

NÖROPAT‹LER

LEBER’‹N KALITSAL OPT‹K

NÖROPAT‹S‹ (LHON)

Klinik Özellikler

Hastal›¤›n prevalans› yeterli bir flekilde çal›fl›lma-

m›fl olmakla birlikte, kuzeydo¤u ‹ngiltere’de

LHON nedeniyle görme kayb› prevalans› 100

000’de 3.22 olarak hesaplanm›flt›r. Avustralya’da-

ki 65 yafl alt› legal körlük olgular›n›n %2’si LHON

hastas›d›r. Erkekler kad›nlardan daha s›k sempto-

211

*Newman NJ. Hereditary optic neuropathies. In: Miller NR,

Newman NJ, Biousse V, Kerrison JB, eds. Walsh & Hoyt’s

Clinical Neuro-Ophthalmology. 6th ed. Vol. I. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2005:465-501’den uyarlanm›flt›r.

---

matik hale gelirler. Ailelerin ço¤unda %80-90 gibi

bir erkek predominans› vard›r. LHON riski tafl›-

yan erkeklerin %20-60’›nda görme kayb› ortaya

ç›kmaktad›r. Risk tafl›yan kad›nlar›n ise %4-

32’sinde hastal›k semptomatik hale gelmektedir.

Semptomatik olarak etkilenen kad›nlar›n özellik-

le k›z çocuklar›n›n hastal›k riski, sadece tafl›y›c›

olan kad›nlar›n çocuklar›na göre daha yüksektir.

Görme azalmas› tipik olarak 15-35 yafllar ara-

s›nda olur, fakat yafl s›n›r› 1’den 80’e kadar de¤i-

flebilir. Bu de¤iflkenlik ayn› aile içinde bile gözle-

nebilir.

Görme kayb› tek gözde a¤r›s›z bafllar. A¤r› ol-

mamas› LHON’yi di¤er optik nöropatilerden, bil-

hassa ayn› yafl gurubunda görülen optik nevritten

özellikle ay›r›r. Uhthoff semptomu (egzersiz veya

vücudun ›s›nmas›n› takiben geçici görme kayb›)

görülebilir. Di¤er gözde genellikle haftalar veya

aylar içinde görme kayb› olur. Simültane görme

kayb› konusunda birçok yay›n vard›r. Bunlar bü-

yük ihtimalle hem gerçekten ayn› anda görme

kayb› olan olgular›, hem de ilk gözdeki görme

kayb›n›n fark edilmedi¤i olgular› kapsamaktad›r.

Nadiren, ikinci gözün etkilenmesi çok uzun za-

man sonra (8 y›l veya daha uzun) olabilir. Daha

da nadiren, görme kayb› tek gözde (16 y›l boyun-

ca) veya subklinik kalabilir. Her bir gözdeki gör-

me kayb› veya görme kayb›n›n ilerlemesi çok de-

¤iflken oldu¤undan do¤ru dökümante edilmesi

zordur. Genellikle görme kayb›n›n gidifli akut ve-

ya subakuttur ve görme keskinli¤i 3–4 ayda stabi-

lize olur. Bununla beraber, ani ve ciddi görme

kayb› veya y›llar içinde yavafl yavafl ilerleyen gör-

me kayb› da olabilmektedir.

Maksimum görme kayb› ›fl›k hissi olmama-

s›ndan 20/20 görmeye kadar de¤iflebilir, fakat

hastalar›n ço¤unlu¤u 20/200’den daha az görür.

Renk görme erken dönemde ciddi olarak bozulur.

Pupilla refleksleri di¤er optik nöropati tiplerine

oranla daha az etkilenir. Görme alan› bozuklukla-

ri santral ve sentroçekaldir. Görme kayb›n›n er-

ken devrelerinde skotomlar rölatif olabilir, fakat

daha sonra büyür ve absolu hale gelirler. Nadiren

bu bozukluklar bitemporal konfigürasyonlar› ne-

deniyle kiyazmal bozukluklara benzeyebilirler.  

Özellikle görme kayb›n›n akut faz›nda optik

diskte hiperemi, disk s›n›rlar›nda silinme, retina

venlerinde dilatasyon ve k›vr›m art›fl›, makulada

ödem, eksudalar, retinal striasyonlar görülebilir.

LHON’nin klasik “triad” bulgular› flunlard›r: (a)

sirkumpapiller telenjiektatik mikroanjiopati, (b)

disk çevresindeki sinir lifi tabakas›nda fliflme

(psödoödem), (c) disk veya çevresinde flöresein

anjiyografik olarak damar s›zd›rmas› olmamal›

(bu bulgu optik diskteki fliflmeyi gerçek disk öde-

minden ay›r›r). Bu bulgular semptomatik hasta-

larda görüldü¤ü gibi baz› asemptomatik hastalar-

da, baz› “presemptomatik “ hastalarda ve asemp-

tomatik anne taraf›ndan akrabalarda da var olabi-

lir. Bununla birlikte peripapiller sinir lifi tabakas›

anormalli¤i olmas› o hastada görme kayb› olaca¤›

konusunda belirleyici de¤ildir. Üstelik birçok

LHON hastas› akut görme kayb› an›nda bile bu

bulgulara sahip olmayabilir. Dolay›s›yla, klasik

bulgular›n görme kayb› olan bir kiflide veya onun

anne taraf›ndan akrabalar›nda görülmesi tan›da

yard›mc›d›r, fakat bu bulgular›n olmamas› da

LHON’ni ekarte ettirmez. Birçok hastada sempto-

matik fazda optik diskler tamamen normal görü-

nümde olabilir.

Tipik fundus bulgular›na sahip bir hastada

görme kayb› ilerledikçe telenjiektatik damarlar

geriler, optik diskteki psödoödem düzelir. Bafl-

lang›çta hiperemik olan disk uzunca bir süre so-

luk de¤ilmifl gibi görünebilir. Bu nedenle, pupilla

fonksiyonlar›n›n da nispeten korundu¤u hat›rla-

n›rsa, a¤r›s›z görme kayb› ile gelen LHON’ye

“nonorganik görme kayb›” olarak yanl›fl tan› kon-

mas› olas›d›r. Zamanla, özellikle papillomaküler

bölgede belirgin sinir lifi kayb› ile birlikte optik

atrofi belirginleflir (fiekil 11.2). Nonglokomatöz

optik disk çukurlaflmas› veya arteriollerde incel-

me de bu bulgulara efllik edebilir.

Hastalarda ço¤unlukla görme kayb› derin ve

kal›c›d›r. Buna ra¤men, çok nadir olmayarak, gör-

me kayb›ndan y›llar sonra santral görmede iyilefl-

me olabilir. Spontan iyileflme görme kayb›ndan iti-

baren 6 ay—1 y›l içinde yavafl yavafl olabilece¤i gi-

bi, 2—10 y›l sonra ani olarak da oluflabilir. Görme

alan› santralinde görme yavafl yavafl artabilir, bu

alan birkaç derecelik bir santral bölgede oluflabilir.

‹yileflme bilateral ve simetrik beklenmekle birlikte,

asimetrik veya sadece bir gözde de olabilir. Za-

manla iyileflme kaydeden hastalar genellikle 20

yafltan gençtirler. Prognoz yönünden mtDNA mu-

tasyonunun tipi de etkilidir. 11778 mutasyonu en

kötü, 14484 mutasyonu ise en iyi (afla¤›ya bak›n›z)

prognozu iflaret eder. Görme art›fl› olduktan sonra

tekrarlayan görme kayb› beklenmez.

Di¤er Bulgular

LHON hastalar›n›n birço¤unda görme kayb› has-

tal›¤›n tek belirtisidir. Bununla birlikte baz› aile-

lerde özellikle Wolff-Parkinson-White ve Lown-

Ganong-Levine gibi pre-eksitasyon sendromlar›

ve düzeltilmifl QT aral›¤›n›n uzamas› gibi kardi-

yak iletim anomalileri bulunabilmektedir. Nadi-

K›s›m I

• Afferent Görsel Sistem

212

---