1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Chronický uzávěr mezenterické tepny
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Akutní mezenterická ischémie
- Renovaskulární hypertenze
Chronický uzávěr mezenterické tepny- příčiny – hlavně ateroskleróza, vzácně – arteriitida, fibromuskulární dysplázie, vrozené anomálie) - anatomické – atherosklerosa, fibromuskulární dysplasie, zevní komprese - funkční – iliofemorální (aorto-iliacký) steal syndrom – uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny – krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis - klinický obraz – bolesti břicha nastupující za 10-60 minut po jídle (angina abdominis) - průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie - z diagnostických metod pomůže test, kdy se podá p.o. smetana a monitoruje se pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne - dif.dg – karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed - terapie – u těžké abdominální angíny s kachexií je terapie chirurgická - transaortální endarterektomie - značná část pacientů je celkové riziková, tak se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty - pokud je tato sklerotická, ze supraceliakálního úseku aorty, bypass jde za pankreatem - PTA – nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem Akutní mezenterická ischémie- nejčastěji je podmíněna embolií do a.mes.superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci - další příčiny – žilní trombóza Embolie mezenterické tepny - klinický obraz – náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním - zvracení, může být pár stolic s krví - po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy - průběh – - do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat - 6 – 12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrenou stěny - po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida - laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy - diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie - časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin - terapie – při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a kouknout, jak si to střevo žije a případné nekrózy resekovat - při jasné nekróze – resekce – po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník - dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě Uzávěr a. mesenterica inferior - nejčastěji thrombosa nasedající na atherosklerotický plát - klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu - léčba operační – resekce postiženého segmentu Trombóza mezenterické tepny - projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji - v anamnéze může být abdominální angína - trombektomie je obvykle nedostatečná, chce to založit bypass Neokluzní mezenterická ischémie - příčiny – nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech - arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica - terapie – již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu) - pak pokračujeme s infuzí látky dál - nezbytné je řešení vyvolávající příčiny Mezenterická žilní trombóza - příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze - klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění - diagnostika – zpravidla během laparotomie - lze ale zjistit i bez otevření – duplexní USG a CT s kontrastem - terapie – kompletní heparinizace Renovaskulární hypertenze- patogeneze – buď AT s plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy) - nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy - příčina asi 5-10% všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30-40%) - vyšetření – renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie - stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA) - terapie – přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin - dnes lze velkou část stenóz řešit PTA - operační terapie – aortorenální bypass autologní žílou - endarterektomie odstupu renální tepny - při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, kterou odfikneme od cév a perfundujeme konzervačním roztokem - v nejhorším případě – nefrektomie
- přípravky nitrožilní anestezie – - barbiturát – thiopental – ultrakrátký, vhodný k úvodu - nebarbiturátové – propofol, midazolam, etomidát - silná analgetika – opioidy – fentanyl, sufentanyl, alfentanyl a remifentanyl - přípravky inhalační anestezie - - N2O, páry kapalných anestetik - obě metody se obvykle kombinují, což vede k menšímu množství NÚ - úvod do anestezie – u dospělých je i.v, u dětí obvykle inhlačně - monoanestézie – u velmi krátkých výkonů, při ambulantních výkonech Rozdělení CA - dle místa vstupu – nitrožilní, inhalační, nitrosvalová a rektální (dvě poslední se užívají vzácně, u malých dětí) - podle hloubky (je určována koncentrací anestetika v CNS) - I. stádium – analgezie při zachovaném vědomí - II. stádium – ztráta vědomí – diskoordinace, excitace - III. stádium – stádium chirurgické tolerance a celkové stabilizace hemodynamiky a vegetativní rovnováhy - IV. stádium – stádium selhávání základních životních funkcí - příliš mělká anestezie ohrožuje vegetativní hyperreaktivitou - příliš hluboká anestezie omezuje hemodynamiku a vede k hypotenzi - časový průběh – úvod, vedení, probuzení Sledování a monitorování průběhu CA - anesteziolog sleduje během operace 4 hlavní věci - postup v operačním poli – požadavky chirurga, krevní ztráta, odstín barvy krve, svalová relaxace - chod technických systémů – přívod plynů, činnost přístrojů - stav životních funkcí – pravidelné měření TK,, poslech dýchání, kontrola EKG, pO2... - poloha nemocného s prevencí hyperextenze hlavy a útlaku důležitých struktur + kontrola denního tisku :) - varovné příznaky nestabilního stavu – střídání hypo/hypertenze, tachykardie, zpocení, cyanóza, tlačení, zvýšené krvácení v operačním poli Podpůrné a adjuvantní metody - spolehlivý žilní přístup, pří. dva, pro velké výkony centrální žílu - zajištění bezpečné průchodnosti dýchacích cest – trojitý manévr, laryngeální maska, endotracheální intubace - podmínky pro intubaci zajišťuje krátká svalová relaxace – suxametonium (nástup účinku do 30s, odezní za 3min) - UPV - infuzní léčba, náhrady ztrát Rizika a komplikace : - nejrizikovější je úvod a fáze probuzení - komplikace při úvodu – aspirace či zatečení obsahu žaludku do DC (buď kyselé šťávy nebo obsah při plném žaludku) - jiné, méně časté – anafylaktický šok, vzduchová embolie z operačního pole, nemožnost tracheální intubace, náhlé krvácení a hypotenze, AIM, maligní hypertermie - komplikace při probouzení – hypoventilace, nedostatečné hrazení ztrát krve, rozvoj šoku a podchlazení - smrtelná peroperační komplikace je obvykle spojena s bronchospazmem nebo s masivní aspirací Terapie komplikací:
b. Subjektivní příznaky NPB Bolest - bolest je nejčastější a nejdůležitější příznak - vzniká buď drážděním orgánů dutiny břišní (viscerální bolest) nebo drážděním peritonea (somatická bolest)
- vzniká drážděním vegetativních nervů - při izolovaném dráždění orgánů, bez dráždění pobřišnice - obvykle jde o dráždění zánětem, roztažením nebo stažením dutých orgánů, nebo zvýšení napětí pouzdra parenchymových orgánů - kolikovitá bolest – střídavé spazmy a uvolnění svaloviny - nemá přesnou lokalizaci nebo je lokalizována v místě původního uložení orgánu v embryonálním základu jedince - např. tlak nad pupkem v počátku apendicitidy - nemocný ukazuje větší oblast břicha – vegetativní nervy nemají v mozku dané orgánové uspořádání → bolest odpovídá dráždění určitého segmentu - dráha bolesti – s vlákny sympatiku přes nn.splanchnici, míchou do thalamu a regio prefrontalis cerebri - tato bolest není provázena reflexním stahem svalů Somatická bolest - vzniká drážděním nástěnné pobřišnice - zdroj – toxické látky nebo látky mající odlišný osmotický tlak a pH – bakteriální infekce, střevní obsah, krev, hnis - někdy též mechanická distenze - bolest je vedena somatickými interkostálními nervy - má přesnou lokalizaci, nemocný dokáže určit místo maximální bolesti - pohyb vyvolává další podněty, proto tyto bolesti vedou často k podvědomému vyhledávání neměnné polohy Základní charakteristiky viscerální a somatické bolesti: - na rozdíl od somatické během viscerální bolesti nedochází k úlevě při určité poloze → nemocný se snaží hledat polohu, kdy to bolí méně → neklid - somatická bolest – záněty - viscerální – nejčastěji ileózní stavy, akutní uzávěr žlučových cest, močových cest, torzi sleziny a vaječníků - je výraznější při stisknutí přívodných cév (strangulační bolest) - koliky – opakují se v pravidelných intervalech, časem se svalovina unaví a ochabuje → bolest je vystřídána trvalým tlakem z distenze Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|