1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Výkony směřující proti opakování krvácení
- Tracheostomie a koniotomie
- Akutní cholecystitida
- Chronická cholecystitida
- Primární sklerózující cholangitida
- Srdeční tamponáda
- Cévní poranění
Opatření během akutního krvácení- krvácení z varixů je často tak masivní, že vede rychle k šoku - co nejrychleji musíme doplnit krevní objem, co nejrychleji odebrat a vyšetřit KO, hemokoagulaci, jaterní testy - podle výsledků podáme - hemostyptika, vazopresin (omezení přítoku krve do portálního řečiště), antacida, H blokátory - umístit nemocného na JIP - co nejdřív zjistit odkud to krvácí - endoskopie, příp. rovnou ošetření sklerotizací - pokud nejde provést endoskopii - tamponáda varixů v dolní části jícnu - Blackemoor-Sengstakenova sonda - zasuneme nozdrou sondu do žaludku, nafoukneme žaludeční balón - pak jí zavěsíme na tah 200-250g - tím přerušíme žilní proud do jícnu - pak nefoukneme druhej balón - jícnový balón k přímé kompresi varixů - po 6-8hodinách by se měl balón vypustit - riziko nekrózy a ruptury stěny
- hruškovitý balón - - vysoké výplachy colon, odsátí krve, laktulóza k urychlení pasáže - neomycin k vybití bakterií - při selhání kenzervativních postupů - operační přístup
a ligatura v. gastrica - naložení cirkulárního stapleru - transhepatická kanylace v. portae a mikroembolizace žil - TIPS
- portosystémové žilní spojky - ulehčení tlaku v portálním systému - indikace je výsledkem interdisciplinární spolupráce - po operaci je několik týdnů i měsíců pozorováno zhoršování jaterní funkce - nejčastěji u pacientů po prodělaném krvácení - TIPS – transjugulární intrahepatický portosystémový shunt – kanylujeme jugulární žílu, přes PS a DDŽ se dosatneme do vv.hepaticae a pomocí jehly, balónkového katetru a samoexpandibilního stentu vytvoříme umělý zkrat mezi jaterná žílou a portálním řečištěm - indikace – jícnové varixy, refrakterní ascites - výhoda – netvoří překážku případné trasnplantaci jater - KI – portosystémová encefalopatie, trombóza porty, hemoragický šok - přímá portokavální anastomóza side to side nebo end to side - prostě spojení v. portae a DDŽ - splenorenální spojka – spojka mezi v. lienalis a v. renalis - zakládá se proximálně, má menší účinnost než přímá spojka, proto se užívá tam, kde z anatomických důvodů nejde přímou udělat - při levostranném přetlaku je třeba udělat distální spojku – je to slezinu šetřící výkon (při krvácení z fundu při trombóze lienálky se indikuje jinak splekentomie) - mezenterikokavální anastomóza – žilní náhradou nebo dakronem - jako nouzové východisko, špatně fungují, riziko trombózy - sklerotizace varixů – užívá se jak v akutní fázi, tak předoperačně - u starších nemocných,nevhodných k založení spojky nebo k transplantaci - aplikace aetoxysklerolu fibroskopem přímo do varixu k dosažení trombózy nebo do okolí varixu (vazivová reakce překryje varix) - provádí se to ve 4-6 sezeních - 5-20% riziko recidiv do 2 měsíců - komplikace – řídce – mediastinitida, pleurální výpotek, pozdní stenóza jícnu
- ascites se léčí převážně farmakologicky - asi v 10% je farmakologicky neovlivnitelný - chirurgické výkony – - punkce břišní dutiny a vypuštění (ztráta bílkovin!) - lymfovevózní drenáž založením anastomózy mezi ductus thoracicus a v. brachiocefalica sin. - opakované punkce peritoneální dituny a její dialyzace s refundací bílkovin zpět do oběhu (technicky náročné) - založení peritoneálního shuntu s jednosměrným ventilem – odvod ascitické tekutiny do žilního systému - odvod tekutiny z peritonea do v.cava nebo PS
1.) distense vazů 2.) částečná ruptura 3.) úplná ruptura
1.) zkřížené vazy – přední a zadní zásuvkový příznak, Lachman (přední zásuvka v 15o flexi) 2.) postranní vazy – abdukce a addukce bérce ve 30o flexi
fibulární kolaterální vaz (LCL)
1.) distense a parciální trhliny – konservativně (klid, led, odlehčení nebo ortesa, isometrické kontrakce) 2.) totální ruptury – možno konservativně (ortesa na 6 týdnů), lépe operačně (sutura do 72 hod.) 3.) chronická nestabilita podmíněné insuficiencí LCM et LCL lze zkusit vhodnou ortesu (je-li nestabilita jen při velké zátěži) nebo operační (transposice femorálního úponu LCM s kostěným bločkem proximálně) poranění zkřížených vazů: - mohou být isolovaná nebo sdružená s poraněním ostatních struktur měkkého kolena přední zkřížený vaz (LCA)
zadní zkřížený vaz (LCP)
1.) parciální ruptura – resekce odtrženého cípu, rehabilitace (3 týdny elastická bandáž, odlehčovat, plná zátěž za 6 – 8 týdnů) 2.) subtotální až totální ruptura při úponu – reinserce 2 pevnými Vicrylovými stehy provlékanými dvěma para- lelně vrtanými kanálky transkondylicky a uzlenými přes kostní můs- tek (u poranění LCP jsou kanálky vedeny šikmo zepředu od tuber- ositas tibiae) 3.) subtotální až totální ruptura v průběhu vazu a.) postup paliativní – pahýl LCA adaptovat na LCP b.) postup radikální – náhrada vazu
e. Cévní přístupy pro hemodialýzu /A - V píštěle/ - vytvoření podkožní radiocefalické A-V píštěle je základní způsob přístupu pro chronickou hemodialýzu - nejvhodnější spojení – napojení cefalické žíly na radiální tepnu end to side - nevede k žilnímu městnání, má uspokojivý průtok - typické místo – distální předloktí, asi 2 cm nad proc. styloideus radii - radiocefalická píštěl je dostačující u 80% pacientů (až do event. transplantace ledvin) - pokud jsou povrchové žíly poškozené nebo už ty píštěle na obou rukách selhaly, je třeba hledat alternativní způsoby - reverzní A-V píštěl – spojení a.brachialis s v. basilica side to side - brachiobazilická nebo brachiocefalická end to side – průtok je často nadměrný, může vést k přetížení srdce - v.bazilicu je třeba vypreparovat až do místa vtoku do v.brachialis a přemístit do podkoží (normálně probíhá kus subfasciálně a byla by obtížná kanylace) - použití štěpu – když to nejde spojit přímo - případně přístup na DK – mezi a.tibialis post. a v. saphena magna aj. - jejich funkce bývá krátkodobá, procento komplikací vysoké - snažíme se o atraumatický cévní přístup – vřadíme do žíly takové zařízení tvaru T, kus ční nad kůži a užívá se k napichování žíly - komplikace – - infekce – z hematomu kolem vpichu - trombóza – nejčastější komplikace – fibrózním zúžením místa vpichů, myointimální proliferace... - pokud není anatomická překážka, je trombektomie úspěšná v 80% (ale u 50% vzniká trombóza zas) - fibrinolýza je úspěšná v 50-60% - profylaxe – trvalé podávání ASA - srdeční slehávání, periferní ischémie v důsledku steal fenoménu, žilní hypertenze 23a. Venesekce, koniotomie, tracheostomie /popis a indikace výkonů/ Venesekce-  chirurgické obnažení žíly, její otevření a zavedení kanyly (není-li možné provést venepunkci, např. jsou-li žíly kolabovány při velké krevní ztrátě) – v. basilica, cephalica, jugularis externa, saphena magna
- provedení - výkon se provádí v LA z krátkého kožního řezu - periferní část žíly podvážeme, centrálně podvlečeme ligaturu, tu nevážeme, jen jí držíme žílu napjatou (aby nekrvácela nebo nedošlo k vzduchové embolii - pak zavedeme kanylu a povolíme tah za ligaturu, utáhneme ji kolem cévky - u větších žil lze užít postup, kdy průtok v žíle zachováme – v tom případě zakládáme kolem cévky tabákový steh - zásadně dáváme přednost žilám na HK či na krku, protože to neomezuje pacienta v pohybu, na DK je navíc víc trombotických komplikací
těla, cílem je zajistění průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo s pomocí přístroje), může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo dočasná - tracheostomie (umělé spojení průdušnice z povrchem těla) – vzniká z - - tracheotomie – rozříznutí stěny průdušnice - tracheopunkce – punkce průdušnice - laryngostomie (umělé spojení laryngu s povrchem těla) – vzniká z - - koniotomie – rozříznutí lig. conicum (membrana cricothyroidea), ne conus elasticus – ten musí zůstat netknutý - koniopunkce – punkce přes lig. conicum - v případě potřeby akutního zajištění dýchacích cest je metodou volby endotracheální intubace, při její nemožnosti se provádí koniotomie nebo koniopunkce, tracheostomie je prováděna až následně, jsou-li pro ní indikace - indikace tracheostomie: - obstrukce dýchacích cest – nádory, vrozené anomalie, těžké traumata, zánětlivé otoky krku (řešené spíše farmakologicky), pooperační stavy – ORL a stomatochirurgické výkony, syndrom spánkové apnoe, paresa rozvěračů hlasivek, cizí tělesa v hrtanu - dlouhodobá umělá plicní ventilace - zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory – poruchy vědomí s nedostatečnou schopností toalety dýchacích cest - u nemocných s potřebou dlouhodobé umělé plicní ventilace bývá tracheotomie prováděna mezi 7 – 10 dnem (předtím je pacient zaintubován), kdy hrozí poškození laryngu při intubaci - základní výkony: - chirurgická tracheostomie (horní, střední, dolní – podle výše protětí průdušnice vzhledem k isthmu štítnice) - koniotomie, koniopunkce - punkční dilatační tracheostomie (PDT) – modifikace Seldingerovy techniky chirurgická tracheostomie - kožní řez je dlouhý 6 – 8 cm a může být: - horisontální – uprostřed vzdálenosti dolního okraje prstenčité chrupavky a horního okraje sterna - vertikální – ve střední čáře mezi dolním okrajem prstenčité chrupavky a jugulem - další postup je shodný jak u horisontálního, tak u vertikálního řezu: - protnutí m. platysma a povrchového listu krční fascie - dostáváme se k infrahyoidním svalům, které jsou zaobaleny ve středním listu krční fascie zesílené ve střední čáře zesílena v linea alba colli – tu vertikálně protínáme a infrahyoidní svaly odsouváme do stran pronikáme k pouzdru štítné žlázy a uvolníme její isthmus (přerušení fascia laryngothyroidea – vazivové spojení mezi pouzdrem štítné žlázy a prstenčitovou chrupavkou), isthmus pak odpreparujeme od přední stěny průdušnice - isthmus poté přerušíme a jeho pahýly zachytíme opichy - incise přední stěny průdušnice (obecná pravidla – nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec, nikdy nepřerušujeme více jak 2 tracheální prstence): - okénko vystřižením přední stěny 2. nebo 3. prstence - U-lalok, H-řez, T-řez - následuje zavedení tracheostomické kanyly a sutura rány - anatomické struktury, které mohou stát v cestě při tracheotomii: - horní tracheotomie - lobus pyramidalis glandulae thyroideae - dolní tracheotomie - arcus venosus juguli (vv. jugulares anteriores) ve spatium suprasternale, plexus thyroideus impar (vv. thyroideae inferiores) ve spatium praeviscerale, a. thyroidea ima ve spatium praeviscerale, za plexus venosus impar, velké cévy vycházející z apertura thoracis superior (zvláště u dětí, kde jsou uloženy výš) koniotomie - protětí lig. cricothyroideum (lig. conicum), je indikována až jako poslední možnost urgentního zajištění dýchacích cest a musí být co nejdříve nahrazena tracheostomií (se sešitím lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest), je vysoké risiko stenos hrtanu, není vhodná u dětí, kde má přednost koniopunkce - punkční dilatační tracheostomie - provádí se za endoskopické kontroly - principem je punkce průdušnice speciální jehlou, po odstranění mandrénu je přes ní zaveden vodič, jehla se odstraní a po vodiči se postupně zavádějí dilatátory o zvětšujícím se průměru, nakonec je zavedena kanyla a vodič se odstraní (existuje řada modifikací, jednou z nich je i translaryngeální tracheostomie, kde je dilatace trachey a měkkých tkání krku prováděna z lumen průdušnice, punkce a zavedení vodiče se přitom provádí standardně z vnějšku, kovový vodič je však povytažen až do dutiny ústní) komplikace tracheostomie: - peroperační - krvácení, poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie, pneumothorax, pneumomediastinum, repirační insuficience (krvácení do dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus) - chybné zavedení punkční jehly u PDT - pooperační - dislokace tracheostomické kanyly, infekce v okolí tracheostomatu, infekce dýchacích cest, podkožní, mediastinální emfysem, respirační insuficience - po dekanylaci - dekanylační panika (pocit dušnosti náhlým zvětšením mrtvého prostoru), dysfagie, dysfonie, aspirace, stenosy (subglotická, průdušnice v místě tracheostomie nebo pod ním), tracheokutánní píštěl b. Komplikace vředové choroby krvácení – časté a závažné - nejčastěji u akutních lézí, je zatíženo asi 12-30% mortalitou - asi v 75% se zastavuje spontánně, u 20% bývá úspěšná konzervativní léčba, 5% vyžaduje operaci - u chronických může být krvácení mírně způsobující opakovanou anemizaci perforace – u 7% chronických žaludečních a u 11% duodenálních vředů - může se vyskytnout spolu s krvácením, což zhoršuje prognózu - nejčastější lokalizace je bulbus duodena a přední stěna žaludku
- může dojít ke krvácení z poškozených struktur stenóza pyloru a duodena – zúžení způsobené jizevnatou retrakcí v chronicky změněných tkáních kolem vředu - postupné zužování způsobuje poruchy vyprazdňování žaludku maligní degenerace – u žaludečních vředů, ne u dvanáctníkových! - 2-25% častost zvratu, je úměrná rozsahu léze c. Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest - zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují – e.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonely, klostridia - cesty infekce – krevní cestou, lymfaticky nebo ascendentně - část cholecystitid může být způsobena toxickým postižením při městnání
- může se vyskytnout jako primární zánět, častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy - u 95% případů je cholecystolitiasa v anamnéze - kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči - patologický nález – během zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny – výpotek - během hodin se se stěnou žlučníku slepují okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a tvoří se pericholecystický infiltrát, ohraničí se zánět a může se to zhojit, vznikají srůsty - nebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny – vytváří se pericholestatický absces nebo píštěl do GIT - perforace do volné dutiny břišní → těžká difúzní biliární peritonitida nebo podbrániční hlíza - perforace do jater → jaterní absces - po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou – hydrops - klinický obraz – - bolesti s teplotou a pohmatovým nálezem v pravém podžebří - začátek se často podobá žlučníkové kolice, někdy s těžkou schváceností - teploty s třesavkou a zimnicí - kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu – zhoršují se pohybem a otřesy - pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny - je zástava plynů, zvracení, tachykardie, povrchní dech, teplota nad 38°C, - břišní stěna zpočátku dýchá v celém rozsahu, při větším zánětlivém postižení – defense - pohmat – bolestivost, při pericholecystickém infiltrátu – hmatná rezistence - per rectum bývá negativní - diagnóza – - anamnéza, fyzikální vyšetření - pomocná vyšetření – KO – leukocytóza, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin - na rtg mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku - plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli - USG
- dif.dg. – prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství - AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie - terapie – při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení - většinou však vystačíme s konzervativním léčením – klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika - pozor na podávání ATB a opiátů – zastřeli bychom příznaky šíření do okolí - rozlišujeme 4 typy indikací – urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii (viz dále) Chronická cholecystitida- vzniká buď pozvolným vývojem, nebo je výsledkem akutní cholecystitidy jednorázově nebo opakovaně proběhlé - patologický nález – fibróza stěny se zánětlivou exsudací - stěna je ztluštělá, tužší, sliznice je zarudlá, někdy pokrytá vředy, někdy úplně chybí - při delším trvání dochází k retrakci → obraz svraštělého žlučníku - při obstrukci cystiku→ hydrops- žluč se po vstřebání žlučových barviv odbarvuje, vypadávají kalciové soli a dodávají žlučníku mléčnou barvu - soli se mohou ukládat i do stěny → porcelánový žlučník - etiologie – uplatňují se mikrobiální infekce, chemické dráždění a metabolické příčiny - klinický obraz – odpovídá obtížím vycházejícím z lithiasy - prostá chronická cholecystitida – soubor neurčitých dyspeptických obtíží po jídle (tlak v nadbřišku, nauzea, meteorismus, říhání, pocit plnosti) - objektivní vyšetření obvykle nic moc neukáže – neurčitě citlivost pravého podžebří - diagnóza – na základě patologického rtg nálezu na žlučníku – afunkce, snížená koncentrační a evakuační schopnost - zvýšená sedimentace a leukocytóza při empyému žlučníku - základní vyšetření je USG - komplikace – hlavně akutní exacerbace cholangitidy s postižením jaterního parenchymu, tvorba biliodigestivních píštělí, vznik jaterního nebo subfrenického abscesu, které mohou podmínit vznik pankreatitidy - terapie – kauzální léčbou je pouze operace → cholecystektomie - lázně ani ATB proces na žlučníku nezastaví Primární sklerózující cholangitida- AI choroba, léčí je gastroenterolog - chirurg obvykle nemůže pomoci (až na transplantaci jater) Infekční cholangitida- zdroje infekce – hematogenně přes jaterní parenchym, z nemocného žlučníku, ascendentně přes papilu - nejčastěji provází patologické stavy ve žlučových cestách – cholelithiasu, stenózu žlučovodů... - někdy komplikace diagnostických manipulací v cestách (ERCP) - agens – e.coli, pseudomonas, aerobacter, enterokok, streptokok a stafylokok - patologicky – všechny formy zánětů - klinický obraz – Charcotova trias - septická horečka s třesavkou a zimnicí (intermitentní) - žloutenka obstrukčního typu - tlaková bolest v pravém nadbřišku - vždy jde o těžké septické onemocnění, je třeba ho léčit širokospektrými ATB – je to prevence sepse, přímo do žlučovodů se dostanou minimálně - musíme nemocného sledovat a pokud se to rychle nezlepší, revidovat žlučovody operačně, překážku v odtoku odstranit - diagnóza – dle obrazu, zvláště když je v anamnéze stenóza nebo lithiasa - leukocytóza, vysoká sedimentace, jaterní testy - nalézáme obvykle zvětšená a bolestivá játra, příp. i slezinu - přetrvávající stav s občasným vzplanutím může vyústit do chronického zánětu a později v biliární cirhózu jater - terapie – diagnostika a odstranění příčiny stázy žluči, podávání ATB a drenáž žlučovodů d. Druhy osteosyntéz, indikace k operaci osteosynthesa – operační léčba zlomenin – stabilisace zlomeniny spojením kostních fragmentů kovovým implantáty (dlahy, šrouby, dráty, hřeby, zevní fixatéry), kostní fragmenty jsou znehybněny tak, že je umožněn volný pohyb přilehlých kloubů (umožňuje časnou mobilisaci) a jsou eliminovány svalové síly, působící dislokaci úlomků, předchází reposice a profylakticky ATB typy osteosynthes 1.) zevní fixace (montáž mimo kožní kryt – sestává ze Schanzových šroubů, Steinmannových hřebů nebo Kirschnerových drátů zavedených do kosti perkutánně nebo z malých incisí a ze zevní kon- strukce) a.) unilaterální (svorková) b.) bilaterální jednorovinná (rámová) vícerovinná (kruhová)
a.) intramedulární nitrodřeňové hřebování (trend jsou nepředvrtané zajištěné hřeby) svazek K-drátů podle Hacketala Enderova osteosynthesa b.) extramedulární dlahy a šrouby (AO osteosynthesa – přesná otevřená reposice + fixace pomocí dlah a šroubů) samostatné šrouby tahová cerkláž
implantátů (elastické dráty) perkutánně nebo z malé incise předvrtávání dřeňové dutiny – poškození cévního zásobení (tvorba endostálního svalku), risiko tukové embo- lie (zejména u pacientů s polytraumatem) zajištěné hřebování – šrouby procházející kostí a otvorem v hřebu kolmo na dlouhou osu tahová cerkláž – fixace úlomků dvěma Kirschnerovými dráty a kličkou z ohebného drátu, která je uložena na povrchu kosti (zlomeniny klíčku nebo odlomení olecranon ulnae)
1.) stabilní a.) absolutně – působením svalové síly nedochází k žádným pohybům fragmentů (tahová cerkláž, staticky zajištěný nitrodřeňový hřeb, kompresní dlahy) b.) relativně – umožňuje určitý definovaný minimální pohyb fragmentů, který potencuje tvorbu svalku (dynamicky zajištěný nitrodřeňový hřeb, přemosťující dlahy) 2.) adaptační – úlomky stabilisovány v potřebném postavení, pohyb fragmentů není definován, k eliminaci svalové síly nutno přídatné fixace (zevní fixátor, sádrový obvaz…)
- cíle:
1.) obnovení: a.) délky a osy končetiny ve všech 3 rovinách (u diafysárních zlomenin) b.) kongruence kloubních ploch (u intraartikulárních zlomenin) 2.) zhojení zlomeniny 3.) obnovení funkce - postup při léčbě zlomenin se označuje jako zásada 3 R (reposice – retence – rehabilitace) reposice zlomenin
1.) zavřená – manuálně nebo na extenčním stole (v lokální nebo celkové anestesii – uvolnění svalů), pak kontrola RTG a fixace (sádrová, zavedení implantátů)
v otevřenou a reponujeme pod kontrolou zraku, zpravidla navazuje osteosynthesa 3.) interferenční – napravení úlomků pomocí částečně fixovaného implantátu nebo nástrojů perkutánně zavedených mimo zlomeninu zásady operační léčby zlomenin 1.) šetrná operační technika 2.) exaktní reposice 3.) stabilní fixace 4.) drainage 5.) časná mobilisace 6.) pozdní zatěžování
1.) otevřené zlomeniny 2.) nitrokloubní zlomeniny s dislokací úlomků 3.) zavřené zlomeniny, primárně nestabilní 4.) zlomeniny s interposicí měkkých tkání 5.) zlomeniny mnohočetné 6.) zlomeniny u starých nemocných (časná mobilisace) 7.) zlomeniny, u kterých se nezdařila primární reposice 8.) zlomeniny se současným poškozením cév a nervů
1.) otevřené zlomeniny 2.) dočasná fixace u polytraumat 3.) juxtaartikulární zlomeniny 4.) přídatná fixace u adaptační osteosynthesy 5.) léčba pakloubů a kostních infektů 6.) léčba kostních defektů (prodlužování – kalotaxe)
e. Tupá a penetrující poranění srdce a velkých cév Srdeční tamponáda
krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév) exsudát (pericarditis exsudativa)
klinické projevy: 1.) tachykardie, dušnost, cyanosa 2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy) 3.) pulsus paradoxus
léčba: - akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení Haemothorax
zlomeniny žeber (cca 100 ml z jednoho žebra) interkostální arterie a. thoracica interna a. subclavia hrudní aorta, hilové cévy (vzácně)
odpad do 1000 ml – krvácení se zastaví obvykle spontánně odpad nad 1500 ml jednorázově nebo pokračující ztráty nad 300ml/h – indikována urgentní thorakotomie s ošetřením zdroje krvácení
při neúplné evakuaci hemothoraxu vznikají pleurální adhese s omezením respiračních pohybů, infektem hematomu vzniká empyem - poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace) Cévní poranění- otevření poranění - - přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné - při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely - iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích - závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky) - při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos - zavřená poranění - - způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky - typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu - hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus - úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu - decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny) - mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze - u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště - klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischémie - tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii - po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy - při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení - měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace - terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu - obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození) - explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit) Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
prevence portosystémové encefalopatie u cirhotiků - odsátí krve z GIT (z rozpadu krve bakteriemi je tělo zahlcenu amoniakem, který nefunkční játra nezpracují…)
