1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Tromboflebitida povrchových žil

- příčiny - dlouhodobá kanylace, následek infúze látek dráždících endotel

- často vzniká v patologicky změněné žíle (varix) nebo při systémových chorobách (Burgerova nemoc, kolagonózy, malignity)

- klinický obraz - zarudnutí a bolestivý infiltrát v průběhu žíly

- často celkové příznaky - teplota

- terapie - odstranění příčiny (infúze), studené obklady a masti s heparinem, kompresní obklad

- imobilizace není nutná, embolizace nehrozí

Hluboká žilní trombóza

- patogeneze - hlavně hluboké žíly DK a žíly pánevní

- rizikové faktory - Virchowova trias, věk nad 40, imobilizace (pooperační, nemoc, sezení v dopravním prostředku), antikoncepce, těhotenství, malignity (hlavně GIT, plicní), polyglobulie, dehydratace, obezita, kortikoterapie, předchozí žilní onemocnění

- 2/3 trombóz postihují levou končetinu - je to dáno anatomickým uspořádání u bifurkace aorty - DDŽ je vpravo a levá iliacká žíla musí podbíhat a.iliacu communis dx.

- každá trombóza v pravé DK by měla být podezřelá z útlaku tumorem

- klinický obraz - dle lokalizace a velikosti

- znační část je asymptomatická, prvním příznakem může být embolizace do plic

- často začíná v žilních splavech m.soleus - lehčí perimaleolární edém, někdy bolesti při tlaku na lýtko nebo na plosku

- postižení femoropopliteální oblasti - edém je výraznější, zvětšená náplň pretibiálních žil, cyanóza kůže

- ileofemorální trombóza - dramatický obraz, při náhle vzniklé trombóze - prudká bolest, končetina je bledá (pseudoembolická forma, phlegmasia alba dolens)

- častěji je ale edematózní až k tříslu, lividní (phlegmasia coerulea dolens)

- mohou vznikat až kožní nekrózy

- diagnóza - doplerovské USG, flebografie (rtg nebo radionuklidová)

- konzervativní terapie - snaha minimalizovat riziko embolie, zabránit šíření trombózy a usnadnit rozpuštění již vytvořených trombů

- nemocného uložíme do Trendelenburgovy polohy

- základní opatření - plná heparinizace - nejlépe kontinuální podávání v infúzi, pravidelná kontrola koagulace

- aPTT by měl být 80-120

- po dvou dnech začneme s warfarinizací, na kterou nemocného postupně převedeme

- protrombinový čas by měl být tak 1,5x prodloužen

- NÚ - krvácivé stavy, tepenný trombembolismus s trombocytopénií

- antikoagulační terapii udržujeme 3-6 měsíců

- trombolytická léčba je účinná, ale nejde užít v pooperačním období

- chirurgická terapie - trombektomie Fogartyho katetrem s expresí trombu z periferie končetiny

- je účinné, ale nezabrání vzniku posttrombotického sy

- hlavní indikace - phlegmasia coerulea dolens a hrozící gangréna, když je nutné rychle uvolnit proud

- výhodné provádět v CA s použitím PEEP - zabránění embolizaci při zavádění katetru

- přerušení DDŽ - při vzniku plicní embolie, i v průběhu antikoagulační léčby

- používalo se dříve - buď se DDŽ podvázala pod renálními žilami (kavoligatura) nebo se několika stehy rozdělila na několik kanálků (kavoplikace) nebo se naložily speciální svorky

- dnes se užívá perkutánní zavedení kaválního filtru deštníčkovitého nebo hnízdovitého typu

- zavádí se pře jugulární žílu pod rtg kontrolou, pod ústí renálních žil

- profylaxe - trombóza postihuje 1/3 operovaných nemocných

- základní pravidla - elastické bandáže či punčochy, co nejmenší imobilizace nemocného

- chodit co nejdéle před operací a co nejdříve po operaci

- na lůžku - pravidelné cvičení nohou

- farmakologická profylaxe - miniheparinizace

b. Diferenciální dg. mezi zánětlivými a ileózními NPB
- pro zánětlivé NPB bývá typické:

- bolest trvalá zpočátku viscerální (tupá, nepřesně lokalisovaná), později somatická (ostrá, lokalisovaná)

- pacient zachovává neměnnou polohu, bojí se zakašlat, omezení postupu dechové vlny

- stažení svaloviny břišní stěny (défense musculaire)

- zvýšení T, TF, leukocytosa, ↑ FW a CRP

- u zánětů v podbřišku a malé pánvi bolestivost při vyšetření per rectum

- příznaky peritoneálního dráždění (Plenies, Blumberg, Rowsing)

- pro ileosní NPB bývá typické:

- kolikovitá bolest (mechanický ileus) nebo trvalá bolest z distense (paralytický ileus)

- pacient často mění polohu, někdy si stlačuje břicho

- břišní stěna je vzedmutá, napjatá, ale není stažená, dýchá v celém rozsahu

- časté je zvracení (reflexní na počátku, pozdní z hromadění obsahu)

- zástava odchodu plynů a stolice

- bubínkový poklep

- vyšetření per rectum většinou nebolestivé

- někdy urychlení TF, T a leukocyty bývají normální

- poslechem zesílení peristaltiky, pravidelné zvuky, později (a u paralytického ileu hned na začátku) ustává

oba základní typy NPB mohou v sebe přecházet – zánět se komplikuje paralytickým ileem, ileosní stavy se komplikují zánětem (peritonitis z vycestování nebo z perforace)

c. Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách

Punkce žlučníku

- indikuje se stále méně často

- provádí se diagnosticky nebo terapeuticky

- peroperačně nebo laparoskoicky

- diagnostika – odběr materiálu na kultivaci, aplikace kontrastu pro cholecystocholangiografii

Cholecystotomie

- dnes se prakticky neprovádí

- od odstranění kaménků ze žlučníku

Cholecystostomie

- když je potřeba drenovat žlučník navenek (akutní pankreatitida, těžký zánět)

- když je třeba provést co nejrychlejší výkon pro celkový stav pacienta

- po odstranění kamenů a ověření průchodnosti cystiku – založíme silnější drén, fixovaný vodotěsně tabákovým stehem do cholecystostomie