1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Choledochotomie
- Papilotomie a papilosfinkterotomie
- Divulze (dilatace) papily
Cholecystektomie– poprvé provedena v r. 1882 v Berlíně, u nás poprvé prof. Maydl (1891) - šikmý nebo transrektální řez v pravém podžebří, příp. z horní střední laparotomie - volíme postup antegrádní nebo retrográdní - retrográdní postup – po nastřižení peritonea u krčku vypreparujeme a.cystica, podvážeme, protneme - to samé provedene s ductus cysticus - žlučník uvolníme z lůžka směrem k fundu (tedy retrográdně – jdeme odzadu dopředu) - antegrádní postup – žlučník uvolňujeme ve směru opačném – od fundu ke krčku, až nakonec ligujeme ductus a arterku - nad lůžkem sešijeme peritoneum, k lůžku založíme dren (odvod žluči z aberantních žlučovodů, výpotek, krev) - v cystiku necháváme kanylu k diagnostice průchodnosti cest a papily - urgentní cholecystektomie – při známkách progrese zánětu, peritonitidy - jde o život zachraňující výkon - akutní cholecystektomie – do 72h po začátku onemocnění - předcházíme jí možným komplikacím vedoucím z urgentní operaci - úmrtnost je malá, nepřesahuje 1% - nebezpečí je u akutní exacerbace chronického zánětu – okolí je celé srostlé a je nebezpečné poranění důležitých struktur v oblasti lig. hepatoduodenale (v.portae, a.hepatica, choledochus) - obvykle se navíc jedná o staré lidi nepřipravené k operaci - musí se tedy dobře zvážit – musí být dobré vybavení a personál – nutný je rtg, příp. peroperační sonograf - odložená cholecystektomie – mezi devátým a dvanáctým dnem po začátku onemocnění při jedné hospitalizaci - mezi 3. a 9. dnem nemá cenu operovat, protože je okolí žlučníku postižené zánětem, poslepované s okolními orgány a operatér by tam měl maglajz, v tomto období se operuje jen urgentně - předchází opakovaným exacerbacím a opakovaným hospitalizacím - plánovaná (pozdní) cholecystektomie – nejdříve za 3 týdny při další hospitalizaci - ve stádiu „v klidu“ na „vychladlém“ žlučníku Choledochotomie- podélné proříznutí choledochu - lze provést kdekoli, nejčastěji supraduodenálně (choledochus má čtyři úseky – část intramurální, část pankreatickou, část za duodenem a část nad duodenem) - můžeme ohledat žlučovody sondou, kleštěmi, lžičkou, endoskopem - uzávěr provádíme vstřebatelným materiálem – buď primárně (prostě zašijeme) nebo častěji tam šoupneme T-dren (Kehrova drenáž) - drenáž povoluje odtok žluči po operaci, kdy je spazmus papily, za několik dní se dren prostě tahem vytáhne - tou dírkou sice bude nějaká žluč vytékat, ale srůsty, které vznikly kolem T-drenu, nedovolí dostat se někam dál... do 24h se to spontánně uzavře Papilotomie a papilosfinkterotomie- provádí se transduodenálně, po uvolnění dvanáctníku, na zavedené sondě choledochotomií - pokud to nastřihneme asi 0,5cm – papilotomie - pokud to nastřihneme víc, protneme i sval – papilosfinkterotomie - neměl by se nikdy protnout celý svěrač – může pak docházet k refluxu a k cholangitidám, které jsou obtížně léčitelné Divulze (dilatace) papily- pozánětlivé či posttraumatické zúžení papily - lze rozšířit sondami postupně zvětšujícími průměr Anastomózy- anastomózy žlučníku a žlučovodů - při maligním uzávěru dolní části žlučovodů, dočasné řešení při ikteru před radikálním výkonem - žlučník nebo žlučovod napojíme na GIT (pars horizontalis duodeni, antrum žaludku, střevní klička) - pokud je indikací benigní onemocnění volíme napojení na Rouxovu anastomózu, abychom předešli cholangoitidám - anastomózy hilové – mezi zbytkem ductus hepaticus communis a exkludovanou kličkou dle Rouxe - při nutnosti resekovat žlučovod - výkon technicky náročný, časté komplikace a nutné reoperace - anastomózy intrahepatální – jako únik v nouzi, při nádorech jaterního hilu - střevní klička vpravo nebo žaludek vlevo našijeme na klínovitě seřízlou část okraje jater - přetlakem v játrech se často ty odtokový žlučovody dilatují a těmi se to pak drenuje do GIT - plastiky žlučovodů – když je zúžení, nejčastěji po iatrogenních lézích - místo stenózy protneme podélně a sešijeme příčně, musí pod tím být endoplastika, kterou tam šoupneme transpapilárně a pak vyndáme asi po půl roce d. Zlomeniny diafýzy holenní kosti
stabilní – nedislokované nebo snadno reponovatelné příčné nebo krátké šikmé zlomeniny, lze léčit konser- vativně sádrou (proximální třetina stehna až po špičky prstů) nestabilní – dlouhé šikmé a spirální zlomeniny, tříštivé a klínovité nebo isolované zlomeniny tibie, léčba operační (nejlépe zajištěné nepředvrtané hřebování, u poškození měkkých tkání (risiko CS) zevní fixace, u spirálních a dlouhých šikmých zlomenin lze použít šrouby – jen adaptační OS)
- ICHS – všechny příčiny, které způsobují poruchy v krevním zásobení myokardu - nerovnováha mezi potřebou a dodávkou kyslíku - nejčastěji na podkladě stenóz a uzávěrů koronárních tepen - většina stenóz je umístěna centrálně - predisponující faktory ICHS – genetická predispozice, hyperCHOL, obezita, hypertenze, kouření cigaret, DM, zvýšená hladina fibrinogenu, nesprávná životospráva - klinický obraz – stenóza tepny nad 70% → námahová angina pectoris, subtotální stenóza – klidová angina - úplný uzávěr – AIM - ischemický myokard - ztráta kontraktility při perfusi (snížení metabolické aktivity) – spící (hibernovaný) myokard - nekrosa s tvorbou vazivové jizvy, postižená část se může funkčně chovat: - hypokinese – snížená pohyblivost - akinese – vůbec se nestahuje - dyskinese – paradoxní pohyb (v systole se vyklenuje) - diagnóza – typická anamnéza, EKG, koronarografie a ventrikulografie, echo, scintigrafie myokardu, CK-MB, troponin I a T - terapie – - medikamentózní – snížení nároků myokardu na spotřebu kyslíku, dilatace řečiště, tlumení bolesti - PTCA (perkutánní transluminální koronární angioplastika) - fybrinolýza - operační terapie – cílem je dosáhnout normalizace zásobení myokardu krví, překlenutí stenóz a uzvěrů - aortokoronární bypass – pomocí v.saphena magna, parva, a.thoracica interna (mammaria), event. a.gastroepiploica - endarteroktomie koronárek v kombinaci s bypassy - řešení komplikací a následků AIM (operace výdutě LK, uzávěr poinfarktového defektu septa, uzávěr ruptury LK, operace mitrálky po ruptuře papilárního svalu...) - zavedení mechanické podpory myokardu - transplantace srdce - typy bypassů - žilní štěpy (v. saphena magna, parva, povrchové žíly HK) - omezená doba průchodnosti - tepenné štěpy (a. thoracica interna, radialis, epigastrica inferior, gastroepiploica dextra) - u elastických tepen (především a. thoracica interna) nedochází k rozvoji atherosklerosy, u ostatních tím více, čím více mají svaloviny na úkor elastiky - xenogenní (bovinní štěpy) a umělé cévní protesy (PTFE) - v úvahu připadají pouze po vyčerpání vlastních štěpů při reoperacích - nejčastějším výkonem je mammaro-koronární bypass na RIA a současně 2 – 4 aorto-koronární bypassy žilními štěpy, revaskularisace se provádí v mimotělním oběhu nebo na bijícím srdci pomocí stabilisátorů - po operaci pacient užívá antiagregancia (deriváty kys. acetylosalicylové, snižují risiko uzávěru žilních štěpů a současně jsou prevencí před dalším infarktem), hypolipidemika (statiny), nesmí kouřit - ostatní postupy
bypassům, navíc působí komplikace (poranění cévní stěny…), cena srovnatelná s bypassem - miniinvasivní revaskularisace – operace bez mimotělního oběhu (na bijícím srdci za užití stabilisátorů), z minithorakotomií nebo portů - indikace k revaskularizaci myokardu - absolutní indikace – - stenóza levé koronárky nad 70% - postižení všech tří hlavních tepen (RIA, RC, pravá koronárka) víc než 70% stenózou - angina pectoris nezvládnutelná medikamenty, hrozící AIM - relativní indikace – - námahová AP při postižení jedné nebo obou tepen - izolovaná centrální stenóza RIA před odstupem r. diagonalis - indikace operace u AIM - revaskularisace indikována v odstupu 4 – 6 týdnů po infarktu (vlastní léčba PTCA a fibrinolysou) - při neúspěchu angiointervenční radiologie – intraaortální balonková kontrapulsace, mechanická podpora - operační výsledky –
- u urgentních operací je vyšší 26 a. Respirační komplikace pooperační + Kardiovaskulární (27A)
zvyšuje se bronchiální sekrece
kardiální selhávání, operační šok Laryngotracheitida - podráždění hrtanu i trachey endotracheální kanylou - častěji při opakovaných pokusech, při nedofouknutí nebo přefouknutí těsnícího balónku - klinický obraz – zastření hlasu až afonie, pálení, škrábání a bolesti v krku při dýchání, polykání a kašli - léčba – vhodně jsou Priessnitzovy obklady na krk, inhalace či celkově kortikoidy
- nevzdušnost okrsku plíce při obstukci bronchu spazmem, častěji obsahem - příčina – nejčastěji nahromadění bronchiálního sekretu - zateklá krev, aspirovaný žaludeční obsah - často je to při operacích na boku (plicní operace) – sekret stéká do nižších částí - příznaky – dle rozsahu - tachykardie, dušnost, cyanóza, vykašlávání sputa - může se sekundárně infikovat – teplota... - léčba – menší ložiska – dechová gymnastika, pravidelné odkašlávání - ostatní případy – cílené odsátí bronchoskopem - v těžkých případech – tracheostomie
- nejčastěji při zvracení – na začátku či konci anestezie, při poruchách vědomí, při atonii žaludku či ileech - prevence – odsávání žaludka nazogastrickou sondou před operací i po ní - léčba – okamžité odsátí DC, výplach cest - je vhodné podat ATB a pacienta nechat na řízené ventilaci
- příčiny v pooperačním období - selhávání levého srdce - předávkování tekutin v infúzní léčbě - zvýšená propustnost kapilár – alergické stavy, selhávání ledvin - příznaky – dušnost, zpěněvé sputum, zostřené dýchání, chropy a pískoty, cyanóza, tachykardie, dušení - léčba – diuretika, příp. kardiotonika, kyslík (nejlépe přetlakem při řízeném dýchání) - nekrvavá flebotomie – stažení tří končetin turniketem, které po 15 minutách střídáme - sníží žilní návrat do srdce a zmenší překrvení plic - prevence – u ohrožených jedinců měříme CVT Apnoe - může nastat v době odeznívání anestezie, obvykle do 2 hodin po operaci Záněty plic - jsou obvykle sekundární, vyvíjejí se jako bronchopneumonie v atelektáze nebo v málo ventilované plíci či laloku - závažně jsou hlavně aspirační pneumonie (mohou vyústit v absces) - taky je tu možnost nozokomiálního přenosu dýchacími přístroji - příznaky zpočátku mohou být zastřeny příznaky pooperační nemoci – často se to pozdě diagnostikuje - prevence – po operaci je nutné denně vyšetřovat plíce poslechem, pak příp. rtg - léčba – ATB
Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
- elektivní operace – mortalita mezi 2-4%