1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Následky poranění žil a jejich léčby
Yüklə 2,13 Mb.
|
Následky poranění žil a jejich léčby:- pooperační žilní krvácení - pooprační thrombosa rekonstrukce – vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN - infekce rekonstrukce - AV píštěl při současném poranění tepny a žíly 24a. Zásady pooperační péče Poloha nemocného - nemocný je obvykle po operaci uložen na zádech s mírně zvýšenou polohou hrudníku a hlavy - některé výkony na hlavě a krku vyžadují polohu v polosedě - nemocný prakticky může zaujmout jakoukoli polohu, která je mu příjemná, když nedislokuje drény, sondy či katetry - jakmile to stav povolí, posazujeme, necháme vstát z lůžka
- bolest v ráně je velmi častá, je různé intenzity a trvání - poruchy spánku – dány hlavně bolestí, příp. obavami z výsledku operace - bolest i nespavost vyčerpává – je vhodně po odeznění účinků anestetik podat analgetika a na noc podat hypnotikum - v den operace a den následující podáváme analgetika á 6hodin, potom postupně snižujeme - vhodná analgetika – opiáty (Dolsin, Dipidolor), neopiáty (Tramal, Baralgin) Hygiena operovaného - bez pomoci a ochoty ošetřujícího personálu není obvykle po operaci pacient si hygienu zajistit - zvýšenou péči věnujeme pacientům v bezvědomí - je to i základní předpoklad prevence dekubitů Nauzea a zvracení - u reaktivních nemocných se mohou tyto komplikace po operaci objevit - v prvních 24hodinách po operaci to považujeme za průvodní jev premediakce a anesteze - nebezpečné je zvracení hlavně u pacienta ne zcela při vědomí – poloha hlavy na bok, včas odsát zvratky - trvá-li zvracení, je vhodné zavést nazogastrickou sondu a odsát obsah - pokud trvá déle nebo se objeví později, může jít o pooperační komplikaci (atonie žaludku, poruchy pasáže GIT, poruchy elektrolytové rovnováhy) a je třeba zasáhnout Močení - hlavně po břišních operacích a operacích v malé pánvi se pacienti často nemohou spontánně vymočit - příčiny – psychické zábrany (přítomnost spolupacientů...), poloha vleže, bolest stěny břišní po operaci, spazmy svěračů - měchýř je přeplněný – někdy je nutkavý pocit na močení, někdy ne - najdeme hmatnou rezistenci nad symfýzou - terapie – pokus o spontánní vyprázdění puštěním vodovodního kohoutku, nebo teplý obklad na podbřišek - pokud se nemocný do 8 hodin po operaci nevymočí – cévkujeme - medikamentózní podpora – Ubretid, Syntostigmin - v prvních pooperačních dnech sledujeme v pravidelných intervalech diurézu, zejména u pacientů ohrožených šokem (ztráty krve, sepse, nemoci ledvin...)
- přechodné ochrnutí GIT se zástavou peristaltiky je pravidelným jevem po břišních operacích (někdy i po hrudních) - dochází k plynatosti, vzedmutí břicha, s pocitem tlaku v břiše – vytlačuje to bránici nahoru a brání dýchání - u většiny operovaných se funkce GIT do 48-72hodin upraví → dojde k odchodu plynů, uvolnění napětí břicha - pokud paréza trvá, snažíme se o medikamentózní terapii – např. syntostygmin á 6h,a o mechanickou terapii – rektální rourka - nedojde-li do 3-4 dnů k odchodu plynů – od 5. dne pomýšlíme na pooperační ileus (paralytický) Vodní a elektrolytová rovnováha - operací dochází často k porušení rovnováhy (ať ztrátami tekutin nebo reflektoricky) - klinické příznaky jsou rozmanité (žízeň, slabost, bolest hlavy, nechutenství....
- hlavní opatření – pravidelná hygiena kůže – omývání vodou a mýdlem s jemnou masáží - ložní prádlo suché, bez záhybů - proleženina může vzniknout již po 2 hodinách! - antidekubitory
- všeobecná prevence má být součást předoperační přípravy - zvlášť pozor musíme dát u pacientů s RF – věk nad 40, trombóza v anamnéze, DM, obezita, oběhové poruchy, operace v rizikových oblastech (pánev), varixy, kachexie, dehydratace... - cviky DK, punčochy a bandáže DK při varixech, končetiny ve zvýšené poloze, co nejčasnější mobilizace - u rizikových pacientů aplikujeme heparin nebo lépe některý nízkomolekulární (Clexane s.c.)
- kontrola rány v prvních hodinách po operaci patří k povinnostem sester i lékaře - kontrolujeme, zda obvaz není nasáklý krví či tekutinou - menší prosakování obvykle nevadí - převazy – obvykle první důvod k převazu je odstranění drenů (24-48hodin po operaci) - stehy odstraníme obvykle 7. den po operaci b. Sarkomy měkkých tkání
Slovníková definice Heterogenní skupina maligních nádorů mezenchymového původu mimo skelet (ty jsou uvedeny v článku Kostní sarkomy). Můžou se vyskytovat v kterékoliv lokalizaci, nejčastěji ale postihují končetiny (45 % dolní končetiny, 15 % horní končetiny), trup (15 %), retroperitoneum (15 %) a hlavu a krk (10 %). Názvy jednotlivých typů jsou většinou odvozeny od skutečné nebo domnělé tkáně původu. Plná definice Epidemiologie Roční incidence sarkomů měkkých tkání je přibližně 20-30 případů na 1 milion osob. Celkově se výskyt zvyšuje s věkem, ale pro některé druhy sarkomů (rhabdomyosarkom, synoviální sarkom) je patrný další vrchol incidence v dětském věku a u adolescentů. Výskyt je mírně vyšší u mužů než u žen. Symptomatologie V časných stadiích nebolestivá bulka, která se zvětšuje a může způsobovat ulceraci kůže, obstrukci dutých orgánů a destrukci okolních tkání při infiltrativním růstu. Retroperitoneální sarkomy se často projeví nespecificky bolestí zad. Kaposiho sarkom postihující kůži - hyperpigmentovaná nebo nodulární ložiska. GIST a Kaposiho sarkom v gastrointestinální lokalizaci - průjmy, bolest, obstrukce trávícího traktu, krvácení. Paraneoplastické syndromy - hypoglykemie, hypertrofická osteoartropatie, hypokalcemie, osteomalacie. Tabulka 1 Nejčastější typy sarkomů měkkých tkání
Etiopatogeneze U většiny pacientů nejsou rizikové faktory identifikovány. Rizikové faktory
· von Recklinghausenova choroba (neurofibromatóza I) · Gardnerův syndrom · Wernerův syndrom · tuberózní skleróza · syndrom bazocelulárních névů. · syndrom Li-Fraumeni (mutace p53). Další rizikové faktory: radiace včetně radioterapie (fibrosarkom), lymfedém (lymfangiosarkom), infekce viry HIV a HHV-6 (Kaposiho sarkom), azbest (mesotheliom) Diagnostika Fyzikální vyšetření - hmatná bulka nebo až nádorová masa, otok končetiny distálně od tumoru. Laboratorní vyšetření - nespecifické abnormality, u nádorů retroperitonea může dojít k obstrukční nefropatii Zobrazovací metody
Biopsie
Staging sarkomů měkkých tkání podle systému TNM je uveden v Tabulce 2. Tabulka 2 Grading a staging sarkomů měkkých tkání podle systému TNM
Diferenciální diagnóza Maligní nemoci: metastázy jiných nádorů, lymfomy Benigní nemoci: myomy, chondromy, cysty Terapie
Chirurgická
Radioterapie
Systémová terapie
Průběh/Prognóza Prognostické faktory - stupeň diferenciace nádoru, resekabilita, nukleární akumulace proteinu p53 (nepříznivý prognostický faktor), lokalizace (retroperitoneum - nepříznivý prognostický faktor). c. Cholelithiáza - výskyt – nejčastější onemocnění žlučových cest, jedna z nejčastějších operačních indikací - dle pitevních nálezů je cholelitiázou postiženo až 20-30% obyvatelstva - 4x více u žen, častější u – obézních, diabetiků a nemocných s hemolytickém ikterem - etiologie a patogeneze – - složení kamenů – bilirubin, žlučové kyseliny, kalcium - dle převažující složky – kameny smíšené, cholesterolové, bilirubinové - dle tvaru – tzv. písek („žlučové bláto“), větší kameny solitární či mnohočetné - mnohočetné kameny mají polyedrický tvar s ploškami (fasetami) v místech vzájemného styku → fasetované kameny - hlavní úlohu má tvorba tzv. litogenní žluči v játrech – rozpustnost je dána poměrem chol/fosfolipidy (lecitin) - stačí malý nepoměr a cholesterol se začne srážet v krystaly - obvykle se vykrystalizovaný chol zpětně rozpustí např. v noci, kdy je větší koncentrace žlučových kyselin – tahle věc nefunguje pokud je žlučník zanícený a tedy neplní funkci koncentrace kyselin... - krystalky cholesterolu pak precipitují kolem tzv. precipitačních jader (bakterie, odloupané epitelie)
- forma dyspeptická – nespecifické příznaky – tlak v nadbřišku, nauzea, zvracení, říhání, meteorismus, pocit napětí po jídle s tuky - citlivost v pravém podžebří, pozitivní Murphyho znamení - forma kolikovitá – typický projev onemocnění - při uzávěru cystiku kamenem - provokující moment – dietní chyba – jídla bohatá na tuky, vejce, čokoláda, psychické otřesy, rozčilení - často ale stačí i jen napití vody - noční záchvaty – vysvětlují se snazším ucpáním cystiku v horizontální poloze - mohou být časté, téměř denně, jindy se léta neopakují - charakter bolesti – náhle vzniklé kruté křečovité bolesti v pravém podžebří, vystřelují pod pravou lopatku - na rozdíl od zánětu – bolest nutí pacienta se procházet, hledat úlevovou polohu - bolest se může šířit i do prekordia a napodobovat ICHS
- déle trvající bolesti – podezřelé ze začínajícího zánětu žlučníku - obvykle typický klinický obraz , k potvrzení – USG, rtg břicha (kameny, obsahují-li Ca) - perorální cholecystografie, příp. cholangiografie – doporučuje se až po odeznění bolestí (třeba až za 2-3 týdny) - přesná představa o tvaru a uložení – ERCP
- akutní a chronická cholecystitida – různý stupeň zánětu nacházíme vždy, těžko rozhodnout co bylo první - hydrops žlučníku – ucpáním cystiku, hmatný hruškovitý útvar v podžebří - choledocholithiasa - menší kameny prolezou cystikem, mohou se bloknout v papile – pankreatitida, obstrukční ikterus, cholangitida... - při srůstech s okolím mohou kameny vycestovat biliodigestivní píštělí do okolních struktur – doudenum, transverzum, choledochus, břišní stěna – biliární ileus - rakovina žlučníku - diferenciální diagnostika – vřed, pankreatitida, hepatitida, nádory žlučníku, distenze hepatálního ohbí colon, dráždivý tračník, subhepatální apendicitida, ledviny, AIM
- podáváme analgetika a spazmolytika (Spazmoveralgin, Dolsin..) - první dva dny, do sklidnění – čajová dieta - po odeznění záchvatu – žlučníková dieta - konzervativní léčba litiázy (kromě cholesterolových) neexistuje - podávání kys. chenodeoxycholové – rozpuštění cholesterolových kamenů, časté recidivy - litotrypse – ve srovnání předchozím má malé výsledky - radikální způsob léčby – cholecystektomie – klasicky či laparoskopicky - má být proveden co nejdříve po průkazu cholelitiázy – jen zmenšíme procento komplikací
proximální konec (hlavice tibie) – 41 A – extraartikulární (patří sem i vytržení eminentia intercondylaris) B – částečně intraartikulární (monokondylární – častěji laterální kondyl) C – kompletně intraartikulární
kompresní – snížení části kondylu kominutivní – odklopení šikmo odlomeného kondylu
konservativní (jen jednoduché zlomeniny nepostihující kloubní plochu) – reposice + sádrový obvaz od prstů nohy po stehno, pak ortesa a chůze bez zatěžování
u hemarthrosu arthroskopie u tříštivých zlomenin zevní fixace u impresních zlomenin nutno vyrovnat kortiko-spongiosním štěpem nebo biokeramikou (trepa- nace v metafyse, vyzvednutí za arthroskopické kontroly a vyplnění defektu)
pohybové omezení – adhese (zrušit arthroskopicky) porucha osy kloubu (působí přetěžování – arthrosa) – korekční osteotomie, popř. hemiarthroplastika nestabilita vazivového aparátu (nejčastěji LCA) poúrazová arthrosa
krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév) exsudát (pericarditis exsudativa)
klinické projevy:
2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy)
léčba: - akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení 25a. Tromboembolická nemoc- prevence, diagnostika a léčení - jako thrombembolická nemoc se označuje skupina thrombofilních stavů a jejich důsledky: - tepenné thrombosy a embolie - thromboflebitidy - hluboká žilní thrombosa, postflebitický syndrom, plicní embolie - DIC - mesenteriální vaskulární okluse - v užším pojetí je TEN chápána především jako hluboká žilní thrombosa (hluboké žíly DK) a její komplikace (plicní embolie, postflebitický syndrom) - patologie - Virchowova trias - poškození stěny, zpomalení krevního proudu, hyperkoagulabilita - trombóza začíná adhezí destiček, ukládáním fibrinu - bílý trombus - bílý trombus může uzavřít lumen a stagnující krev vytváří červený trombus - trombóza podněcuje ve stěně zánět vedoucí k fibroblastické organizaci trombu - po několika týdnech může dojít ke spontánní rekanalizaci, ale chlopně zůstávají poškozeny
Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||