1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Epidemiologie

Chronickou ICHDK, která se manifestuje klaudikacemi, trpí v ČR přibližně 3–6 % obyvatel ve věku 60 let. S věkem se incidence dále zvyšuje. Asymptomatických nemocných je mnohem více.

Příčiny

Jednoznačně nejčastější příčinou chronické ICHDK je ateroskleróza. Je zodpovědná přibližně za 90 % případů chronické ICHDK.

Dalšími příčinami mohou být[1]:

• 
  diabetická angiopatie;
  
• 
  arteritida (morbus Bürger);
  
• 
  cystická medionekróza;
  
• 
  cystická degenerace adventicie;
  
• 
  kompresivní syndromy (např. entrapment syndrom);
  
• 
  embolia inveterata (centrální nebo z popliteálního aneurysmatu).
  

Rizikové faktory

• 
  Kouření, stres, strava bohatá na živočišné tuky, nedostatek pohybu, věk;
  
• 
  Genetické faktory;
  
• 
  Arteriální hypertenze;
  
• 
  Diabetes mellitus;
  
• 
  Hyperlipoproteinémie;
  
• 
  Hyperurikémie, hyperfibrinogenémie, hyperhomocysteinémie.
  

Příznaky

Zde existuje vhodná mnemotechnická pomůcka vycházející z angličtiny. Jedná se o tzv. pravidlo 6P[1]:

1. 
   Pain (bolest, klaudikace).
   
2. 
   Pallor (bledost).
   
3. 
   Paresthesias (parestézie).
   
4. 
   Paralysis (strnutí, ochrnutí, nemožnost pohybu).
   
5. 
   Pulslessness (nemožnost nahmatat puls na arteriích dolních končetin).
   
6. 
   Polar/cold (chlad).
   

Příznakem končetinové ischemie není otok!

Otok může být přítomen sekundárně, ale není příznakem ischemie, nýbrž např. trombózy.

Diagnostika

• 
  Anamnéza: zde je nutné zaměřit se na jiné aterosklerotické obtíže, rizikové faktory (životní styl, kouření atd.) a rodinnou anamnézu kardiovaskulárních onemocnění (ateroskleróza, infarkty, CMP atd.)
  
• 
  Fyzikální vyšetření: kromě vyšetření příznaků 6P je také nutné zaměřit se na palpaci popliteálních aneurysmat (embolizace do periferie) a břišních aneurysmat (většinou neembolizují, ale při výskytu břišního aneurysmatu je v 1/3 přítomno i aneurysma a. poplitea; při nálezu břišního aneurysmatu je nutné udělat duplexní sono a. poplitea)
  
• 
  Pomocná vyšetření.
  

• 
  Duplexní ultrasonografie (ABI, ancle brachial index).
  
• 
  Intravaskulární ultrasonografie.
  
• 
  Treadmill test (test chůze na treadmillu; slouží k objektivizaci klaudikační vzdálenosti).
  
• 
  Angiografie (klasická angiografie nebo digitální subtrakční angiografie).
  
• 
  CT-angiografie.
  
• 
  MR-angiografie.
  
• 
  Krevní testy (detekce rizikových faktorů).
  

Stádia

K určení stádia ICHDK se používá klasifikace dle Fontainea

	Stádia chronické ICHDK[2]
stádium I	asymptomatické
stádium II	klaudikační
stádium IIa	klaudikace nad 200 m
stádium IIb	klaudikace pod 200 m
stádium IIc	klaudikace pod 50 m
stádium III	klidových ischemických bolestí
stádium IIIa	klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak > 50 mm Hg, prstový tlak > 30 mm Hg
stádium IIIb	klidové bolesti, kotníkový perfúzní tlak ≤ 50 mm Hg, prstový tlak ≤ 30 mm Hg
stádium IV	trofických změn (defekty kůže, nekróza, gangréna)
stádium IVa	defekt na končetině vznikl ze stádia II
stádium IVb	defekt na končetině vznikl ze stádia III

Léčba

Léčba pacientů s chronickou ICHDK musí být komplexní a trvalá. Jelikož nejčastější příčinou je ateroskleróza (viz výše), je třeba si uvědomit, že s vysokou pravděpodobností nebudou postiženy pouze arterie dolních končetin. Cílem léčby je proto zachovat co nejlepší funkčnost dolních končetin a snížit celkovou kardiovaskulární mortalitu.

Lze ji rozdělit na konzervativní a invazivní.

• 
  Konzervativní léčba.
  

• 
  Odstranění rizikových faktorů (eliminace kouření, eliminace stresu, redukce hmotnosti, úprava stravy, léčba hypertenze, léčba hyperlipoproteinémie, kompenzace diabetes mellitus).
  
• 
  Farmakoterapie (antiagregancia − ASA, clopidogrel, vazodilatancia − pentoxifylin, naftidrofuryl, prostaglandiny − alpostadil, antikoagulancia).
  
• 
  Fyzikální terapie (1–2 hodiny chůze denně; střídání plantoflexe a dorsoflexe nohy).
  
• 
  Dodržování hygienických pravidel (každodenní hygiena nohou; pohodlná, teplá, nepromokavá obuv; léčba kvasinkových a plísňových infekcí nohou; prevence poranění kůže nohou).
  
• 
  Hyperbarická oxygenoterapie.
  
• 
  Infúzní vazodilatace.
  

• 
  Invazivní léčba.
  

Započetí s invazivní léčbou je velmi individuální. Není nijak striktně určena hranice, kdy s invazivní léčbou započít a kdy ne. V tomto kontextu většinou hovoříme o tzv. „klaudikacích ovlivňujících životní styl“. Pakliže klaudikace ovlivňují životní styl pacienta (snižují kvalitu jeho života), lze přistoupit i k metodám endovaskulárním a chirurgickým.

• 
  Metody endovaskulární (PTA + implantace stentu nebo stentgraftu).
  
• 
  Metody chirurgické (endarterektomie, plastika, bypass, bederní sympatektomie).
  

22a. Právní aspekty chirurgických výkonů
- operace – každý diagnostický, léčebný či preventivní výkon, při kterém se zasahuje do organismu pomocí nástrojů a přístrojů

- cílem je obnova zdraví, záchrana nebo prodloužení života

- musí odpovídat současným poznatkům vědy („lege artis“)

- musí to být medicínsky obecně uznávaný postup

- výkon musí být plně indikovaný

- výkon musí být proveden podle platných zásad (asepse atp.)

- operatér musí předem zvážit všechna rizika

- typické chyby při výkonu, kdy se neoperuje lege artis

- nedostatečně erudovaný operatér, zapomenutí nástrojů či obvyzového materiálu v těle, nedostatečné vyčerpání všech možností záchrany...

- další podmínka přípustnosti operace – souhlas nemocného s operací

- odmítá-li pacient operaci i přes náležité vysvětlení, musí podepsat negativní reverz

- souhlas k výkonu musí být udělen svobodně, bez nátlaku

- lékař má povinnost nemocného o výkonu řádně poučit

- reverz není právním úkonem, je jen důkazem občanova nesouhlasu (či souhlasu)

- v situacích, kdy pacient není schopen souhlasu (bezvědomí), lze provést odpovídající výkony směřující k záchraně života a zdraví bez jeho souhlasu

- rozsah výkonu se předem nespecifikuje (v některých západních zemích to dělají)

- poněkud zvláštní roli v tomto hraje otázka amputací a stomií – i když to zákon nespecifikuje, je lepší na tyto věci mít od pacientů předem souhlas a předem s nimi tyto možnosti prohovořit

- čistě teoreticky stačí na souhlas s operací i souhlas konkludentní (mlčky) – pokývnutí hlavou atp...

- souhlas s výkonem je kdykoli odvolatelný

- když se ale začne s operací, tak se může ukončit jen pokud by to přímo neohrožovalo pacienta, v opačném případě se už operace dokončí

- jednání v krajní nouzi – operovat bez souhlasu jde výjimečně v krajní nouzi a to i v případě, kdy zákonný zástupce nezletilé osoby či osoby zbavené způsobilosti odmítá zákrok

C. Trauma břicha a hrudníku v dětském věku

BŘICHO:

pro fajnšmekry zde prezentace vypisuji jen rozdíly etc https://www.fnbrno.cz/data/files/129.pdf

a ještě lepší i na hrudník: http://slideplayer.cz/slide/4870858/

obecně:

• 
  některé mechanismy poranění jsou zcela typické pro dětský věk (poranění řidítky od kola), porodní traumata
  
• 
  diagnostika poranění břicha u dětí je v první řadě pomocí ultrazvuku, až v případě nejasností nebo při polytraumatu je doplněno CT vyšetření
  
• 
  zcela převažuje konzervativní terapie nad operační
  
• 
  vedou kontuze stěny břišní, pak poranění jater a pak sleziny
  
• 
  v dětském věku poměrně časé, stěna břišní slabá, i malá kontuze velké škody, nejšastěji parenchymatoni organy
  
• 
  anamneza, fyzikální, USG a RTG nativ, laboratorní, CT s kontrastem
  
• 
  revize: u hemodynamicky nestabilního, známky perforace
  

HRUDNÍK:

• 
  hrudní stěna proti dospělým poddajnější a měkčí, méně ochranných svalů a měkkých tkání
  
• 
  mediastinum je mobilnější…. Může dojít ke snížení CŽT a následně obraz hypovolemického šoku
  
• 
  20% konuze plic
  
• 
  RTG hrudníku, sono nadbráničních prostor… CT s kontrastem, event bronchoskopie EKG laboratoř
  
• 
  pečlivé sledování vitálních funkcí, zvýšená poloha hrudníku, nebulizovaný kyslík
  

b. Peritonitida, druhy, dg.
- etiologie – mohou být vyvolány mikroby (mikrobiální zánět) nebo látkami chemickými (aseptické záněty) – krev, žluč, moč, pankreatická šťáva

- mikrobiální záněty – nejčastěji vyvolány mikroflórou střevní – e.coli, aerobní i anaerobní streptokoky, Bacteroides, Clostridium Welchii

- vzácněji stafylokoky (spíše sekundárně), pneumokok, gonokok

- cesta šíření – přímou cestou – při perforaci, otevřeným poraněním, během operace

- per continuitatem – prostup stěnou střevní, bez perforace

- nejvzácnější způsob – krví – při celkových infekčních chorobách (pneumonie, chřipka, tonzilitida...)

Akutní difúzní peritonitida

- většinou vzniká perforací orgánů dutiny břišní

- čím nižší úsek perforuje, tím horší prognóza

- vážnost situace podmiňuje resorpce bakteriálních toxinů z obrovské plochy a jejich působení na další orgány

- úmrtnost je 5-10 %

- vážnost onemocnění určuje – množství a virulence mikrobů, stav nemocného v době vzniku, typ orgánu, který perforoval, včasnost léčby

- vrcholný rozvoj příznaků je 3.den po perforaci, pokud se neléčí, do týdne nastává smrt za příznaků kardiorespirační nedostatečnosti na bakteriální toxémii a sepsi

- klinický obraz –

- u perforačního zánětu – náhlý začátek

- u neperforačních – pozvolný, stav se trvale zhoršuje

- bolest – v celé břišní dutině, trvalá a postupně se zhoršuje, pravidelně je přítomno zvracení (nejprve reflexní, později z ochrnutí GIT)

- zástava odchodu plynů, říhání

- pacient zaujímá úlevovou polohu vleže s pokrčenými končetinami, je nápadně bledý, bolestivý výraz obličeje

- na čele má studený pot, suchý jazyk, tep zrychlen, teplota zpočátku v normě, pak stoupá, dýchání zrychleno, povrchní

- místní nález na břiše – nejsou patrny dýchací pohyby, défense

- Blumberg – bolest vyvolá oddálení ruky po zatlačení

- Rowsing – bolest v místě zánětu se objeví i po zatlačení na místo, kam se zatím zánět nerozšířil

- Plenies – bolest se snadno vyvolá poklepem na břicho

- poslech – postupné vymizení střevních zvuků (paréza kliček)

- per rectum – bolestivost či vyklenutí Douglase

- postupně se rozvíjí septický šokový stav, stoupá tep, klesá tlak

- pokročilé stádium vidíme naštěstí dnes jen vzácně – facies Hippocratica – zapadlé oči, zašpičatělý nos, propadlé tváře, lepkavý pot

- terapie – hlavní úkoly – chirurgické odstranění příčiny, odstranění infekčního výpotku a prevence následných komplikací

dokonalou toaletou břišní dutiny

- výplach je problematická otázka – hrozí zanesení infekce do míst, kde předtím nebyla

- je vhodné zavést krátkodobý dren – pro opakovanou aplikaci ATB

- odvádění výpotku není často účinné kvůli ucpávání fibrinovými nálety v okolí

- dobré je zavést nazogastrickou sondu k odčerpání žaludečního obsahu (je tam paréza)

- výživu parenterálně s úpravou vnitřního prostředí, nasazení ATB, někdy jsou nutné transfúze, kyslík, kortikoidy

- je vhodné předcházet trombembolické nemoci

- komplikace – ohraničení (hlízy), flebotrombózy se septickými emboly a šíření do okolí

Ohraničený zánět pobřišnice

- peritonitis circumscripta

- v případě, že místní podmínky zabraňují šíření do okolí (srůsty, anatomické struktury)

- klinický obraz – dle rozsahu postižené části a virulence agens

- příznaky jsou stejné jako u difúzního, jen mírnější a lokalizované na místo postižení

- zánět se může ohraničit, změnit v absces a perforovat do volné dutiny břišní

- terapie – zpočátku konzervativní s klidem na lůžku, přísný dietní režim, studené obklady, trvalé sledování

- operace je indikována v případě šíření do dutiny břišní či při vytvoření abscesu

Zvláštní druhy zánětů pobřišnice

- primární záněty – po metastaticky zanesené infekci do dutiny břišní – pneumonie, záněty HCD, tonzilitidy)

- sekundární záněty – následkem proniknutí infekce z jiného orgánu v dutině břišní – tbc, gonokok

- dnes je léčba primárních příčin natolik efektivní, že jsou tyto peritonitidy spíše raritou, ale je třeba na ně myslet

- klinický obraz – neliší se moc od předchozí... příznaky mohou být méně vyjádřeny

c. Portální hypertenze
- zvýšení tlaku a objemu v celém portálním řešiti nebo v jeho části

- normální portální tlak - 50-300 mmH2O

- zvýšení způsobuje - překážkou v odtoku nebo zvýšením přítoku

- příčiny - cirhóza

- vzácněji - tzv.levostranný typ - trombóza v.lienalis - izolovaný přetlak ve slezině, jícnové varixy, ostatní části portálního řečiště můžou být v pořádku

- řídce - A-V píštěle, hemangiomy sleziny nebo zvětšení sleziny

- klasifikace - prehepatické, intrahepatické, posthepatické

- prehepatický blok - 10%, porucha v portě nebo jejích větvích

- kongenitálně (aplazie, striktury, stenózy…)

- trombózy (záněty, krevní nemoci - OM, polycytémie, trombocytémie…)

- nitrobřišní nádory - tlak na portu

- idiopatické formy

- intrahepatický blok - 80%

- jaterní cirhóza

- ložiskové postižení jater - metastázy, hepatom, cysty

- difúzní infiltrace a granulomy v periportálních polích - lymfomy, sarkoidóza

- kongenitální fibróza - u 7% mladých s portální hypertenzí (vývojovou poruchou žlučovodů)

- parazitární nemoci - schistozomóza

- biliární cirhóza, m.Wilson, alkoholická steatóza

- posthepatický blok - vzácný, překážka v oblasti hepatálních žil nebo v DDŽ

- Budd-Chiariho syndrom - často spolu s polycytémií, pozoruje se v souvislosti s těhotenstvím či antikoncepcí

- kongenitální změny - membranózní uzávěr jaterních žil

- prorůstání hepatocelulárního ca nebo Grawitze

- úraz

- konstriktivní perikarditida - uzávěr DDŽ

- patogeneze - hledají se kolaterální řečiště - portokavální spojky -

- jícnové varixy v submukóze a subepiteliálně v dolní třetině jícnu (vv.gastricae tečou do vv. oesophageae a ty odtékají do v. azygos - ta vtéká do HDŽ)

- v submukóze rekta - hemoroidní uzly (spoj v.rectalis media - teče do v.mezenterica inferior, a v. rectalis inferior - teče přes v. pudenda do v.iliaca)

- spoje podél v. umbulicalis k pupku - caput Medusae

- mezi pouzdrem jater a bránicí (silné Sappeyovy žíly)

- z oblasti slezinné žíly do oblasti levé ledvinné žíly

- klinický obraz - městnání krve v orgánech GIT - ovlivnění motorické a sekretorické funkce

- zpočátku je asymptomatická

- rozvinutá hypertenze - dyspepsie, nechutenství, nauzea, nadýmání, zácpy, slabost, únava

- k tomu se přidávají příznaky příčiny hypertenze (cirhóza…)

- pokročilá hypertenze - slabost, únava, ascites, hepatomegalie, splenomegálie, ikterus, poruchy v ochlupení

- laboratorní změny - zvýšení transamináz, hypoalbuminémie, gamyglobulinémie, hyperazotémie, porucha koagulace

- diagnóza - o nepřímých známkách nemoci se můžeme přesvědčit pomocí US či CT - hodnotíme denzitu, rozšíření a průtok porty

- měření portálního tlaku -

- přímo - peroperační zavedení katetru do portálního kmene

- předoperačně - nabodnutím sleziny před splenoportografií

- kanylací perzistující umbilikální žíly

- perkutánní napíchnutí portálních žil v játrech

- nepřímo - v jaterních žilách v zaklínění -

- splenoportografie (SPG) - referuje o anatomii portálního řečiště

- podání kontrastu do napíchnuté sleziny

- o skutečném poškození jater nám řekne jaterní biopsie

- terapie - akutní terapie krvácení, předcházení dalších krvácení, odstranění ascitu