1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Lacerace plic
- Poranění trachey a bronchů
- Záněty plic
Kontuze plic- traumatické poškození plicního parenchymu s následným lokalizovaným edémem a prokrvácením bez lacerace - je to hlavní faktor rozhodující o osudu nemocného při poranění hrudníku - je obvykle spojena s dalšími závažnými nitrohrudími poraněními - výskyt - nejčastěji vzniká tupým poraněním hrudníku - důležitý moment je vedle komprese i rychlá dekomrese - musíme na ni myslet při každém úrazu hrudníku - menší můžeme přehládnout a při polytraumatech mohou být symptomy překryty jinými - neléčená kontuze vede k respirační insuficienci a neléčená končí v 15-40% smrtelně - patogeneze - při jednostranném nárazu mohou vznikat kontuze i kontralaterálně (contrecoup) - po úrazu jsou prokazatelné mikroatelektázy a různé intraparenchymové krvácení - u těžkých způsobí působení tlaku roztržení kapilár a následné krvácení do intersticia a alveolů - vzniká intersticiální edém - „hepatizovaná plíce“ - klinický obraz - známky hypoxie mohou nastoupit v různě dlouhém intervalu po traumatu - nejsou v závislosti na závažnosti traumatu - musíme opakovaně sledovat krevní plyny - při malé kontuzi nemusí být symptomy, průkaz je radiologický - častěji se ale vyskytuje tachykardie, tachypnoe, krvavé sputum a ARDS - diagnóza - při podezření je nutné provádět opakované rtg plic (v několikahodinových intervalech) - rtg - po úrazu obvykle nic vidět není, radiologicky viditelné změny se rozvíjí v průběhu 60 minut až 6h - nepravidelně konturované obláčkové infiltráty („zasněžená, šoková plíce“), uzlovitě nebo homogenně - plíce může být zvětšená - snížená bránice - infiltráty při léčbě postupně ustupují, pokud dochází ke zhoršení, jde patrně o tzv. kontuzní pneumonii
- základní terapie je tracheobronchiální odsávání - všeobecná léčba - dechová gymnastika, tišení bolesti, zvlhčování vzduchu, ATB, tekutiny… - kontinuální monitorace oxygenačních paramterů - při zhoršení stavu - UPV, případně s použitím PEEP (i přes terapii asi 15% intubovaných umírá) - ECMO - extrakorporální membránová oxygenace - jako poslední možnost (i ta ale sníží umrtnost jen na 10%) - když vzniká ventilační insuficience, dochází k RAc - pomůže nám tracheostomie (zmenší mrtvý prostor)
- častější u penetrujících a perforujících poranění než u tupých (tak třeba zlomeným žebrem) - mechanismus vzniku je jako u kontuze - klinický obraz - respirační insuf. a hemoptýza - diagnóza - rtg - hemothorax nebo hemopneumothorax (do hrudníku může vytéct až 40% krve nemocného) - při zavedení hrudní drenáže - nález krve se vzduchem - značí spoluporanění viscerální pleury - pro lokalizaci krvácení je třeba často zavést bronchoskopii
případná resekce zničeného laloku Poranění trachey a bronchů- vedoucí příznaky - dyspnoe, podkožní emfyzém - diagnóza - pokud je neporušená pleura, dochází k úniku vzduchu do mediastina a protlačuje se přes horní hrudní aperturu - projeví se jako krepitující podkožní emfyzém v jugulu - vzácněji se vzduch šíří na měkké tkáně na krku, přes hrudník na břicha a do šourku - vzácná je i extrakardiální srdeční tamponáda - rtg - srpkovitý stín kolem perikardu (bývá mylně považován za pneumoperikard) - pokud praskne intrapleurálně - vzniká pneumothorax, přesun mediastina, důležité je na to myslet, potvrdíme to neodkladnou bronchoskopií - terapie - první odstraníme pneumothorax nebo podkožní emfyzém (kolární mediastinotomií v LA) - rekonstruujeme kontinuitu trachey nebo bronchu Záněty plic- chirurgické výkony mají charakter resekcí (záněty nereagující na konservativní léčbu), biopsií (prováděny jako klínovitá resekce, často s užitím staplerů, v diagnosticky nejasných případech – odlišení od tumoru) až plicních transplantací (CF, chronická onemocnění) - plicní absces - obvykle vzniká u oslabených jako komplikace pneumonie, hematogenně nebo po aspiraci - klinický obraz - septické teploty, bolest na hrudníku a expektorace - komplikace - pyopneumothorax - rtg - zpočátku obtížně odlišitelné od pneumonie, typický obraz dutiny s hladinkou - vzniká až při vzniku komunikace s bronchiálním stromem - spontánní drenáž do bronchiálního stromu přináší obvykle ulehčení - terapie - perkutánní drenáž, pod CT kontrolou, pak případně plicní resekce - plicní gangréna - dnes se vyskytuje vzácně - chronická pneumonie - díky časté ATB terapii vzniká častěji než absces nebo gangréna - dochází k hepatizaci plicního parenchymu (fibrotizace) - rtg - těžko odlišitelné od nádoru, pokud se po ATB léčbě nález nelepší, indikujeme chirurgické řešením s histologickou verifikací - syndrom středního laloku - vzhledem k anatomickým souvislostem je nejčastější postižen retenční pneumonií či atelektázou pravý střední bronchus (uzávěr tumorem, tlakem uzlin) - bronchiektázie - ireverzibilní rozšíření bronchů - příčiny - chronická brnchitida, kongenitální oslabení stěny, v minulosti byly hlavně postinfekční - projev - recidivující plicní infekce s hnisavou expektorací a hemoptýzou - bez léčby progreduje (viděno v minulosti) - kachexie, cyanóza, paličkovité prsty, amyloidóza - přesnou diagnózu stanoví bronchografie - plicní tbc - díky intenzivní antimikrobiální terapii je chirurgická terapie dnes jen výjimečná - kolapsoterapie - kurativní pneumothorax, vycházelo z předpokladu, že stlačení a znehybnění plíce napomůže hojení - torakoplastika - odstraníme několik žeber při zachování měkkých částí hrudní stěny - důvodem byla zase kolapsoterapie a likvidace postempyémových dutin - dnes se výjimečně provádějí resekce menších okrsků plíce - segmentektomie, lobektomie či atypické neanatomické resekce - hlavní indikace - tuberkulomy, jizevnaté striktury bronchů, zbytkové kaverny, fibrokaseózní ložiska, bronchiektázie a atelektázy - cystická fibróza - transplantace plic - vzácné infekce - plísně - kandidóza, histoplazmóza, aspergilóza - plicní infiltrát, miliární rozsev, zvětšení uzlin a pleuritida - chirurgie se užívá u ohraničených lézí, které nereagují na konzervativní terapii
- vyskytují se vzácně, mohou vycházet ze všech vrstev stěny - nejčastější jsou polypy, jsou obvykle asymptomatické - klinický obraz – většinou se projevují až komplikacemi - polypy – krvácení z erozí, poruchy pasáže, bolest pokud jsou poblíž pyloru - diagnostika – základ je gastroskopie s biopsií, event. rtg - terapie – endoskopická polypektomie, příp. odstranění z gastrotomie - z mezenchymu vycházejí leiomyomy - při exulceraci mohou silně krvácet nebo se mohou malignizovat - terapie – chirurgická lokální excize, při velkém rozsahu resekce žaludku - vzácnější – lipomy, neurofibromy a neurinomy, hemangiomy, karcinoidy a lymfomy
- výskyt – jeden z nejčastějších zhoubných tumorů - největší výskyt má v Japonsku, v rozvinutých zemích postupně jeho výskyt klesá - nejčastěji se vyskytuje v 6. a 7. deceniu - etiopatogeneze – - významné prekancerózy – adenomatózní polyp žaludku, chronická atrofická gastritida, foveolární hyperplázie (m.Ménétrier), pahýl žaludku po resekcích II.typu - makroskopické dělení (dle Bowmana) - exofytická, polypoidní forma, prominuje do lumen žaludku - miskovitá, ulcerózní forma, s navalitými okraji a centrální prohlubní - ulcerózně infiltrující forma - difúzně infiltrující forma (carcinoma scirrhosum) - histopatologicky – adenokarcinom (dobře a málo diferencovaný), papilární, tubulární či želatinózní, kulatobuněčný, z dlaždicových bb., karcinom se smíšenou formou (adeno a spinocelul.), nediferencovaný, neklasifikovatelný - klinický obraz – je dlouho asymptomatický, bývá pozdně diagnostikován - typicky – soubor malých příznaků – pocit plnosti, zápach z úst, únavnost, anémie, občasné zvracení, nechuť k jídlu, hubnutí - diagnóza – v počátečním stádiu jde stanovit diagnózu jen endoskopicky - u pokročilého je jednodušší rtg, nebo opět endoskopie s biopsií - většina se diagnostikuje v pokročilém stádiu, u 3/4 již nelze dělat kurativní resekční výkon - další vyšetření – vyšetření jater (US, CT) kvůli meta, rtg hrudníku (taky kvůli meta) - známka pokročilosti – zvětšená supraklavikulární uzlina vlevo (Virchovova uzlina) - u žen může být současně postiženo ovárium (Krukenbergerův nádor) - terapie – jedině chirurgická, RT a CHT má jen adjuvantní význam - spočívá v odstranění nádoru, nejčastěji resekcí žaludku se současným odstraněním regionálních uzlin - radikální, resekční výkon – možný v I. a II. stádiu – tj. pokud nádor je jen ve stěně, neprosrůstá přes serózu a nemá meta v uzlinách - přes 2/3 pacientů ale přicházejí v III. či IV. stádiu – tehdy, když tumor infitruje okolí nebo má meta - pokud je to možné, provádíme paliativní resekci – ponecháme část tumoru nebo uzliny - často je ale možné již jen provést gastroenteroanastomózu... - KI resekčních výkonů jsou zjištěné vzdálené meta (játra...), nebo celkový špatný stav nemocného
DG:
TERAPIE
e. Cévní komplikace diabetu a možnosti chirurgické léčby /diabetická mikro a makroangiopatie/ Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
roztržení plicní tkáně