1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Jiné tumory
- Miniinvazivní operace
- Plicní resekce
Benigní nádory- jejich výskyt je vzácný, vycházejí z tracheobronchiálního stromu - největší význam - bronchiální adenomy (asi 5% primárních plicních tumorů) - karcinoidy - semimaligní nádory vycházející z Kulčického bb. sliznice (APUDomy) - další - cylindrom, mukoepidermoidní adenom, bronchiální cystadenom - - diagnóza - endoskopie - terapie - resekce trachey a bronchu s následnou rekonstrukcí - jednoznačně benigní tumory - endoskopická extirpace - u neobturujících - záleží na velikosti a lokalizaci - většina periferních lézí - najdou se náhodně při rtg hrudníku - jen výjimečně lze z rtg vyloučit malignitu (tzv. malé mincové léze) , proto je obvykle indikována chirurgická resekce (atypická, videothorakoskopicky) Maligní tumory - karcinom - rizikové faktory - výskyt karcinogennů v ovzduší (u kuřáků je karcinom 30x vyšší výskyt) - nejčastější karcinom mužů, u žen taky nabývá na vrchu - formy - z praktického hlediska rozeznáváme formu periferní a centrální (hilovou) - u centrální vychází tumor z hlavního nebo lobárního bronchu - u periferní formy - z lobárního a dál - může vypadat jako kulovitý stín (až 50% „coin lesions“ může být karcinom) nebo je to difúzní neohraničení léze s rychlým šířením do okolí - tím je charakteristický Pancoastův tumor - v plicním hrotu, prorůstá kupulu pleury - typické příznaky - bolesti HK a ramene, Hornerova trias - histologicky - dlaždicobuněčný ca (40-50%), malobuněčný (20-25%), velkobuněčný, adenokarcinom - klinické příznaky - časná stádia jsou asymptomatická, někdy se najde náhodně při rtg - příznaky pokročilejšího postižení - kašel, bolest na hrudi, hemoptoe - jsou známky obstrukce bronchu, rozvoje obstrukční bronchitidy, bronchopneumonie a atelektázy - někdy dojde k rozpadu tumoru a vzniku karcinomatózní kaverny - pokročilé tumor - příznaky metastáz, příznaky prorůstání do okolí (Hornerova trias, snydrom HDŽ, paréza rekurentu atd.) - až u poloviny nemocných - paraneoplastické příznaky - např. ektopická tvorba hormonů (Cushing), nehormonální - myopatie, deramtomyozitida… - diagnóza - v časných stádiích je obtížná - pak dle rtg, CT, endoskopie, funkční vyšetření plic - stále je ale diagnostika pozdní, procento resekability je 20-40% - terapie - standard - lobektomie s mediastinální lymfadenektomií - u pokročilých - pneumonektomie (dnes jen výjimečně) - indikace k resekci - I.-III. stádium nemalobuněčných (někdy i u IV. pokud je meta solitární) - malobuněčné - rychleji rostou, časně metastazují, časté paraneoplasie - resekce jen u stadia I. a II. - kontraindikace - pokročilé onemocnění, centrální forma - radioterapie - malobuněčný a trochu méně i spinocelulární jsou senzitivní - CHT - malobuněčný ca je senzitivní (kombinace adriamycin, cyklofosfamid a vinkristin) - prognóza - operační letalita nepřesahuje 5% - pětileté přežití - u I. stádia 50-80%, u III. pod 10% - prognóza malobuněčných ca je horší
- vzácné tumory - sarkomy - jen resekce - lymfomy
Operace plic:Klasické operační přístupy- při operaci plic užíváme nejčastěji posterolaterální (dorzolaterální) torakotomii (v 5. či 6. mezižebří) - operace jícnu a bránice - obvykle o jedno až dvě mezižebří níže - při operaci kupuly pleury - axilární torakotomie - přední torakotomie - vhodný přístup do předního mediastina a k operacím srdce, i k přímé srdeční masáži - řez je veden submamárně v 5. či 6. mezižebří, při horním okraji žebra - mediální sternotomie - na operace v předním mediastinu Miniinvazivní operace- torakoskopie - zavedená již v r. 1910, - dnes je prakticky nahrazena videotorakoskopií - na thorakoskop je napojena kamera - pomocí trokarů zavádíme kameru a instrumenty - pokud tam i něco provádíme, tak se pro tohle vžil termín VATS (video assisted thoracoscopic surgery) - rozdíl mezi VATS a torakotomií - ve velikosti otvoru - pokud se do otvoru dostane ruka, tak je to otevřená operace - klinicky je ale důležitější jak moc se musí rozvěračem rozevřít mezižebří - to je hlavní příčinou posttorakotomických bolestí - důležité je užití speciální intubační kanyly, která umí ventilovat selektivně plíce
- pneumonektomie - značně mutilující operace - provádí se výjimečně u pokročilých tumorů, při postižení hlavního bronchu nebo celé plíce - musíme mít funkčně potvrzenou dostatečnou fční rezervu druhé plíce - zvýšená radikalita - intraperikardiální pneumonektomie - podvaz a protětí hilových struktur periakrdu - lobektomie, bilobektomie - zanechá dostatek funkčního parenchymu při dodržení onkologické radikality - segmentektomie - u přesně lokalizovaných menších benigních lézí (záněty), výjimečně u časných stadiích karcinomu - atypické plicní resekce - nerespektují anatomickou stavbu plic - nejčastěji - klínovité, tangengiální nebo enukleace ohraničeného ložiska
- výskyt – vždy je nutná přítomnost kyselého žaludečního obsahu - odhaduje se, že každý 10. člověk prodělá nějakou formu vředové choroby - asi u 20% nemocných vyvolá choroba komplikace vyžadující terapii - patogeneze – multifaktoriální, porucha rovnováhy mezi protektivními a agresivními faktory sliznice - protektivní faktory – neutralizační účinek slin, potravy, alkalického doudenálního obsahu - hlen, rychlá regenerace epitelu a velmi dobré prokrvení sliznice - agresivní faktory – HCl, pepsin, při refluxu žlučové kyseliny a lyzolecitin, Helicobacter, léky, nikotin, alkohol aj. - stresem dochází ke snižování prokrvení žaludku a k regurgitaci duodenálního obsahu - klasifikace – akuní (ulcus acutum) a chronická (ulcus chronicum) - akutní vřed – hladké, nevyvýšené okraje a hladká spodina, mikroskopicky je v okolí jen slabá zánětlivá reakce - chronický vřed – navalité, vyvýšené okraje, výrazná zánětlivá reakce v okolí s hypertrofickou vazivovou proliferací - příznaky – v žaludku – nechutenství, pocit plnosti, špatné trávení s občasným zvracením s příměsí žluči - nemocní často raději hladoví (ze strachu z příznaků) - v duodenu – v popředí je přítomnost bolesti nalačno, bolest mizí s najedením (alkalizace potravou) - při komplikacích jsou příznaky závislé na podstatě komplikace Akutní žaludeční vřed - mívá dramatickou symptomatologii NPB, často hodně krvácí, bývá zatížen vysokou mortalitou - formy – stresový vřed žaludku (gastritis erosiva) - exulceratio simplex (ulcus Dieulafoy) – povrchová léze sliznice s krvácející cévou ve středu - Cushingův vřed – provází kraniocerebrální poranění nebo operace CNS spojené s drážděním vagu a s hypersekrecí HCl - Curlingův vřed – následek těžkých popálenin - vzniká hyperhistaminémie, která působí hypersekreci HCl - medikamentózně vyvolané vředy – ASA, fenylbutazon, indometacin... - - terapie – transfúze, podávání hemostyptik, endoskopická elektrokoagulace či opich krvácející cévy
- při neúspěchu – operace – nejčastěji opich krvácející cévy z gastrotomie Akutní duodenální vřed - projevuje se podobně jako žaludeční – tj. prudké krvácení - diagnóza – dle endoskopie - terapie – podobně jako u žaludečního Chronický peptický vřed - nejčastější forma vředové choroby - klasifikace dle lokalizace – - ulcus chronicum mediogastricum – mediogastricky či subkardiálně, dif.dg – karcinom - ulcus chronicum ventriculi et duodeni – kombinace na malé kurvatuře a v dodenu - ulcus chronicum praepyloricum – těsně nad pylorem - ulcus chronicum duodeni – nejčastěji v bulbus duodeni
- krvácení – časté a závažné - nejčastěji u akutních lézí, je zatíženo asi 12-30% mortalitou - asi v 75% se zastavuje spontánně, u 20% bývá úspěšná konzervativní léčba, 5% vyžaduje operaci - u chronických může být krvácení mírně způsobující opakovanou anemizaci - perforace – u 7% chronických žaludečních a u 11% duodenálních vředů - může se vyskytnout spolu s krvácením, což zhoršuje prognózu - nejčastější lokalizace je bulbus duodena a přední stěna žaludku - penetrace – vřed proniká svým zánětlivým infiltrátem do sousedních tkání a struktur (slinivka, lig. hepatoduodenale, játra, žlučník, mezokolon, mezenterium) - může dojít ke krvácení z poškozených struktur - stenóza pyloru a duodena – zúžení způsobené jizevnatou retrakcí v chronicky změněných tkáních kolem vředu - postupné zužování způsobuje poruchy vyprazdňování žaludku - maligní degenerace – u žaludečních vředů, ne u dvanáctníkových! - 2-25% častost zvratu, je úměrná rozsahu léze Terapie - konzervativní léčba – metoda první volby - snížení hypersekrece žaludku – antagonité H2 receptorů – Cimetin, Belomet, blokátory protonové pumpy - zvýšení rezistence žaludeční sliznice – soli bizmutu - zpomalení žaludečního vyprazdňování – anticholinergika - zabránění GER – antacida - změna životosprávy nemocného - chirurgická léčba – při neúspěchu konzervativní léčby nebo při komplikacích - typ výkonu závisí na mnoha faktorech – typ a pokročilost choroby, stav nemocného, možnosti pooperační péče... - nejčastěji se dělá resekce žaludku typu I. a II., proximální selektivní vagotomie, trunkální vagotomie s pyloroplastikou, s gastroenteroanastomózou nebo s antraletomií,
Perforace vředu žaludku a duodena - u všech nemocných s vředovou chorobou se perforace vyskytuje asi v 0,5% - častější u mužů (1:10), ve věku 40-45 let - mezi perforačními NPB je na druhém místě – po perforaci apendicitidy - duodenální perforuje častěji - diagnóza – náhlá prudká bolest v nadbřišku, přirovnává se k bodnutí dýkou, může vyzařovat do levé lopatky, paže, krku (frenikový příznak), hrudníku, často vzniká po jídle - nemocný je bledý, potí se, teplota normální, může být tachykardie a tachypnoe (ale nemusí!) - stěna břišní je difúzně stažená, bolestivá, poklep je výrazně bolestivý (plenies) - nemocný leží na boku s pokrčenými končetinami - stádium klamného zlepšení – žaludeční obsah se vlivem peritoneální sekrece zředí - ale tepová frekvence stoupá, bolestivost a stah svalů se zvětšuje - poslech – postupné oslabení až vymizení střevních zvuků - diagnostická trias – náhle vzniklá krutá bolest, defanse, vředová anamnéza - na rtg vstoje – pneumoperitoneum - dif.dg – - krytá perforace vředu – perforace vznikne do srůstem ohraničeného prostoru (podmíněného zánětlivými změnami kolem vředu) - projeví se jako ohraničený zánět pobřišnice, který se promění v hlízu, může se sekundárně provalit - léčí se konzervativně - perforovaný zánět apendixu – někdy je odlišení velmi obtížné, ale není to tak důležité, podstatné je rozpoznat difúzní peritonitidu a řešit... - IM – zejména u infarktu zadní stěny - jiné – akutní nekrotizující pankreatitida, inkancerovaná brániční kýla, perforace jícnu, perikarditida - terapie – chirurgická - po vysušení dutiny břišní najdeme místo perforace a ošetříme ho - sešití okrajů defektu a krytí cípem omenta - lepší se jeví excize vředu a steh defektu - pokud není peritonitida moc rozsáhlá, je dobré doplnit selektivní vagotomii - lze řešit i laparoskopicky
délka fibuly pevná syndesmosa tibio-fibulární kolaterální vazy
lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare, lig. talofibulare posterius – supinace lig. deltoideum – pronace (tento vaz je však pevnější a odolává)
A – fibula zlomena pod syndesmosou (příčný lom), může být zlomen i vnitřní kotník (bimaleolární frak- tura), syndesmosa intaktní – stabilní zlomenina B – fibula zlomena v oblasti syndesmosy (šikmý lom), vždy poraněn vnitřní kotník a deltový vaz, syndes- mosa poraněně v 50 % - zlomenina potencionálně nestabilní C – fibula zlomena nad syndesmosou, která je vždy poraněna, vždy poraněn vnitřní kotník (někdy i zadní hrana tibie – Volkmannův, správněji Earlův trojúhelník – trimaleolární fraktura), při vysokém poranění fibuly se trhá interosseální membrána – čím výš sahá trhlina, tím větší je rozestup tibio- fibulární vidlice (luxační zlomenina) – nestabilní zlomenina
supinačně inversní supinačně addukční pronačně eversní pronačně abdukční
konservativní – jednoduché zlomeniny bez dislokace (Weber A) – dorsální a U-dlaha, po ústupu otoku cirkulární sádra
dlaha (na zlomeninu fibuly) zajištění syndesmosy – kortikální šroub, Mlčochova klička rekonstrukce kolaterálních vazů (primární sutura) e. Komplikace ischemické choroby srdeční řešitelné operací Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
klinický obraz - svým růstem zužují lumen - vedou k tracheobronchiálním obtížím - kašel, expaktorace, dušnost, hemoptýza) a může vznikat pneumonie
diagnóza – z anamnézy, klinického vyšetření a gastroskopie