1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Paralytický ileus

- vzniká jako funkční porucha na úrovni nervových pletení ve střevní stěně

- postižená část střeva ztrácí hybnost a tonus

- nejčastější příčina – operační trauma

- další příčiny – peritonitida, strangulační a cévní ileus, reflexní poruchy při poranění míchy a mozku, koliky (renální a žlučníkové), otrava Pb, pneumonie

- klinický obraz – příznaky jsou dané atonií a rozepětím celé trubice

- pocit nadmutí a mírná tlaková bolest, zvracení nemusí být výrazné

- zástava odchodu plynů a stolice

- zvracení bývá pozdní, zvrací se žaludeční obsah, nebývá miserere

- v popředí je obraz vzedmutého břicha, poklepem zjistíme meteorismus, není lokální bolestivost ani svalové stažení (pokud není příčinou peritonitida...)

- poslechově je nález „mrtvého ticha“

- diagnostika – klasický rtg nález hladinek, stav nutno odlišit od mechanického ileu (nemá kolikovité bolesti)

- terapie – konzervativní, známe-li vyvolávající příčinu, odstraníme ji

- musíme dávat parenterální výživu a sledovat vnitřní prostředí

- nazogastrickou sondou odsáváme obsah žaludku

- podáváme léky tonizující stěnu GIT (neostigmin), prokinetika
Oglivieho syndrom

- pseudoobstrukce tračníku

- klinicky i rtg nález ileu, ale při revizi neobjevíme překážku

- vysvětluje se mnoha mechanismy – dysbalance vegetativních nervů, souvislost s některými léky, s psychickým stavem

Spastický ileus

- je vzácný

- vzniká křečovitým stahem svaloviny, nejspíše vlivem podráždění nervových pletení ve střevě

- pozorujeme ho u nemocných s poruchami neurologickými (tabes dorzalis, meningitida), endokrinními (parathormon), reflexně u kolik, při poranění míchy

- častěji je pozorován u mentálně retardovaných

- klinický obraz – charakterizují ho příznaky mechanického ileu, příznaky odpovídají obturačnímu ileu

- stav netrvá dlouho, nedochází ani z vzedmutí břicha

- oproti obstrukčímu ileu je dobrý stav nemocného

- předoperační diagnóza je prakticky nemožná

- při revizi vidíme pnetlicovité stažené úseky tenkého střeva

- pokud je diagnóza ověřena – epidurální blokáda lokálním anestetikem

- nebo blokáda paranefrická či planchniku

Ileus smíšený

- u břišních hlíz (hlavně v pánvi) – stěnu tvoří kličky střevní, které jsou nehybné, paretické

- kličky tvoří překážku v pasáži, je-li zbytek břicha bez zánětu, tvoří obstrukci

- křečovité bolesti břicha, zvracení, porucha pasáže, sepse

- palpačně – rezistence v břiše, hmatná i per rectum

- auskultačně – spastická peristaltika

- rtg – hladiny, může být vidět i hladina abscesu

- terapie – drenáž abscesu (nejlépe extraperitoneálně – u žen zadní kolpotomií, transanálně)

- když i potom přetrvává ileus – odlehčující Witzelova ileostomie nad distendované kličce

c. 18c Nejčastější vrozené vývojové vady hrudníku u dětí

Vrozené vady hrudníku postihují nejčastěji přední hrudní stěnu, dělíme je do čtyř skupin:

• 
  vpáčený hrudník (pectus excavatum),
  
• 
  ptačí hrudník (pectus carinatum),
  
• 
  Polandův syndrom,
  
• 
  rozštěp sterna (včetně ectopia cordis).
  

Vpáčený hrudník (pectus excavatum)

• 
  Nejčastější, s incidencí přibližně 1/400 narozených, 4× častější u chlapců, většina onemocnění je diagnostikována v prvních letech života
  
• 
  Patofyziologickým podkladem této vady je angulace a deprese dolní části sterna s dorzální angulací příslušných ventrálních úseků žeber
  
• 
  nemusí být symetrická, častou komorbiditou je skolióza, dokonce jsou popsány kombinace pectus carinatum a excavatum
  
• 
  Příčina této vady není jednoznačně vysvětlena, lze předpokládat souvislost s chybným vývojem mezenchymálních tkání
  
• 
  KO: vada se projevuje různě hlubokým vpáčením dolní části přední hrudní stěny, manubrium sterna a artikulace prvních dvou žeber jsou vždy v normální pozici
  
• 
  Diagnostika: není složitá, deformita je patrná na první pohled
  
  • 
    CT- Hallerův index (poměr mezi šířkou hrudníku a sternovertebrální distancí), pokud je větší než 3,5, je operace indikována. Vpáčený hrudník bývá asociován s arytmiemi a prolapsem mitrální chlopně, z tohoto důvodu je nutné podrobné kardiologické vyšetření, zátěžový test a vyšetření plicních funkcí.
    
• 
  Terapie
  
  • 
    Konzervativní léčba (rehabilitace, dechové cviky) má zřetelný efekt naprosto výjimečně a je rezervována jen pro nejlehčí asymptomatické formy
    
  • 
    řada korekčních operačních postupů, za typický je možné považovat extrapleurální kombinaci korekční osteotomie v místě největší angulace sterna, subperichondrální resekce žeberních chrupavek a fixaci takto mobilizovaného segmentu sterna v požadované pozici Kirschnerovými dráty či dlahou (obr 1)
    
  • 
    miniinvazivní metoda, která je založena na nekrvavé repozici vpáčeného segmentu sterna pomocí speciálního elevatoria s fixací retrosternální dlahou z bodového přístupu za kontroly videotorakoskopické optiky (obr 2)
    

Ptačí hrudník (pectus carinatum)

• 
  méně častá, okolnosti vzniku jsou stejně málo prozkoumány jako u pectus excavatum
  
• 
  obviňováno je přerůstání předních částí žeberních chrupavek vedoucí ke kýlovité protruzi sterna
  
• 
  podle lokalizace protruze rozeznáváme typ chondrogladiolární a chondromanubriální
  
• 
  symetrická i asymetrická, s různě zřetelnou rotací sterna
  
• 
  Symptomatologie je minimální, největším problémem adolescentů je estetický dojem a z toho plynoucí psychosociální potíže
  
• 
  Diagnostika je klinická, CT, event. 3D rekonstrukce může zobrazit kontury hrudníku a nasměrovat okolnosti reparace.
  
• 
  Chirurgická intervence
  
  • 
    1–2 korekční osteotomie sterna a resekce žeberních chrupavek, které dovolují depresi sternálního segmentu do odpovídající polohy, a různé modifikace metod fixujících sternum v potřebné poloze na nezbytnou dobu.
    

Obr. 1 Princip korekce vpáčeného hrudníku otevřenou cestou	Obr. 2 Princip miniinvazivní korekce vpáčeného hrudníku
Obr. 3 Retrosternálně uložená dlaha fixuje vpáčený segment v uspokojivé pozici

Polandův syndrom

• 
  vzácné onemocnění charakterizované hypoplazií až aplazií struktur přední stěny hrudní, provázenou často anomáliemi prsu a prstů
  

KO: může kolísat od pouhé hypoplazie sternální porce velkého pektorálního svalu při zachovaném skeletu až po úplnou aplazii obou prsních svalů provázenou chyběním předních úseků 2.–5. žebra a spojenou s impresí hrudní stěny

• 
  Příslušný prs může být hypoplastický nebo úplně chybět, včetně bradavky
  
• 
  Součástí syndromu jsou deformity prstů (brachydaktylie, syndaktylie)
  

TERAPIE: Při méně závažných defektech není rekonstrukce nutná, pouze u dívek je vhodná augmentace (symetrizace) prsu za předpokladu stabilní hrudní stěny

• 
  Pokud chybí segment přední hrudní stěny, je indikována rekonstrukční operace za použití žeberních štěpů z druhé strany či cizího materiálu
  
• 
  Vzhledem k obvyklému chybění či hypoplazii měkkých tkání se zde uplatňují metody plastické chirurgie (posuny svalových laloků, modelace prsu).
  

Rozštěp sterna (včetně ectopia cordis)

Vrozené vady sterna jsou vzácné, ale mohou mít dramatický obraz a kritický vývoj. Dělíme je na tyto entity:

• 
  rozštěp sterna- srdce ve své pozici
  
• 
  cervikální ektopie- srdce prolabuje defektem horní poloviny sterna
  
• 
  hrudní ektopie srdce- srdce vytlačeno dopředu bez krytí měkkými tkáněmi
  
• 
  torakoabdominální ektopie srdce- srdce kryto a dislokováno do abd. Dutiny defektem bránice
  

terapie:

• 
  Reparace rozštěpu sterna je snadná u novorozenců,kdy elasticita hrudníku dovoluje přímou suturu sterna drátem či syntetickým vstřebatelným vláknem bezvyvolání útlaku srdce
  
• 
  v pozdějším věku je náprava složitější, lze si vypomoci parasternálními chondrotomiemi, které dovolí aproximaci obou sternálních polovin
  
• 
  v případě nutnosti lze využít autologní štěpy z chrupavek a žeber.
  
• 
  Implantace cizího materiálu se nedoporučuje z důvodu vyššího rizika infekčních komplikací a problémů daných dalším vývojem skeletu
  
• 
  Řešení srdeční ektopie je podstatně náročnější,a to z důvodu nedostatku měkkých tkání, resp. kůže ke krytí srdce, často totiž bývá přítomen i defekt břišní stěny. Samotná operace je většinou dvoudobá, v první době je srdce kryto kožním nebo muskulokutánním lalokem, ve druhé době se reponuje srdce a reparuje defekt přední stěny hrudní. Navzdory úspěchům perinatologie a novorozenecké chirurgie bývá ale pooperační průběh často nepříznivý díky kompresi srdce při jeho krytí a přidruženým (nejen srdečním) vadám. Určitým preventivním řešením takových stavů je dokonalá prenatální diagnostika a případné ukončení těhotenství.
  

d. Klasifikace a léčba zlomenin pánve

• 
  zlomeniny pánve vznikají působením násilí nízkoenergetického (pády u starších lidí, avulse u sportovců) i vysokoenergetického (dopravní úrazy, pády z výše, zavalení – součást polytraumatu)
  
• 
  těžké zlomeniny ohrožují rychlým vykrvácením (až 5 l, především z pánevních žilních pletení)
  
• 
  hodnotí se stabilita:
  

biomechanická

hemodynamická

• 
  AO klasifikace vychází ze směru působícího násilí a následné stability/instability pánevního okruhu:
  

předozadní komprese – zevně rotační dislokace typu open-book

laterální komprese – vnitřní rotace jedné poloviny pánve

translační (střižná) síla – dislokace rotační a vertikální
typ A – zlomeniny stabilní (intaktní zadní pánevní segment)

typ B – zlomeniny rotačně nestabilní (zadní pánevní segment je postižen částečně)

typ C – zlomeniny rotačně i vertikálně nestabilní (zadní pánevní segment je postižen totálně)

• 
  za stabilní jsou považovány zlomeniny v jednom bodě pánevního okruhu, dvojité zlomeniny jsou považová-ny za nestabilní, mezi nestabilní zlomeniny patří i kombinace diastasy (na RTG rozšíření) symfysy a SI kloubu
  

komplexní poranění pánve – zlomeniny pánevního kruhu sdružené s poraněním cév, nervů, pánevních orgánů,

(močový měchýř, močová trubice, rektum) a měkkých tkání

fysikální vyšetření u zlomenin pánve:

manuální vyšetření stability pánve (bolestivost při tlaku na symfysu a lopaty kosti kyčelní)

porovnání délky končetin

vyšetření kůže vč. perinea

vyšetření per rectum, per vaginam – krvácení, kraniální dislokace prostaty

vyšetření zevního ústí urethry – krvácení (nesmíne cévkovat pro možné poranění močových cest)

• 
  ze zobrazovacích metod RTG v AP projekci (event. inlet, outlet projekce se sklonem 30^o a projekce obturátorové – poloha na zdravém boku, sklon pánve k podložce 45^o), u zlomenin acetabula, kosti křížové, kostrče a symfyseolyse indikováno CT
  
• 
  poranění močového měchýře, urethry, průkaz krvácení do malé pánve – UZ
  

typ A

- vznikají přímým násilím, zahrnují:

A1 – avulsní okrajové zlomeniny (odtržení: spina iliaca ant. sup. – úpon m. sartorius et tensor fasciae latae

spina iliaca ant. inf. – m. rectus femoris

tuber ischiadicum – m. biceps femoris, semimembranosus et

semitendinosus)

A2 – zlomeniny lopaty kosti kyčelní bez porušení pánevního kruhu, isolované zlomeniny kosti stydké

A3 – příčné zlomeniny kosti křížové nebo kostrče

• 
  klinicky lokální bolest, hematom, u zlomenin kosti křížové nebo kostrče nález per rectum, RTG
  
• 
  léčba:
  

konservativní – vyhovuje pro většinu zlomenin

operační – u avulsních zlomenin mladých sportovců (urychlí zhojení) osteosynthesa šrouby, dislokované

zlomeniny lopaty kosti kyčelní, ramének kosti kyčelní a křížové kosti (dlahová osteosynthesa)
typ B
B1 – zevní rotace (rozestup symfysy nebo zlomeniny ramének), unilaterální poranění SI kloubu

B2 – vnitřní rotace (raménka stydké kosti se přes sebe překládají), unilaterální poranění SI kloubu (kontra

nebo ipsilaterálně)

B3 – zevní rotace s bilaterálním poraněním SI kloubu – open book

typ C

– vysunutí jedné nebo obou pánevních kostí kraniálně = Malgaigneova zlomenina

C1 – kompletní unilaterální postižení

C2 – kompletní postižení unilaterálně a nekompletní kontralaterálně

C3 – kompletní bilaterální postižení

• 
  operační léčba závisí na typu nestability:
  

přední komplex pánevního kruhu – nestabilita:

transsymfysální – rovná dlaha čtyřděrová

transpubická – rekonstrukční dlaha

transacetabulární

zadní komplex pánevního kruhu (nejdůležitější pro stabilitu – tvořen SI kloubem a vazy – ligg. sacroiliaca,

lig. sacrospinale et sacrotuberale), nestabilita:

transsakrální – dlaha nebo svorkový systém

transiliosakrální – spongiosní šrouby, dvě sakrální dlažky

transiliakální – kortikální šrouby, úzké nebo rekonstrukční dlahy

• 
  k zástavě krvácení (nejčastěji polytraumata do stabilisace a definitivního ošetření) zevní fixace
  

komplexní poranění pánve

• 
  sdružení zlomenin pánevních kostí s:
  

arteriálním a venosním krvácení (velká krevní ztráta – hrozí vykrvácení) – především z presakrálních a

perivesikálních žilních pletení, popř. z iliackých cév – nutno okamžitě hradit krevní ztráty, zevně

komprimovat pánev, operačně – ošetření intraperitoneálního krvácení (dg. UZ) a extraperitoneálního

(lze podvázat obě aa. iliacae internae, difusní venosní krvácení – tamponáda), jednoduchá stabilisace

zlomeniny, popř. embolisace invasivní radiologií
poranění urologická – dg. ureterocystografií, poranění urethry (punkční epicystostomie, později plastická

rekonstrukce urologem) a močového měchýře (revise, sutura, katetr, popř. epicystostomie)

poranění rekta – risiko infekce – sigmoideostomie nebo levostranná kolostomie
poranění nervů – poruchy mikce, defekace, sexuální poruchy (komprese kořenů S2 – S4 nebo obstrukce

cév)
pánevní compartment syndrom – příčinou nejčastěji krvácení – klinicky oligurie, ischemie a neurologický

deficit DK, UZ nebo CT narůstající hematom v pánvi, th. chirurgicky – zástava krvácení, dekomprese

a stabilisace zlomenin (ZF)

e. Arterio-venózní píštěle
- patologická spojení mezi tepnou a žilou

- mají hemodynamické důsledky -

- celkové – přetížení P srdce (až akutní srdeční selhání při náhle vzniklé píštěli – ruptura aneurysmatu abdominální aorty do VCI)

- místní – ischemie oblasti zásobené tepnou za píštělí (trofické kožní defekty…)

- AV-píštěle se dělí na -

- vrozené (lokalisace kdekoliv – především v mozku, na DK)

- získané (posttraumatické – penetrující poranění tepny a sousední žíly, ruptura tepenného aneurysmatu do sousední žíly, iatrogenní – při punkcích cév – nejčastěji pod tříslem)

- vrozené píštěle mohou být dle morfologie - přímé, mnohočetné, kavernosní

- klinické projevy a diagnostika -

- kůže nad píštělí bývá teplejší, hyperhydrotická, s dilatovanými žilami, kavernosní píštěl může být jako hmatná resistence s hmatným vírem a slyšitelným šelestem, periferně od píštěle mohou být ischemické změny, vzácně jsou celkové příznaky z P srdeční insuficience

- přesná lokalisace a morfologie angiografickým vyšetřením

- léčba - chirurgická – podvaz přívodné tepny a žíly, extirpace kavernomů, u získaných kde k sobě těsně naléhají stěny tepny a žíly se provádí přešití píštěle zevnitř lumen otevřené cévy, popř resekce daného úseku s rekonstrukcí cév

- intervenčně radiologická – embolisace píštělí

19a. Imunologie a transplantace
- nejčastější příčiny poruch imunity v chirurgii

- malnutrice, metabolické poruchy (DM, urémie), malignity, imunosupresivní léčba, stáří, HIV

- řada chirurgických stavů může vyvolat poruchu imuniy – masivní krvácení, rozsáhlá poranění, popáleniny, velké operace