1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Ileus v těhotenství
- Mastitis puerperalis
- Absces prsu
- Mastitis nonpuerperalis
- Tuberkulóza
- Aktinomykóza
- Příznaky celkové
- Příznaky místní
- Benigní nádory
Primární varixy- výskyt – jedno z nejběžnějších onemocnění - určitý stupeň rozšíření žil DK vidíme u poloviny dospělých mužů a 2/3 žen - závažnější stupeň – 20% populace
- metličkové varixy - retikulární (postižení menších žil) - kmenové (postižení přímo v. saphena magna a/nebo parva) - patogeneze – genetický podklad vrozeného oslabení žilní stěny a nedomykavosti žilních chlopní - žilní dilataci též způsobuje progesteron - insuficience chlopní ve spojkách mezi hlubokým a povrchovým systémem vede k přetlačení krve z hloubky na povrch při akci svalové pumpy - přídatné faktory – zvýšení nitrobřišního tlaku, práce vstoje - dochází k městnání v žilním systému → kapilární proliferace, zvýšená permeabilita → unik látek do intersticia (fibrinogen) - klinický obraz – zpočátku jsou varixy jen kosmetická závada - posléze – typické obtíže – pocit tíže končetin (hlavně večer, v horku), noční křeče, svědění kůže, edémy, usazování pigmentu (hemosiderinu), ekzémy až bércové vředy - komplikace – tromboflebitidy, ruptura varixu - diagnóza – fyzikálním vyšetřením zjistíme rozsah varikozit - šíření tlakové vlny vyvolané poklepem na varixy distálně svědčí pro insuff. chlopní - palpací je možné zjistit rozšířené otvory ve fascii, kterými procházejí insuff. perforátory - klasické testy – Perthesův a Trandelenburgův – viz. dříve – se již neužívají – užívá se USG - terapie – drobné flebektázie lze léčit injekcemi sklerotizujícího roztoku s následným kompresním obvazem - pokud je celá saféna v relativně v pořádku a jsou rozšřeny drobnější větve – odsraníme je z drobných incizí - klasický výkon při postižení kmene safény – Babcockova operace – strippnig - pečlivě si vypreprujeme místo vtoku safény magny do femorální žíly ve fossa ovalis v třísle a podvážeme všechny žilní přítoky v tomto místě (v.circumflexe ilium spf., v.epigastrica spf., vv. pudendae ext.) a kmen u vyústění protneme - pak vypreparujeme safénu před vnitřím kotníkem a zavedeme endostripor – drátek protáhneme safénou, na konci má rozšíření a na to se při protažení drátku kanálem nasouká celá saféna - obě safény se často užívají na bypassy, proto se tato operace indikuje uvážlivě - vždycky se snažíme podvázat insuficientní perforátory
- patogeneze – jako následek hluboké žilní trombózy – hypertenze v povrchovém žilním systému při uzávěru hlubokých žil - nebo v důsledku posttrombotického syndromu – poškození chlopní hlubokých žil v průběhu rekanalizace trombózy - klinický obraz – bývají drobnější a disperznější - rychleji u nich vznikají kožní změny, ekzém, kožní atrofie s pigmentací a bércový vřed - k určení rozsahu je vedle USG dělá i flebografie - terapie – hlavně konzervativní – polohování, bandážování, péče o kůži - při bércovém vředu – je dobré ligovat přívodnou žílu a překrýt vřed kožními plastikami - uzávěr pánevní žíly – cross-over bypass safeno-femorální - uzávěr femorální žíly – safeno-popliteální bypass 
10a. Proleženiny - etiologie – těžké základní onemocnění (parézy, šok, koma), staří, polymorbidní, rozsáhlé operace - dlouhodobě ležící, imobilizovaní - macerace kůže vlhkem - poruchy prokrvení, kachexie, DM, anémie - patogeneze – dlouhodobým tlakem vznikají ischemické nekrózy kůže a hlubších tkání - lokalizace – nad výběžky kostí – os sakrum, kostrč, lopatka, trnové výběžky páteře, trochanter major (na boku), paty, loket - klasifikace – - stádium I – ohraničené zarudnutí, kůže intaktní - stádium II – kožní defekt, ve spodině podkožní tkáň - stádium III – defekt zasahuje všechny vrstvy měkkých tkání - stádium IV – v defektu je vidět kost - klinický obraz – lokální nález (zčervenání až ulcerace), bolest - konzervativní terapie – odlehčit, odstranit tlak (polštáře, matrace, polohování) - pacient se sakrálním dekubitem – natočíme o 30° (ne úplně na bok, aby nevzniknul další na trochanteru) - lokální terapie – odstranění nekróz – proteolytické enzymy (Debrisorb, Fibrolan) - přikládáme hydrokoloidy (zvlhčují), opatření proti infekci – vymývání Ringerem (desinfence by mohla narušit proces hojení) - operační terapie – indikace – III. a IV. stádium - nekrektomie, sříznutí okrajů, plastické krytí defektu (laloková plastika – muskuloskeletální lalok) - komplikace – ve stádiu III. hrozí sepse, ve IV. osteomyelitida - prevence – pravidelné polohování (á 2-3hodiny), důsledné podkládání, zamezení vytváření záhybů na prostěradle, kontrola - péče o kůži, ne vlhko!
- ohrožuje na životě matku i plod - apendix je v těhotenství vlivem hormonů překrvený a prosáklý→ snadněji podléhá gangréně - vysunutí céka a jeho izolace dělohou nedovolí ohraničení zánětu → snadno přechází na dělohu a vede k jejím kontrakcím - je obtížná diagnostika, protože děloha překáží vyšetření, posouvá červ z normální polohy - od 4. měsíce se posouvá bod bolestivosti vzhůru (v 8.-9. měsíci leží pod obloukem žeber) - některé příznaky apendicitidy navíc patří v těhotenství k normálním – nauzea, zvracení, poruchy peristaltiky, tachykardie - stažení svalů není – děloha brání kontaktu s peritoneem - nejčastější chirurgické komplikace těhotenství (incidence 1:1000 porodů) - schopnost progrese zánětu je v graviditě výrazně zvýšená, 2-3x větší riziko perforace apendixu - první polovina těhotenství - průběhem se výrazně neliší od průběhu mimo graviditu - dif.dg - ektopická gravidita, akutní cystopyelitida, nefrolitiáza, torze cysty, myomy, popř. tuby, akutní salpingitida, hyperemesis gravidarum aj. - zvláštnosti ve druhé polovině těhotenství - - děloha často dislokuje cékální krajinu kraniálně - zánět může připomínat jiné patologie (cholelitiázu, chlecystitidu, pankreatitidu, nefrolitiázu atp.) - děloha zdvihá břišní stěnu - chybí její dráždění - nebývá defense, chybí často i Blumberg a Rovsing - bolest je až při hluboké palpaci - FW a leukocytóza je v graviditě normálně vyšší, diagnostický význam má až zvýšení leuko nad 15 - tachykardie relativně neodpovídající subfebrilii je rovněž běžná - zvracení, zácpa - taky nic neobvyklého, má jen malý diagnostický význam - musíme odlišit periodické děložní kontrakce (bolest z apendixu má trvalý charakter) - diagnóza - hluboká palpační citlivost za pravou děložní hranou, stoupá při oddálení (lepší je palpace v pootočení na levý bok) - upřednosťňujeme laparoskopii před diagnostickou nejistotou - léčba - operace bez zřetele na délku těhotenství - když chceme těhotenství zachovat a děloha je dráždivá, aplikujeme uterolytika - pokud je app. krátce před termínem, upřednosťujeme appendektomii s následným s.c.
- strangulační ileus - obvykle ve srůstech, může to být způsobenou zvětšující se dělohou, která elevuje srůsty a podmiňuje uskřinutí - volvulus - může vznikat přesunem střev v břiše v graviditě - paralytický ileus - vzácně jako součást jiných NPB nebo gynekologických náhlých příhod - k diagnóze je třeba nativní snímek břicha
- příčiny – nedostatečné vyprázdnění, ragády bradavky - kanalikulárně vzniká – mastitis parenchymatosa - ragádami – mastitis interstitialis - původce- nejčastěji aureus - často se lokalizuje do forma abscesu - klinický obraz – zvýšení teploty, palpační bolestivost, zimnice - později . zčervenání prsu, zvětšení axilárních uzlin - terapie – ihned dávku ATB dle citlivosti, v kombinaci s Metronidazolem - pokus o vyprázdění žlázy, oxytocin - při infiltrátu – punkce, odběr bakteriologie, retromamární Višněvského blokáda, lokálně teplo, odsávání mléka nebo kojení
- USG, příp. punkce - dif.dg – retence mléka (teplota by byla pod 38) - klasifikace – subkutánní, subareolární, intraglandulární, retroglandulární, retromamární - terapie – incize a evakuace, drenáž, laváž - řezy – obloukovitě v místě maximální bolestivosti, u retromamárního – v inframamární rýze Mastitis nonpuerperalis- vzácný typ zánětu, vyskytuje se nejčastěji ve věku 20-40 let - podklad – duktektázie, či druhotná infekce cyst a hematomů - většina je lokalizována kolem areoly - klinický obraz – všechny příznaky zánětu - diagnóza – mamografie, duktografie, kultivace
- byly popsány všechny typy specifických zánětu prsů (tbc, lepra, lues..) Tuberkulóza- asi 1% všech onemocnění prsu - formy – nodózní, abscedující nebo sklerotická (imituje ca) - tuhý, hrbolatý, téměř nebolestivý infiltrát, často pohyblivý k okolí - po nekróze – studený absces s tvorbou píštělí Aktinomykóza- vzácné, často metastatické při postižení jinde (plíce) - tumorózní indurace, vznik abscesů a píštělí - mirkoskopicky průkaz drúz - terapie – megadávky PNC d. Zlomeniny distálního konce pažní kosti u dětí a dospělých
A – extraartikulární B – částečně intraartikulární C – kompletně intraartikulární
klinické příznaky a diagnostika:
extenční – častější, distální fragment dislokován dorsálně, přední fragment může poranit a. brachialis – vy- soké risiko kompartment syndromu předloktí s Volkmannovou ischemickou kontrakturou flekční – distální fragment dislokován ventrálně
pozdními komplikacemi jsou úhlové deformity (cubitus varus et valgus), paraartikulární kalcifikace a Volk-
odtržení chrupavky (myška kloubní) odtržení chrupavky s kostí (osteochondrální zlomenina) – úlomek leží jako srpkovitý stín na přední straně kloubu a je třeba jej operativně odstranit odlomení celé hlavičky humeru s proximální dislokací – reposice tlakem na fragment v extensi lokte, pak imobilisace sádrou v extensi, po týdnu přesádruje- me do flexe, když nelze reponovat – operace
- aorta vystupuje z PK a plicnice z LK, přičemž aorta odstupuje vpravo a vpředu od plicnice, plicnice vlevo a vzadu od aorty - v polovině případů jde o vadu izolovanou, v druhé polovině je vada sdružená s jinými VSV (DSK, DAP, stenóza plicnice) - patogeneze – u izolované vady jsou vlastně dva nekomunikující oběhy - přežití je limitováno komunikací mezi oběhy – DAP, DSK, DSS - klinický obraz – těžká cynóza inhed po narození, tachypnoe, srdeční selhání - auskultační nález je chudý - diagnóza – echo - indikace k operaci – u každé nekorigované operace již v novorozeneckém věku - terapie – po porodu musíme urgentně dát infúzi Prostinu (PGE1) – zajistí prostupnost dučeje - dále urgentně vytváříme velkou mezisíňovou komunikaci balónkovou atrioseptostomií podle Rashkinda - pokud ani tohle akutně nepomůže, musíme provést korigující operaci - chirurgická terapie – provádí se v mimotělním oběhu v hluboké celkové hypotermii při intermitentní zástavě tělního oběhu - funkční korekce (Mustard a Senning) – vyústění dutých žil přes mitrální chlopeň do LK a tím do plicnice - vyústění plicních žil přes trojcípou chlopeň do PK a do aorty - zapojujeme ale vlastně PK do systémového oběhu, což může časem vést k jejímu selhávání - anatomická korekce (podle Jantena) – switch operace – obnovení normálních anatomických poměrů přemístěním aorty a plicnice, spolu s reimplantací koronárních tepen - provádí se do 2-3 týdnů věku, dává mu přednost většina pracovišť  - operační riziko pod 10%
11a. Rány: dělení, charakteristika, algoritmus ošetření - rána je každé porušení souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu - dělení dle hloubky – povrchní a hluboké
a podslizniční č.) - rány komplikované – poškozují orgány v hloubce – nervově cévní svazek, šlachu... - rány pronikající do dutiny – penetrující nebo pronikající - u každé rány se popisuje – lokalizace, velikost, tvar, směr, okraje, hloubku - pro ošetření je důležité zda jsou rány čisté nebo mechanicky znečištěné - zda jsou aseptické nebo infikované Rána řezná (vulnus scissum) - vznikají tlakem a tahem zraňujícího předmětu po kůži - podélnou osu mají delší než šíři - směr - jsou přímočaré nebo lehce stočené - okraje – ostré a hladké (ostrý předmět), lehce nerovné (tupý předmět) - hloubka – nejhlubší je uprostřed a ke stranám hloubky ubývá - probíhá-li paralelně s liniemi štěpitelnosti, je úzká, pokud kolmo na ně, tak zeje (rombický tvar) - díky ostrému přetětí nervový vláken a tepen rána krvácí a pálivě bolí Rána sečná (vulnus sectum) - vznikají kolmým nebo šikmým dopadem ostrého předmětu na povrch těla (např. sekera) - jsou obvykle úzké, tvar klínovitý, hloubka v celém průběhu stejná - může poškozovat šlachy, nervy, cévy, penetrovat, porušit nebo rozdrtit kost, mohou amputovat - okraje – dle ostrosti předmětu – ostré, hladké a do hloubky se klínovitě zužují
- proniknutím úzkého, ostrého předmětu do hloubky těla - hloubka – dle síly, tvaru a charakteru tkáně - u hlubokých se rozlišuje – vbod, průbod, popř. výbod - tvar vbodu – dán tvarem předmětu (ostrý, tupý...) - kanál může být přímočarý nebo nemusí (pružný předmět se třeba o kost stočí) - nebezpečí spočívá v hloubce poranění – možnost průniku do dutin, poškození hlubokých orgánů...
- viz. válečná chirurgie (34a, str. 164) Rána kousnutím (vulnus morsum) - etio – zvíře nebo člověk - dle síly skusu může mít charakter kontuze nebo bodné rány - tvar rány – řezáky – obdelník, špičáky – trojúhleník, stoličky – plošný útvar - rány kopírují tvar čelisti, mají tedy typický tvar - jsou obvykle infikované, špatně se hojí Rána tržná (vulnus lacerum) - vzniká prasknutím kůže vlivem tahu - tvar klikatý, nepravidelný, okraje nerovné - nebývá hluboká, poměrně málo krvácí Rána zhmožděná (vulnus contusum) - vzniká stlačením kůže a hlubších tkání mezi pevný podklad a vlastní skelet při pádu Prozatímní ošetření ran: - ošetření rány v terénu - před ošetřením musíme zhodnotit životní funkce a případně se pustit do resuscitace... - když rána hodně krvácí – stavíme krvácení – viz dále - když moc nekrvácí, ošetříme ránu tak, abychom vyloučili možnost sekundární infekce – přiložíme sterilní obvaz - ránu nevyplachujeme, nesondujeme její hloubku, cizí tělesa neodstraňujeme - okolí rány můžeme omýt slabým roztokem mýdla (tekutina nesmí zatékat do rány) - kůži v okolí lze potřít dezinfekcí - sterilní obvaz má ránu přesahovat aspoň o 5 cm na všechny strany - krytí rány nesterilním materiálem (šátek, oděv, listí, pavučiny apod.) je nepřípustné Definitivní ošetření ran: - provádíme v chirurgickém zařízení - každá rána se ošetřuje za aseptických podmínek - důležitý je časový faktor ošetření – rána se ideálně hojí při chirurgickém ošetření do 6hodin po vzniku - aktivní přístup volíme u ran, které mají svěží vzhled a přirozenou barvu tkání - obezřetně postupujeme u ran šedavě povleklých s matnými tkáněmi - znečištěné rány i okolí omyjeme sterilním roztokem mýdla, dezinfikujeme okolí rány, vymezíme operační pole rouškami - chirurg postupuje jako při operaci – má ústenku, rukavice, čepici..., důležitá je i anestezie - ránu první zrevidujeme, pátráme po chobotech, odstraňujeme devitalizovanou tkáň, odstraňujeme cizí tělesa - pátráme po komunikaci do tělních dutin, kontrolujeme celistvost periostu a kostí, pátráme po poškození nervů a šlach (je nutné si předoperačně vyšetřit funkce nervů a šlach...) - excize – rozsah musíme pečlivě zvážit – kvůli estetice, problémech se sešitím... - nakonec provedeme steh – u hlubších zavedeme drenáž - u silně devitalizovaných volíme odložený steh – necháme to rozcapený a kryjeme... - odstranění stehů – cca po 7 dnech – na obličeji dříve (4.-6.den), nad klouby nebo při tahu déle (10.-12. den) - kontrola infekčních komplikací – u hospitalizovaného á 2 dny, ambulantního poučíme, aby při známkách zánětu přišel dřív - rána několik dnů stará s infekcí v okolí - - dezinfekce, revidujeme, odstraníme cizí tělesa, nekrektomie, drenujeme..., primárně neošetřujeme šlachy ani nervy, jejich konce fixujeme a ošetříme až při definitivním ošetření - ránu necháme sekundárnímu hojení, kryjeme ji mulem, končetinu vždy fixujeme - typy stehů (hledisko časové)– - primární steh – včasný – hned to prostě zašijeme - odložený – ránu podezřelou z infekce necháme otevřenou, kryjeme a šijeme za 3-7 dnů - sekundární steh – tím šijeme rány znečištěné a infikované, kdy pacient přichází několik dní po úrazu - včasný – sešijeme to tehdy, když k nám příjde - odložený – zas to necháme první rozcapený a sešijeme časem... b. Objektivní příznaky NPB Příznaky celkové- chování a poloha nemocného: - nemocný vchází do vyšetřeovny opatrně, antalgická chůze, drží se za břicho, brání se kašli, kýchnutí - špatně snáší transport, zaujímá neměnnou polohu a brání se její změně - pokud se brání natažení jedné nohy – může jít o psoatový příznak – u procesů kolem ledvin, za cékem nebo sigmatem (perinefrický absces, retrocekální apendicitida, absces za sigmatem při divertikulitidě...) - naopak neklid – při ileu, kolice, strangulaci, u krvácení nitrobřišně
- facies Hippocratica – při difúzní peritonitidě – propadlý výraz obličeje z toxémie a dehydratace, halonované oči (bez lesku), bledý kolorit, oschlý povleklý jazyk - subikterus – při postižení žlučových cest, slinivky, při pyeloflebitidě a sepsi - u těžkých nekrotických zánětů slinivky – po 10-16hodinách pozorujeme - Waring-Griffithovo znamení – promodrání v obličeji - Walzelovo znamení – síť hnědých podkožních žil na kůži těla - Halstedovo znamení – nepravidelné fialové skvrny na kůži břicha a končetin - tepová frekvence: - relativní tachykardie – tepová frekvence neodpovídá tělesné teplotě - normálně stoupá frekvence asi o 10 tepů na 1°C - ale na počátku NPB nemusí být teplota zvýšena a ani tep nevykazuje změny... - v dalším průběhu ale zrychlení tepu předchází vzestup teploty - rychleji reaguje nemocný tachykardií při krvácení - u čisté biliární peritonitidy se popisuje bradykardie - teplota: - u difúzní peritonitidy – stoupá teplota v axile nad 38 - u ohraničené – mohou být jen subfebrilie - obvykle stoupá více teplota v rektu - pozitivní Lennander – rozdíl teploty v rektu a axilárně je vyšší než 0,5°C (může být až 1,6°C) - dech: - tachypnoe – z důvodu bolesti, při pokročilější neprůchodnosti střev a acidózy a zvýšení bránice - převažuje kostální typ
- 5P – pohled, pohmat, poklep, poslech, per rectum - pohled - sledování úrovně břicha je vhodné při sedu na stoličce (jakoby z boku) - všímáme si změn v koloritu kůže, tvaru břicha, jizev, průběhu dýchací vlny - iketrus - u těžkých zánětů slinivky – GreyTurnerovo znamení – žlutavé změny kolem pupku a v oblesti kostovertebrálních úhlů, podobné změny mohou být v tříslech (Cooleyovo znamení) - tvarové změny břicha – u ileu je vzedmuté - tvar mísy – vzácně, jde o rozšířené colon – při nízké obstrukci v colon a suficientní bauhinské chlopni - ohraničené vyklenutí – u velkých tumorů a kýl
- temný zvuk nad parenchymatózním orgánem, nádorem nebo střevem s obsahem - bolestivost při poklepu – Pleniesovo znamení – dráždění pobřišnice - vzácně lze vyklepat tekutinu - pohmat – má být jemný, vedený plochou bříšek prstů klouzavými pohyby (ne „píchání“ prsty do břicha) - celá plocha ruky hodnotí napětí svalů, bříška prstů zjišťují bolestivost a hrana ukazováku rezistenci - u nitrobřišních zánětů – stažení svalů – defense musculaire – při pokročilé peritonitidě v toxickém stavu, u starých, asteniků, u těhotných a žen po porodu, nemocných v šoku, při skrytých zánětech v pánvi... - poslech – přímo uchem nebo fonendoskopem - u zdravého – slyšíme klidný, tichý, nepravidelný pohyb střevních kliček - vymizení zvuků → střevní paréza obrnou vegetativní inervace - při peritonitidě, přítomností krve, žluči nebo moči v břišní dutině, projev dekompenzovaného mechanického ileu, reakce na proces v retroperitoneu - mechanická překážka – pravidelně se opakující silné střevní zvuky, slyšitelné i distančně - velké množství tekutého obsahu ve střevech – šplíchot při poklepu - per rectum – vyšetřujeme okolí řitě, tonus svěrače, vyklenutí a bolestivost, obsah ampuly konečníku - snížený tonus svěračů – u peritonitidy, abscesu v malé pánvi - prázdná ampula bývá u neprůchodnosti střeva v dolní části - bolestivost přední stěny – při zánětech v malé pánvi - krev na prstu – tumory, invaginace, NSZ, hemoroidy, anální trhlina, vřed konečníku, poranění c. Nádory prsní žlázy Benigní nádory- intraduktální papilom – solitárně i mnohočetně, obvykle subareolárně - bývá velký 2-3mm, malignizace je vzácná - projevuje se čirou patologickou sekrecí z bradavky, někdy s krví - terapie – vynětí duktu, při mnohočetném výskytu – segmentová resekce - fibroadenom – u mladých žen, různě veliký, vzniká v období vývoje lobulů - jsou pohyblivé, nebolestivé - terapie – odstranění - phyllodes tumor – nejčastěji v perimenopauzálním období - rychle roste, často recidivuje - typické – prorůstá do okolních tkání, na řezu má hnědavou barvu, někdy je cystický s nekrózami - v 5-10% může vytvářet místní i vzdálené metastázy - obvykle je považován primárně za fibroadenom, diagnózu nám určí histologie - terapie – excize s 1-2cm ochranným lemem - u maligních a semimaligních forem – mastektomie
Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|