1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Diagnostika
- Uskřinutí omenta
- Retrográdní inkarcerace
- Reposition en bloc
- Perikarditidy
- Perikardiální výpotek
- Hemoperikard
- Konstriktivní perikarditida
- Perikardiální cysta
- Cerebrovaskulární insuficience
Typy FSRozlišujeme 4 základní typy FS:
PříznakySíň se nekontrahuje, tudíž se neuplatňuje v poslední fázi diastoly, kdy je krev aktivně tlačena do komory. Příznaky fibrilace síní vycházejí ze snížení minutového srdečního objemu:
DiagnostikaDiagnostika se opírá o EKG- chybí vlna P, R-R interval nepravidelný, frekcence 80-180 za minutu Komplikace
LéčbaV léčbě fibrilace síní se snažíme o:
Farmakologická léčba Ke zpomalení srdeční frekvence se využívá léků s negativně chronotropním účinkem.
β-blokátory
Nefarmakologická léčba
Podpůrné srdeční systémy - když srdce selhává a medikamentózní terapie nedostačuje → přichází v úvahu mechanická srdeční podpora - nejčastěji se nasazuje po AIM, po srdečních operacích nebo v terminálním stádiu srdečního selhání pacientů, kteří čekají na transplantaci - jako metodou první volby je intraaortální balónková kontrapulzace - nejprve podáváme farmaka (katecholaminy, inhibitory fosfodiesterasy III), pak indikujeme intraaortální balonkovou kontrapulsaci a pokud i ta selže, je třeba užít některou mechanickou podporu Intraaortální balónková kontrapulzace - princip a technika – stehenní tepnou zavedeme do ascendentní aorty katetr s balónkem (objem 30-40ml) - balónek se plní heliem, elektronický kompresor je synchronizován s EKG nebo s tlakovou křivkou - balónek se nafukuje během diastoly - tím zvýší diastolický tlak v aortě (zlepší perfúzi koronárního řečiště) a rychlým vyprázdněním na konci diastoly vede k poklesu TK v aortě → tím sníží nároky na LK (pokles afterloadu) - srdeční výdej se zvyšuje o 20% - indikace – medikamentózně nezvládatelné selhání LK po AIM nebo po srdeční operaci - medikamentózně nezvládnutá angina pectoris, kardiogenní šok - kontraindikace – insuficience aortální chlopně, aneurysma oblouku nebo ascendentní aorty - uzávěr pánevních tepen nebo břišní aorty - komplikace – největší riziko jsou cévní komplikace – ischémie DK Podpora srdečních komor - cíle podpory komor – udržet perfúzi orgánů, snížit nároky na srdce (afterload), snížit dávky ionotropních léků, zotavení poškozeného myokardu - levostranný podpůrný oběh - krev z LS je pumpou přečerpávána do ascendentní aorty nebo do stehenní tepny - typy – bypass z LS do aorty – rotační pumpa, centrifugální pumpa, pneumatické čerpadlo - bypass z hrotu LK do aorty, čerpadlo pracující na elektromechanickém principu - pravostranný podpůrný oběh - odlehčení objemového přetížení PK - femoro-femorální bypass – spojení stehenní žíly se stehenní tepnou přes rotační nebo centrifugální pumpu s oxygenátorem - indikace – při náhlém selhání pravého srdce (např. při masivní plicní embolii) - bypass spojující PS s plicnicí - biventrikulární podpora - indikace – při selhávání obou komor, kdy existuje reální naděje na zotavení funkce během dní - nejčastěji používáme pneumatická nebo centrifugální čerpadla bez oxygenátoru, umístěná extrakorporálně - vždy to ale slouží jen ke krátkodobé podpoře, existují ale už i pumpičky elektromechanické, které si může pacient nosit s sebou a není odkázán na lůžko (ale jsou drahé...) - rizika – krvácení, infekce, trombóza - indikace – tlak v PS či v LS víc než 20torr, systola pod 90, diuréza pod 20ml/hod
- nepulsatilní mechanické srdeční podpory - centrifugální čerpadla (stejná se používají u mimotělního oběhu) – obchvat L komory, odvodná kanyla z L síně přívodná za aortální chlopeň - hemopump – čerpadlo s rotující vrtulkou zavedeno přes femorální tepnu do LK, odkud přečerpává krev do aorty - novacor – dlouhodobá implantabilní podpora, pracuje na principu axiální pumpy na elektrický pohon, čerpadlo je hrotem zavedeno do L komory, výtok jde přes cévní protesu do sestupné aorty - pulsatilní mechanické srdeční podpory - thoratec – srdeční komoru nahrazuje vak, který se vyprazdňuje pneumaticky, odvodná kanyla jde z P nebo L komory, přívodná do aorty nebo a. pulmonalis, jednosměrný tok krve zajištěn chlopněmi - úplná srdeční náhrada – dvě čerpadla imitující činnost síní a komor, mezi jednotlivými oddíly jsou umělé chlopně, pohon elektrický - mimoplicní oxygenace - kapilární oxygenátory (silikonové kapiláry, kterými proudí kyslík a které jsou omývány krví), buď jde systém obdobný mimotělnímu oběhu anebo se vlastní oxygenátor (svazek kapilár) zavede přímo do dolní duté žíly jako intravaskulární oxygenátor (IVOX) 15a. Léčení chirurgických infekcí - kombinujeme celou řadu modalit, které by na sebe měly vhodně navazovat, vzájemně se potencovat Chirurgická léčba - odstranění ložiska – excize, ektomie (apendektomie, cholecystektomie, amputace) - incize a drenáž s evakuací hnisu, nekrektomií - dle pravidla „ubi pus ibi evacua“ - u infekcí dutin má podobný účinek jejich vyústění navenek – laparostomie, pleurostomie
- zatím existuje přes 250 antimikrobních léků... - v chirurgii nemůžeme často čekat na kultivaci – volíme buď empirickou terapii nebo můžeme zkusit okamžitou mikroskopickou diagnostiku nátěru barveného Gramem - obvykle je vhodné zahájit léčbu ATB baktericidním, rezistentním k penicilináze - nejzávažnější stavy obvykle posléze vyžadují korekci léčby dle minimálních inhibičních koncentrací - speciální korekce – u dětí, u onemocnění ledvin, v těhotenství - antibiotická profylaxe – zejména jako profylaxe pooperační ranné a dutinové infekce - Málkův princip chráněného koagula – tím že podáváme ATB během výkonu nebo začneme těsně po něm, dostaneme do vytvořeného koagula v ráně dostatečné množství ATB, které by se tam už pak jen těžko dostávalo - dělení z časového hlediska – jednorázové, ultrakrátké (2-3 dávky) a krátkodobé (max. 48hod.) - nejčastěji užívaná ATB – cefalosporiny, metronidazol - ATB zvolení k profylaxi by na tomtéž oddělení nemělo být užíváno k léčbě (rezistence...) - profylaxe by se měla podávat jen ohroženým pacientům, kdy riziko infekce je vyšší než riziko plýtvání a rezistence - ohrožení – malignity, imunodeficity, malnutrice, věk, cizorodé materiály...
- patogeneze chirurgických infekcí nás nutí upřednostňovat imunitu nespecifickou před specifickou - podávání specifických Ig je u chirurgických infekcí sporné - význam ale má pasivní a aktivní imunizace – viz tetanus (5a, str. 18) - specifická séra se užívají i u otrav (hadi, pavouci) či u vztekliny - velký význam pro podporu nespecifické imunity mádostatečný E přísun Ostatní léčebné možnosti - celkový klid (klid na lůžku) nebo lokální klid (znehybnění) uleví nemocnému od bolesti a sníží E nároky zvýšené infekcí - navíc je to opatření proti šíření - fyzikální prostředky – teplo – u některých sepsí, lokální teplo k dosažení kolikvace procesu se již tolik nevyužívá - chlad – na flegmónu, cholecystitidu... - chemické prostředky – hyperbarická oxygenace u klastridiových infekcí - antiseptika v roztocích k výplachům, obkladům... - biologické prostředky – moc se neužívají – larvy much a tak... b. Masivní krvácení do GIT - do NPB řadíme i masivní krvácení vzniklá akutně s projevy oběhového selhání - krvácení z horních častí mají větší mortalitu - první příznaky masivního krvácení – příznaky hemoragického šoku - slabost, kolapsový stav, závratě, poruchy vědomí, studený pot, celková bledost, tachykardie nad 110/min, hypotenze, pocit žízně - zvracení krve se často objeví až po 1-2 hodinách po krvácení (u velkých dříve) - meléna se objeví do 6 hodin (u velkých dříve) - obecně lze říci, že není velkého krvácení do GIT bez melény nebo hematemézy - hematoemezou a melénou se projevují krvácení nad lig. Treizi (duodenojejunální flexura) - pod ligamentem se projevují enteroragií - je to ale jen orientační – záleží na množství a intenzitě - zavádějící mohou být změny stolice a zvratků po potravinách – borůvky, maliny, jahody, červené víno, jídla obsahující zvířecí krev..., léky s železem či bismutem - zdrojem může být též nádory ORL, lůžko po extrakci zubu... - nejčastější zdroje krvácení v horní části GIT - duodenální vředy (40%), žaludeční vředy (10-20%), erozivní gastritida (15-20%), jícnové varixy (15%), Mallory- Weiss syndrom a hiátová hernie (10%), nádory (5%) Klinické vyšetření: - pátráme po krvácení v ústní dutině, po hepatosplenomegálii, portální hypertenzi, projevech selhávání jater, urémii, známkách malignity, po malnutrici - důležitá je anamnéza užívání léků a dietní - jaterní testy, testy funce ledvin, hemokoagulace, hematokrit - pátráme po zdroji
- endoskopie horní části GIT – lokalizujeme až 80% krvácejících lézí - musíme mít ale relativní stabilitu vitálních funkcí - má výhodu, že může krvácení různými metodami i ovlivnit - klasifikace krvácení (z vředu) – dle Forresta - Forrest I – akutně krvácející léze – Ia stříká, Ib teče pozvolna - Forrest II – nalezneme stigmata krvácení, koagulem překrytý vřed - Forrest III – nenajdeme stopy po krvácení - kontrastní rtg – má poměrně malou výtěžnost, bylo dnes vytlačeno urgentní endoskopií - angiografie – kontrast do truncus coeliacus či do mezenterik - pátráme po zdroji extravazace - je to technicky náročné, předpokládá to únik aspoň 0,5 ml / minutu - indikujeme ho v případě, že horní ani dolní endoskopie nepřinesla výsledky - nasogastrická sonda Opatření při akutním krvácení do GIT - začínáme rychlou konzervativní léčbou - šup s pacientem na JIP - co nejrychleji doplnit objem, nejlépe krví, co nejdříve zajistíme žilní vstup i centrální žílu - množství plasmy a tekutin má respektovat CVP, který průběžně měříme - po zajištění vitálních funkcí → KO, koagulace, jaterní testy - při prodloužení protrombinového času → podáváme plasmu, hepatopatie → vit. K, kyslík, glc - rozjedeme dif. diagnostický postup k zjištění místa krvácení – endoskopie... - zavedeme nazogastrickou sondu a žaludek vypláchneme ledových fýzákem – tím snižujeme prokrvení stěny a tonizujeme ji - u jícnových varixů můžeme zavést balónkovou sondu do jícnu, nafoukneme jí v oblasti kadrie a zamezíme přítok krve žilami... - indikace k chirurgickému řešení - neléčitelná krvácení, kde nelze ovlivnit zdroj – okamžitý převoz na sál, UPV, trvalá resuscitace oběhu přetlakovým převodem krve a roztoků že 4 žilních vstupů - velká krvácení s hypotenzí, když nedojde k normalizaci po 4 transfúzích - opakující se krvácení
- opich krvácející cévy z gastrotomie nebo duodenotomie - excize krvácejícího místa, event. podvaz přívodné tepny - ošetření zdroje krvácení a vagotomie - resekce žaludku - výjimečně gastrektomie – při velkém krvácení Operační výkony při krvácení z jícnových variců - naložení Murphyho knoflíku na abdominální jícen s ligaturou v. coronaria ventriculi – tím přerušíme portokavální anastomózu - sutura varixů z thorakofrenolaparotomie - perkutánně transhepaticky kanylovat v. portae až do v. lienalis a vypustit mikroemboly, které ucpou kolaterální žilní řečiště - urgentní založení TIPSu
- jen zřídka vedou k šokovému stavu - cílem vyšetření je zjistit výši a původ - vyšetření anorekta aspekcí a digitálně - koloskopie - u pokračujících krvácení nereagujících na konzervativní léčbu – irigografie - operační revize - u enteroragie musím s absolutní jistotou vyloučit zdroj z horních částí GIT!!! c. Uskřinuté kýly břišní Uskřinutí omenta- bolesti jsou ohraničeny jen na místo kýly, chybějí známky ileu a šoku - operace není urgentní - obvykle ale není jistota, zda tam střevo není, tak je lepší co nejdříve operovat
- v kýlní brance se uskřine část střevní stěny (ne celá klička!) - pasáž může proto být několik dní zachována - nejčastěji se to stává u femorální a obturatorní kýly - projeví se až příznaky perforace střeva
- uskřinutí rozdělujeme na elastické a sterkorální (viz dříve) - diagnostika – tři hlavní příznakové soubory - místní příznaky kýly – bolestivé zduření, nereponovatelné - příznaky střevní neprůchodnosti – náhlá bolest, reflektorické zvracení, porucha odchodu plynů... - příznaky strangulace - u zevních kýl se mikrobiální infekce hromadí v kýlním vaku, proto nevzniká difúzní zánět pobřišnice jako u jiných strangulací - pokud je uskřinut jiný orgán než střevo, jsou příznaky mírnější - diagnostika uskřinutí vnitřních kýl je obtížná a často se stanoví až peroperačně - na rtg ileus - retrográdní inkarcerace tvaru W – ve vaku jsou dvě kličky a klička mezi nimi je umístěna v břiše a ta může propadat nekróza, operatér ji může přehlédnout a po operaci dojde k těžké peritonitidě → je nutno na to myslet - dif.dg- tumor varlete, hydrokéla, u dětí torzi varlete - terapie – - taxis – repozice uskřinuté kýly v prvních hodinách po příhodě - nesmí se provádět násilně, mohlo by dojít k poškození střeva a k perforaci („reposition an bloc“) - může to ulehčit podání analgetika, vodní lázeň, uvolnění stěny břišní - levou rukou trychtýřovitě obepínáme vak u krčku a prsty pravé ruky se snažíme plošným klouzavým tlakem vpravit obsah zpět - pokud se nám to napoprvé nepovede, je lepší indikovat operaci - pokud to reponujeme zpět, doporučíme operační řešení kýly, pokud se ihned potom neoperuje musíme nemocného v krátkých intervalech sledovat - operační terapie – předoperační příprava je jako u jiného ileu – úprava homeostázy, nazogastrická sonda - v CA nebo LA (dle věku, stavu nemocného, velikosti kýly...) - opatrné uvolnění krčku, rozšíření branky nastřižením (musíme dávat bacha na anatomické struktury v okolí – třeba velké cévy v třísle...) - otevřeme kýlní vak, ohledáme obsah, uzávěr krčku, odstranění vaku a plastika - důležité je posouzení potřeby resekce střeva - posouzení vitality – tmavomodrá klička, barva se ani po omytí teplým fýzákem nemění, povrch není lesklý ale matný, po podráždění poklepem se neobjeví peristeltická vlna, chybí pulzace mezenterických tepen
odlomení tuberculum scaphoideum (distální pól) – extraartikulární zlomenina, která se dobře hojí odlomení proximálního konce – špatné cévní zásobení – hojí se pakloubem nebo avaskulární nekrosa zlomenina těla – nejčastější, podle Russe se dělí na: horisontálně šikmou transversální (stabilní) vertikálně šikmou
avaskulární nekrosa fragmentu pakloub arthrosa radiokarpálního kloubu
luxace karpálních kostí distorse zápěstí – označuje úrazový mechanismus (nepřímý), při kterém dochází k bolestivé distensi pouzdra a kolaterálních vazů (klinicky bolest, palpační nález na kostech a jejich vazech), na RTG nutno vyloučit zlomeninu karpálních kostí (nemusí být hned patrná, proto při významnějším fysikál- ním nálezu je indikována sádrová fixace), jinak musí být kloub znehybněn a chlazen, po týdnu kontrolní RTG k definitivnímu vyloučení/potvrzení zlomeniny
hoideum nebo proc. styloideus ulnae, na RTG se projeví rozšířením kloubních štěrbin nad 2 mm, léčba reposicí tahem a sádrovou fixací na 6 týdnů, nestabilní luxace a zlomeniny řešeny osteosynthesou, nestability na podkladě vazivového poranění žádají rekonstrukci vazů
vazů je lunatum zbaveno kontaktu s radiem, může se kombinovat se zlomeni- nou os scaphoideum (De Quervainova zlomenina)
zadu, může být současně odlomen proc. styloideus ulnae
radiokarpální luxace – střižné síly působící ruptury radiokarpálních ligament, obvykle jsou přítomny zlomeni- ny proc. styloideus radii nebo ulnae, okrajové zlomeniny radia (reversní Barton) e. Onemocnění perikardu Perikarditidy- etiologie - infekční (bakterie, viry, plísně), autoimunní (febris rheumatica, SLE), postradiační, uremické, při maligním onemocnění, nad infarktovým ložiskem (Dresslerův syndrom) a perikardiotomickou jizvou - pathologicko-anatomicky (a klinicky) se rozeznává: - suchá perikarditida (pericarditis sicca) – perikardiální třecí šelest (fibrinové nálety), ostrá bolest na hrudi - exsudativní (serosní, sangvinolentní, hnisavý výpotek) – vymizí šelest a bolesti, mohou být příznaky útlaku - konstriktivní - příznaky a důsledky srdeční tamponády - zvýšení CVP a snížení systolického TK, zvýšená náplň krčních žil, pulsus paradoxus - orgánová hypoperfuse (MAc, ↑ laktát, ↓ diuresy, studená a bledá akra) - srdeční městnání (ascites, hepatomegalie, poruchy hemokoagulace, plicní hypertense) - hlavní diagnostika je pomocí ECHOkardiografie - chirurgické výkony u perikarditid - punkce a drainage perikardiální dutiny – při hnisavých infekcích, doplnit podáním ATB - vytvoření perikardiálního okénka do pleurální nebo peritoneální dutiny – opakované výpotky s tamponádou (nejčastěji u uremické perikarditidy, maligních výpotků) - perikardektomie – při konstriktivní perikarditidě (často u tbc, postradiační perikarditidy, Dresslerově a postperikardiotomickém syndromu) Perikardiální výpotek- nejčastější chirurgicky léčitelné onemocnění perikardu - příčiny – bakteriální infekce, urémie, revmatická choroba srdeční, nádorové onemocnění - patogeneze – obvykle jde o chronické onemocnění, proto se výpotek zvětšuje postupně a trvá dlouho, než se projeví - omezuje srdce v diastole - velký a náhlý výpotek vede k tamponádě srdeční – snížené diastolické plnění, pokles srdečního výdeje, žilní městnání, tachardie, pokles TK až rozvoj kardiogenního šoku - akutní výpotek ohrožuje na životě už při malém množství tekutiny - u chronického může být i 1litr bez klinických známek - diagnóza – poslech – tiché ozvy, echo, ekg, rtg (rozšířený stín) - terapie – punkce perikardu se zavedením katetru do perikardiálního vaku (US kontrola) - při recidivujícím hemoragickém výpotku → fenestrace perikardu nebo rozsáhlejší resekce z torakotomie či sternotomie Hemoperikard- relativně častý nález - po traumatu – kontuze srdce nebo hrudníku, střelné nebo bodné poranění srdce - ruptura výdutě LS nebo ascendentní aorty - iatrogenně – po transseptální srdeční katetrizaci - obvykle způsobuje srdeční tamponádu - terapie – chirurgická, ošetření zdroje krvácení, odsátí krve z perikardu Konstriktivní perikarditida- pancéřové srdce - důsledek pozdní pozánětlivé reakce (tbc, revmatická, abakteriální) - viscerální perikard se rozšíří (místy až na 1cm) a klacifikuje → pevný krunýř utlačuje ústí žil do PS→ omezuje plnění PS - klinický obraz – zvýšená náplň krčních žil, ascites, hepatomegálie, snížený srdeční výdej - diagnóza – rtg srdce – kalcifikace perikardu, echo, pravostranná katetrizace - terapie – chirurgické odstranění perikardu a uvolnění dutých žil z mediální sternotomie Perikardiální cysta- vypadá jako nádor předního mediastina - dlouho nepůsobí obtíže, až větší cysty mohou působit útlakem okolí - diagnóza – rtg, CT, echo - terapie – totální chirurgické odstranění cysty 16a. Principy léčby nádorových onemocnění Organizace onkologické péče - nemocní s nádory jsou v péči onkologů - onkologie je multidisciplinární obor - úkoly vyplývající z koncepce oboru klinická onkologie – - povinné hlášení zhoubných novotvarů – každé odůvodněné podezření či prokázané onemocnění hlásíme, hlásíme také stav pacienta během dispenzarizace - dispenzární péče o nemocné s malignitou - každý lékař je povinen vyhledávat prekacerózy a časná stádia malignit – prováděním preventivních onkologických prohlídek (při hromadných vyhledávacích akcích nebo individuálně) - provést preventivní prohlídku u hospitalizovaného pacienta je povinné – u žen od 30 let a u mužů od 40 let - princip prohlídky – hodnotíme RA a OA, vyšetříme kůži, ret, dutinu ústní, lymfatické žlázy, štítnou žlázu, prsy, břicho - u mužů – per rectum, zhodnotí stav genitálu - u žen – gynekologické vyšetření - o výsledku se pořizuje záznam - všichni pacienti s tumorem v anamnéze zůstávají v dispenzární péči - onkologický program je považován za jeden z nejdůležitějších společenských zdravotnických programů Metabolické a neuroendokrinní reakce na zátěž - dle Moora se reakce organismu na poškození rozděluje do 4 fází - 1. fáze poúrazového (pooperačního) poškození (2-5dní po inzultu) - 2. fáze – bod zvratu – začíná proces normálního zotavení, bez komplikací - neuroendokrinní reakce se vrací k normálu - pokud k této fázi nedojde a trvá první fáze s katabolismem, vyústí to v MODS - 3. fáze – anabolická fáze – 3-12 měsíců, pozitivní N bilance, obnova svaloviny... - 4. fáze – pozdního anabolismu - bezprostředně po inzultu – hypometabolismus (porucha rovnováhy tekutin, hypovolemie atp.) - řada podnětů postupně spustí biologické reakce na poranění, které směřují v následujících hodinách a dnech k hypermetabolismu
- adaptační odpověď na zátěž - poškození způsobí komplexní poruchu homeostázy, kde se uplatňují cytokiny, komplement, koagulační faktory apod. → dochází k rozvoji SIRS (syndrom všeobecné zánětlivé odpovědi) - výrazným aktivátorem stresové neurohumorální osy je též nocicepce - dochází k aktivaci mnoha enzymatických kaskád – Osa hypothalamus – hypofýza – nadledviny - aktivuje se osa vedoucí k produkce kortizolu - účinky – ovlivňuje distribuci tělesných tekutin po krvácení, inhibuje syntézu bílkovin, potencuje produkci glc, má lipolytický, imunosupresivní a protizánětlivý účinek - vedle ACTH se tvoří i endorfiny (jsou součástí jedné velké molekuly POMC) - účastní se na odpovědi sympatiku, ovlivňují funkce neutrofilů... Jiné hormony - růstový hormon – hlavně inhibuje působení inzulinu - stoupá sekrece ADH - stoupá i sekrece aldostronu (sympatikem, drážděním juxtaglomerulárního aparátu) - katecholaminy - tyroidální aktivita klesá b. Syndrom neúrazového hemoperitonea - krvácení do břicha, vzniklé bez předchozího úrazu nebo po násilí tak nepatrném, jakému je vystaven každý člověk (úporný kašel, zvracení, tlak na stolici) Příčiny - krvácení z jater, žlučníku a jejich cév - vznikají krvácení centrální (intraparenchymové hematomy) nebo periferní (subkapsulární hematomy), které se mohou sekundárně provalit do peritoneální dutiny, nejčastější je přímo krvácení do peritonea, vzácné je krvácení do žlučových cest (hemobilie) a z nich do trávicí trubice - příčinou krvácení v hepato-biliární oblasti jsou: - primární i sekundární maligní nádory - benigní nádory (hemangiomy) - záněty jater, cirhosa - intrahepatická aneurysmata jaterní tepny (především krvácení do žlučových cest a trávicí trubice) - extrahepatická aneurysmata a. hepatica, krvácení z v. portae a a. cystica - krvácení z trávicí trubice - téměř vždy jde o krvácení do lumen střeva s melenou, krvácení do peritoneální dutiny s hemoperitoneem jsou vzácnými výjimkami potvrzujícími pravidlo – může jít o nádory, GD vředy nebo divertikly - krvácení ze sleziny a a. lienalis - krvácení ze zdravé sleziny při venostase (onemocnění srdce a plic, portální hypertense, torse lienálních cév) - krvácení z pathologické sleziny (mononukleosa a jiné infekce, leukemie a jiná hematologická onemocnění) - ostatní zdroje -především krvácení do retroperitonea (aneurysmata abdominální aorty a jejích větví, spontánní krvácení z ledvin a nadledvin, pankreatu…), která se sekundárně provalí do peritoneální dutiny c. Tříselné kýly - anatomie – - při pohledu zezadu na přední stěnu břišní najdeme 5 řas kryty peritoneem - v mediální čáře jde od měchýře řasa až k pupku – plica umbilicalis mediana (tvoří ji urachus) - laterálněji se vyskytují po každé straně plicae umbilicales mediales (chorda a.umbilicalis) sbíhající se k pupku - a nejlaterálněji jsou kratší plicae umbilicales laterales (podmíněné a.epigastricou inferior) - mezi řasami najdeme jamky – mezi plica um. mediana a medialis → fossa supravesicalis mezi medialis a lateralis → fossa ingvinalis medialis (trigonum hasselbachi) za laterální plicou → fossa ingvinalis lateralis (vlastně anulus ingvinalis prof.) - obsah ingvinálního kanálu – muž – funiculus spermaticus, žena – lig. teres uteri - n. ilioingvinalis, ramus genitalis n.genitofemoralis, n.ilioingvinalis (jde nejlaterálněji) - topografie kanálu – - přední stěna – aponeuróza m. obliquus ext. - zadní stěna – fascia transverzalis
- dolní stěna – lig. invinale Pouparti - diagnóza – spočívá v klinickém vyšetření stojícího nemocného - vyšetřující sedí proti pacientovi a ukazovákem přes skrotum nebo labium palpuje anulus ingvinalis spf. -vak se u přímé palpuje mediálně od funikulu, u nepřímě laterálně - hernia ingvinalis indirecta – - anatomie – nepřímá, to znamená, že nejde přes stěnu břišní přímo, ale šikmo stejně jako ingvinální kanál - vnitřní branku tvoří fossa ingvinalis lateralis, vnější branku anulus ingvinalis spf. - vak je obepnut do m. cremaster - podle toho jak daleko se hernie dostane popisujeme - hernia intersticialis – skončí někde v kanálu - hernia completa – vyleze ven nad tuberculum pubicum - hernia scrotalis – pokračuje si to pěkně až do skrota (u žen se jí říká labialis) - nepřímá hernie může být jak vrozená tak získaná - může se uskřinout - hernia ingvinalis directa - anatomie – říká se jí přímá, protože prochází přímo rovně přes břišní stěnu - vnitřní branku tvoří fossa ingvinalis medialis (trigonum Hasselbachi) a zas vyleze ven v anulus ingvinalis spf., ale odtlačuje přitom funikulus laterálně - vyskytuje se v starším věku, nedosahuje do skrota a neuskřinuje se, často u prostatiků (může být skluzná s kusem měchýře) - terapie – účelná je pouze léčba operační - konzervativní terapie – kýlní pás – je indikován výjimečně, jeho účinnost je sporná - operaci lze provést v celkovém, spinálním či místním znecitlivění - průběh a typy operací viz dále - dnes se provádí operace kýly též laparoskopicky – výhoda je, že nemusíme resekovat kýlní vak,menší zátěž pro pacienta
- šikmý řez asi dva prsty nad tříselným vazem, obnažíme aponeurózu m. obliquus ext. a identifikujeme anulus ingv. spf. - vyhledáme kýlní vak a uvolního ho od funikulu - vak otevřeme a jeho obsah reponujeme do dutiny břišní - kýlní vak se resekuje a v krčku se uzavře stehem - pak následuje plastika tříselného kanálu Plastiky - provádějí se buď prefunikulárně nebo retrofunikulárně - prefunikulární - - plastika dle Maydla a Kukuly (na západě známa jako Girardova) - steh m.obliquus internus k ingvinálnímu vazu - plastika dle Wölflera - přišití aponeurózy m.obliquus ext. na ingv. vaz - retrofunikulární – - plastika dle Bassiniho – - přišijeme m. obliquus internus a m. transversus k lig. invinale, první nebo poslední steh založit na tuberkulum pubicum - musíme dávat pozor, aby nebyl moc zúžen prostor pro funiculus- - semenný provazec se kryje aponeurózou m. obliquus externus nebo se přemístí subkutánně (před aponeurózu m. obliquus externus, metoda podle Kirschnera). - plastika dle McVaye –
- u žen – může být tříselný kanál pevně uzavřen kolem ligamenta nebo může být ligamentum uťato - dnes se někdy provádí současná implantace síťky zesilující tříselnou oblast
- malé se ponechají a provede se plastika kanálu stehem rozestouplé transverzální fascie d. Zlomeniny kostí zápěstních a článků prstů ruky zlomenin a principy léčení zlomeniny metakarpů
zlomeniny base zlomeniny diafysární (podle lomné linie – spirální, šikmé, příčné, komunitivní) zlomeniny subkapitální zlomeniny hlavičky (intraartikulární)
pollicis longus) Rollandova zlomenina – zlomenina base I. metakarpu ve tvaru Y
konservativní – u nedislokovaných nebo dobře reponovaných zlomenin, důležitá je rotační úchylka os metakarpů (nepozná se na RTG) – při flexi prstů musí být nehty v rovině, imobilisace sádrou, metakarpo-falangeální klouby ve flexi (uvolnění kolaterálních vazů u subkapitálních zlomenin), zlomeniny v oblasti base I. metakarpu se reponují tahem v semiabdukci a oposici, v této posici se také sádrují operační – nereponibilní, nestabilní a nitrokloubní zlomeniny (K-dráty, šroubky, dlažky), u kominutivních zlomenin zevní minifixatér, sutura přetržených vazů luxace metakarpofalangových kloubů
lyžařský palec – odtržení ulnárního kolaterálního vazu proximálního článku palce, vyžaduje sešití vazu a znehybnění palce zlomeniny článků prstů
e. ICHM a možnosti chirurgického řešení /asymptomatická stenóza krkavic,přechodné mozkové ischemie, mozkový akutní a chronický infarkt/ - jde o ischemické CMP, dříve se uvažovalo o příčinách hemodynamických (snížení průtoku zúžením přívodných tepen), dnešní poznatky kladou za příčinu ischemického iktu embolisaci do mozkového řečiště nebo akutní thrombose (atherosklerotický plát, traumatické postižení tepny, radiační poškození) - zdroj embolů - atherosklerosa (nitrohrudní nebo krční průběh tepen) – thrombosa plátů s periferní embolisací, méně často přímo embolie povrchu plátu - L srdce (fibrilace síní, poinfarktové aneurysma LK, endokarditida) - dalšími příčiny - fibromuskulární dysplasie a disekce karotidy - elongace karotidy (se zalomením – kink nebo smyčkou – loop a projevy ischemie při určitých polohách hlavy) - mozek je zásoben ze 4 tepen (aa. carotides internae, aa. vertebrales), kolaterální řečiště – Willisův okruh - lokalisace změn - - karotické řečiště – bifurkace ACC v ACI a ACE - vertebrobasilární řečiště – odstup a. vertebralis z a. subclavia - nitrohrudní cévy – odstup hlavních kmenů z oblouku aorty
- mozek vyžaduje přísun kyslíku a glukosy (není žádné depositum) - normální perfuse je 50 – 60 ml/100 g mozkové tkáně/min, při poklesu pod 20 ml/100g/min se rozvíjejí ischemické změny (porucha funkce neuronů, podmíněná narušením dějů na membránách), ischemické ložisko má centrum malacie (nekrosa, ireversibilní), které je obklopeno tzv. zónou penumbra (ischemický polostín – změny reversibilní, ovlivnitelné léčbou) - regulace mozkové perfuse – závisí na pCO2 (hypekapnie vede k vasodilataci – zlepšení průtoku mozkem, naopak hyperventilace s hypokapnií vede k vasokonstrikci – využití při mozkové hypertensi ke snižování nitrolebního tlaku) Klinické příznaky mozkové ischemie: - neurologické příznaky - fokální poruchy motorické a sensitivní, poruchy visu (amaurosis fugax – embolie do a. ophthalmica), světloplachost, zrakové halucinace, poruchy řeči - pro ischemický iktus nejsou typické bezvědomí, amence, křeče, isolované vertigo - u vertebrobasilární insuficience kmenové příznaky, vertigo, poruchy okulomotorické, často kombinace s ischemií HK - rozdělení a výjoj ischemických příhod 1. stupeň – transitorní ischemická ataka – příznaky odeznívají do 24 hod. 2. stupeň – progredující ischemická ataka s regresí – příznaky odeznívají po 24 hod. 3. stupeň – progredující ischemická ataka bez regrese – příznaky neodezní, stabilisují se po 24 hod. 4. stupeň – ukončená ischemická ataka – dokončený iktus s trvalým neurologickým deficitem subclavian steal syndrome – uzávěr a. subclavia před odstupem a. vertebralis – při svalové námaze ypsilaterální HK proudí za uzávěr krev odčerpaná z povodí a. vertebralis Klinické vyšetření a diagnostika: - anamnesa – neurologické příznaky (jaké, doba trvání) – často spíše od příbuzných, projevy ischemie HK - fyzikální vyšetření: - pulsace karotid, šelest nad karotidami, nad klíčkem, měření TK na končetinách a srovnávání - zobrazovací metody - UZ (doppler, transkraniální), angiografie, MRI, CT (postižení mozku, rekonstrukce cévního řečiště) Operační léčba: - endarterektomie – především z bifurakce a. carotis, méně z a. vertebralis a ostatních tepen - PTA – u atherosklerosy hrozí periferní embolisace, má význam u fibromuskulární dysplasie - resekce a zkrácení tepny u kinkingu - bypassy nebo reinserce tepen: - stenosy a. vertebralis – její reinserce do ACC nebo oblouku aorty, popř. bypass aorto-vertebrální - stenosa a. subclavia (subclavian steal) – její reinserce do ACC nebo bypass karotiko-subklaviální, při současném postižení karotického řečiště bypass s druhostrannou a. subclavia nebo a. axillaris - stenosa tr. brachiocephalicus – bypass z oblouku aorty (přerušení trunku, distální konec end-to-end) - indikace k endarterektomii karotidy (hemodynamický významná stenosa nad 70 %): - u asymptomatických významná stenosa (nad 70 % jednostranně nebo nad 50 % oboustranně) - po prodělaném iktu stenosa nad 70 % nebo nad 50 % s exulcerací plátu, od iktu je třeba zachovat odstup alespoň 5 týdnů, aby nedošlo ke krvácení do malatické tkáně - u akutního a rozvíjejícího se iktu jsou výsledky operací špatné - často indikována před provedním aorto-koronárního bypassu nebo resekce aneurysmatu abdominální aorty
- - stenózující ateromový plát v oblasti bifurkace karotidy – postupně zužuje - za hemodynamicky významnou se považuje stenóza až 70% - zdroj trombů - fibromuskulární dysplázie - elongace se zalomením – kinking a coiling - aneurysma – trombóza, embolizace - Takayasuova arteriitida - radiační arteriitida - klinický obraz lézí – - asymptomatické – stádium I - stádium II – TIA – tranzitorní ischemická ataka – trvá sekundy až hodiny, přechodné poruchy vidění, parézy, poruchy čití, dysartrie nebo afázie - stádium III – čerstvá mozková mrtvice – trvá více než 24h, následná regrese (IIIa) nebo bez regrese (IIIb) - stádium IV – dokončený iktus s trvalým neurologickým deficitem
pCO2 – v alveolárním vzduchu – 5,3kPa pO2 – 10-13,3kPa standardní HCO3- - 22-26mmol/l NBB – normal buffer base – 48mmol/l BE – base excess – 0 (-2 až +2) b. Nejčastější VV GIT (+ 5C) Uskřinutá kýla - ze zevních kýl uskřinují nejčastěji – tříselná, stehenní, pupeční, kýly v jizvě - z vnitřních – oskřinutí ve foramen Winslowi (vchod od burzy omentalis), ve výchlipkách peritonea (Treizova, Waldeyerova...), v otvorech v omentu a mezenteriu po resekcích B II, kolem stomií... - uskřinutí rozdělujeme na elastické a sterkorální (viz dříve) - diagnostika – tři hlavní příznakové soubory - místní příznaky kýly – bolestivé zduření, nereponovatelné - příznaky střevní neprůchodnosti – náhlá bolest, reflektorické zvracení, porucha odchodu plynů... - příznaky strangulace - u zevních kýl se mikrobiální infekce hromadí v kýlním vaku, proto nevzniká difúzní zánět pobřišnice jako u jiných strangulací - pokud je uskřinut jiný orgán než střevo, jsou příznaky mírnější - diagnostika uskřinutí vnitřních kýl je obtížná a často se stanoví až peroperačně - na rtg ileus - retrográdní inkarcerace tvaru W – ve vaku jsou dvě kličky a klička mezi nimi je umístěna v břiše a ta může propadat nekróza, operatér ji může přehlédnout a po operaci dojde k těžké peritonitidě → je nutno na to myslet - dif.dg- tumor varlete, hydrokéla, u dětí torzi varlete - terapie – - taxis – repozice uskřinuté kýly v prvních hodinách po příhodě - nesmí se provádět násilně, mohlo by dojít k poškození střeva a k perforaci („reposition an bloc“) - může to ulehčit podání analgetika, vodní lázeň, uvolnění stěny břišní - levou rukou trychtýřovitě obepínáme vak u krčku a prsty pravé ruky se snažíme plošným klouzavým tlakem vpravit obsah zpět - pokud se nám to napoprvé nepovede, je lepší indikovat operaci - pokud to reponujeme zpět, doporučíme operační řešení kýly, pokud se ihned potom neoperuje musíme nemocného v krátkých intervalech sledovat - operační terapie – předoperační příprava je jako u jiného ileu – úprava homeostázy, nazogastrická sonda - v CA nebo LA (dle věku, stavu nemocného, velikosti kýly...) - opatrné uvolnění krčku, rozšíření branky nastřižením (musíme dávat bacha na anatomické struktury v okolí – třeba velké cévy v třísle...) - otevřeme kýlní vak, ohledáme obsah, uzávěr krčku, odstranění vaku a plastika - důležité je posouzení potřeby resekce střeva - posouzení vitality – tmavomodrá klička, barva se ani po omytí teplým fýzákem nemění, povrch není lesklý ale matný, po podráždění poklepem se peobjeví peristeltická vlna, chybí pulzace mezenterických tepen c. OBSTRUKČNÍ IKTERUS tzv. „konjugovaný“ hem → biliverdin → nekonjugovaný bilirubin → konjugace v játrech → konjugovaný bilirubin → žluč → stolice → vyloučení z organismu/vstřebání (enterohepatální oběh) a přeměna na urobilinogen.
d. Charakteristika dětských zlomenin a principy léčení
jiné biomechanické vlastnosti (kost pružnější a měkčí, periost pevnější – jiné typy zlomenin než dospělých) růst (především z fysy – poranění růstových plotének může vést k poruchám růstu a deformitám) části skeletu jsou chrupavčité – ztížená diagnostika velká schopnost remodelace úrazových deformit – lze ponechat úhlovou či axiální odchylku (nikoli rotační) luxace velmi zřídka (větší pevnost vazů) rychlejší a snažší rehabilitace, kratší doba hojení rozdílná incidence a etiologie poranění než u dospělých – hlavně v oblasti lokte, proximální femur vzácně obecné principy therapie (diafysa – konservativně, epifysa – operačně)
SH 3, 4
dislokovaná zlomenina krčku femuru otevřené zlomeniny s devastací měkkých tkání poranění cév dislokované ireponibilní zlomeniny s interpositem
zvláštní typy dětských zlomenin: 1.) zlomenina z ohnutí – není lomná linie, ale kost je ohnutá a deformovaná 2.) kompresivní „torus“ zlomenina – subperiostální komprese bez zjevné lomné linie 3.) zlomenina vrbového proutku – subperiostální diafysární, ohnutí se zlomením kortikalis na konvexní straně a intaktní na konkávní – při reposici nutno dolomit 4.) fysární poranění (poranění růstové ploténky) – klasifikace dle Salter-Harrise (5 stupňů, někdy uváděn i 6.):
2. st. – lomná linie prochází z růstové chrupavky do metafysy (Hollandův trojúhelník) 3. st. – lomná linie prochází z růstové chrupavky do epifysy 4. st. – lomná linie prochází kolmo růstovou chrupavkou z metafysy do epifysy 5. st. – komprese růstové chrupavky (může se zkomplikovat zástavou růstu nebo axiální deformitou) 6. st. – vytržení periferie fysy typy 1 + 2 – separace epifysy typy 3 + 4 – zlomenina epifysy Marmorova zlomenina – linie lomu probíhá ve třech rovinách Kleigerova zlomenina – rozestup tibiofibulární vidlice, jediná výjimka, kdy lze zavést šroub (maleolární) přes růstovou ploténku
17e. Extraanatomické rekonstrukce v cévní chirurgii EXTRAANATOMICKÉ REKOSTRUKCE V CÉVNÍ CHIRURGII
INDIKACE?
Nejčastěji tepny zásobující DK, ale možno i viscerální či větve aortálního oblouku stěžejní je zdravá dárcovská tepna centrálně i periferně od místa anastomozy, nutné pečlivé angio!!! AXILOFEMORÁLNÍ nejčastější, obvykle pro celkový stav či infekci oboustranně postižení pánevního řečiště preparace tepen, vytvoření kanálu nejčastěji použití nestlačitelné cévní protezy impregnovane kolagenem při oboustrannm problému možno využít větvené rekonstrukce ILIAKOFEMORÁLNÍ či FEMOROFEMORÁLNÍ crossover, u jednostranného uzávěru původně ve tvaru U, nyní spíše S- příznivější
z indikace záchrany končetiny pouze skrz foramen obturatorum, hodně závisí na kvalitě povrchní stehenní tepny
v případě těžké ischemie DK při úplném uzávěru břišní aorty až k renálkám, po opakovaných operacích břicha, infekcích v retroperitoneu etc nejčastějí z ascendentní aorty end to side, pak femoráa jedné strány, z ní větev na druhou stranu
- sutura (prostá, se záplatou žilní nebo umělou – plastika) - endarterektomie (otevřená, polouzavřená) - přímá náhrada – u výdutí - zkrácení – při zalamování příliš dlouhé cévy (kinking karotidy) - implantace - embolektomie, thrombektomie – Fogartyho katetrem - přemostění (bypass) - typy cévních náhrad - biologické (tepna nebo žíla) – autologní, alogenní, xenogenní (bovinní) - umělé- pletené (polyester) – porosní stěna (musí se předsrážet) - tkané
- lité (PTFE) – mikroporosní stěna - kombinované - tepenné štěpy (nejvíce a. thoracica interna a a. radialis) – lepší dlouhodobá průchodnost než u žil - žilní stěpy (nejvíce v. saphena magna) – odolné proti infekci - umělé protesy – dobře dosažitelné, ale často se zinfikují (Staphylococcus epidermidis) - a. thoracica interna – tepna elastického typu, resistentní k atherosklerose - zásady operace - používají se zásadně jemná atraumatická nevstřebatelná vlákna (Prolene) - cévy preparujeme a sešíváme subadventiciálně - před rekonstrukcí podáme heparin (1 – 2 mg/kg), před obnovením průtoku neutralisujeme protaminem (1,5 mg protaminu / 1 mg heparinu) - průtok se obnovuje pomalu z periferie, kontrolujeme a stavíme případné krvácení - pooperační komplikace  - časné – krvácení, uzávěr, infekce, thrombosa, peroperační periferní embolisace, postperfusní syndrom (vyplavení metabolitů z předtím ischemisovaných tkání), kompartment syndrom (náhlé zvýšení tkáňového tlaku v kompartmentu)
- pozdní – uzávěr, pseudoaneurysma, pravé aneurysma - používají se tři základní chirurgické metody rekonstrukce průchodu – dezobliterace, záplata nebo bypass
Trombendarterektomie, dezobliterace (TEA) - odstraňuje se ztluštělá vnitřní vrstva tepny (intima a část medie, na kterou obvykle nasedá trombus) - cíl – rozšířit lumen, získat hladkou plochu, upravit přechod z dezobliterované části v neošetřenou plochu
- nevýhoda – velký trombogenní povrch - proto se užívá u krátkých obliterací s vysokým průtokem – a. carotis, aorta, a. iliaca comm. - hlavní metodou je otevřená TEA
- rozšíření lumen všitím záplaty z autologní žíly nebo z umělého materiálu - - překlenutí zúžení autologní žílou (vzácně tepnou) nebo cévní protézou - způsob vedení bypassu – anatomicky – podél původních cév (aortofemorální bypass, femoropopliteální) - nebo extraanatomicky (axilofemorální, femorofemorální) - při bypassu tepen s menším průtokem (poplitea, bérec, tepny HK) – dáváme přednost vlastní žíle (jako volný reverzní štěp nebo in situ) - reverzní štěp – žílu extirpujeme, všechny větve podvážeme a anastomozujeme její distální konec na proximální část tepny - aby žilní chlopně nebránily průtoku - užití žíly in situ – rovněž musíme podvázat větší větve, chlopně se ruší speciálním deletorem - proximální část napojíme na proximální část tepny, distální na distální - vhodné při femorokrurálním bypassu - jiné typy biologických štěpů – z umbilikální žíly, tepecí krkavice - u nás se moc neužívají - větší riziko infekce - plastové protézy – především v oblastech většího průtoku (aorta, iliaka, femorálka) - porézní protézy, které je nutné předsrážet vlastní krví nemocného (silně porézoní Dacron, méně porézní Dacron, Sauvageova doublevelourová protéza), lépe se inkorporují - neporézní protézy – není nutné předsrážet (Dacron impregnovaný kolagenem, expandovaný polytetrafluorethylen, ePTFE) - před naložením cévních svorek je nutné pacienta plně heparinizovat, po operaci se heparinizace zruší
- anamnézu buď odebírat nejde (bezvědomí) nebo odebírat není vhodné (když má utrženou ruku, nebudeme se ho ptát, jestli babička neumřela na rakovinu) - můžeme vyzjistit jen orientační informace od zraněného nebo okolí (jak třeba „co se tu proboha stalo! :) “) - není-li poranění akutně ohrožen na životě, můžeme provést rychlé orientační vyšetření pohledem, pohmatem bla bla bla - posoudíme stav vědomí – orientačně, nebo pokud umíme GCS :) - popíšeme chování nemocného (tichý, zmatený...) - všímáme si polohy - poklepové fenomény – poklep na zlomenou lebku – křaplavý zvuk - hypersonorózní poklep nad pneumothoraxem... - NBP – viz specka Paraklinická vyšetření - laboratoř, rtg, USG, CT, MRI... b. Cévní ileus + neurogenni (5B) - etiologie a patogeneze – - vzniká embolií tepen nebo trombózou žil - cévní stěna trpí nedostatkem kyslíku, vzniká krutá bolest z ischémie - existují sice anastomózy mezi tepnami GIT, ale ty na to nestačí - mezi tr.coeliacus a a.mes.superior – pankreatoduodenální arkády (arkáda Rio Branco) - mezi colica media a sinistra – anastomosis magna Haleri - mezi aa. sigmoideae a rectalis superior (akráda Drummondi – Sudeckova anastomóza) - embolizace – nejčastěji při endokarditidě, stavech po AIM, u arytmií a chlopeních vad... - u všech těchto stavů je při náhlé bolesti břicha nutno na embolizaci myslet (hlavně během kardioverze) - někdy vzniká uzávěr trombózou na ateromovém plátu – mají v anamnéze abdominální angínu - trombózy žil – častější u polyglobulie, jaterních poruch, hyperkoagulačních stavů a infekcí - klinický obraz – - odpovídá druhu (trombóza, embolie) a lokalizaci uzávěru - u trombóz je obraz pozvolnější - prudká, šokující náhlá bolest v břiše, těžko lokalizovatelná, špatně reaguje na opioidy - při vyšetření v akutní fázi nebývá výraznější bolestivost - rychle nastupuje paréza GIT → poslechové ticho, vzedmutí břicha - nastupuje celkový toxický stav s počínajícím šokem – pokles TK, tachykardie, bledost - mohou být průjmy s krví – pokročilá známka - diagnostika – - z klinického obraz – 2hodiny trvající krutá, šokující bolest, po ní je desítky hodin trvající bezpříznakové období s nálezem parézy GIT - fyzikální nález je minimální - na rtg obraz ileu (častěji paralytického) - laboratrně – známky nekrózy hladkých svalů – CK, CK-MB - selektivní angiografie - terapie – vždy chirurgická, pokusy o rozpuštění embolu byly neúspěšné - základem je na to pomýšlet a při pouhém podezření provést angiografii - při potvrzení embolu je indikace k embolektomii – během angiografie nebo chirurgicky - po chirurgickém odstranění není třeba dávat velké dávky heparinu, po odstranění angiografickém ano - při porušení vitality střeva je třeba udělat resekce – doporučuje se ty okraje vyvést v první době jako stomii, protože jejich viabilita je nejsitá a je riziko dehiscence Ileus neurogenní - funkční - je zvykem ho dělit na paralytický a spastický - příčinou je neurogenní nebo toxická porucha motility střeva ve smyslu snížené nebo akcentované motility
Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
- horní stěna – m. obliquus int.
- rozštepení a zdvojení fascia transversalis pokračovacím stehem, případne přišití m. obliquus int. a m. transversus na tříselný vak
patologický podklad –
můžeme to kombinovat s TEA
