1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy

Poranění žil

- poranění končetinových žil

- klinicky velké nepulsující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulsující hematomy

- v první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinisace a warfarinisace (dovolí-li to charakter případných přidruže-ných poranění), plná prevence TEN

- provisorní stavění žilního krvácení:

- tamponáda rouškami s teplým fysiologickým roztokem (až několik dnů – thrombosa poraněné žíly)

- definitivní stavění žilního krvácení:

- žilní rekonstrukce - sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata)

- resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end

- resekce poraněné žíly s interposicí žilního štěpu

- podvaz

končetinové žíly – pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby – měla by být zprůchodněna alespoň

jedna hluboká žíla

horní dutá žíla – lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh)

dolní dutá žíla – lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh),

nelze podvázat nad jaterními žilami

v. mesenterica inferior a v. lienalis – lze podvázat

v. mesenterica superior, v. portae – hrozí infarsace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopathie
Následky poranění žil a jejich léčby:

- pooperační žilní krvácení

- pooprační thrombosa rekonstrukce – vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN

- infekce rekonstrukce

- AV píštěl při současném poranění tepny a žíly
Srdeční tamponáda

• 
  útlak srdce nahromaděním tekutiny v perikardové dutině:
  

krev (penetrující poranění srdce, ruptura intraperikardiálního průběhu velkých cév)

exsudát (pericarditis exsudativa)

dosáhne-li tlak v perikardové dutině hodnot vyšších než je diastolický tlak v PK, dojde k omezení diastolic- kého plnění komor (preload) – sníží se MSV a dochází k poruchám perfuse orgánů – šok (obstruktivního typu)

• 
  množství tekutiny, které způsobí tamponádu, závisí na rychlosti vzniku – u perikarditidy se hromadí postup-ně (zvyšuje se poddajnost perikardu – až 2000 ml), zatímco u akutního stavu (krvácení) – 20 až 100 ml
  
• 
  diagnostika je u akutní tamponády (život ohrožující stav) výhradně klinická, nelze ztrácet čas zobrazovacími metodami, není-li bezprostředně ohrožen život, lze zobrazit na RTG (rozšířené mediastinum) a UZ (tekutina), při monitoraci zvýšený CVP
  

klinické projevy:

1.) tachykardie, dušnost, cyanosa

2.) Beckova trias (hypotense, zvýšená náplň krčních žil, oslabené srdeční ozvy)

3.) pulsus paradoxus

• 
  u chronického stavu (perikarditida) dále ascites, hepatomegalie, plicní edem, otoky
  

léčba:

-akutní punkce perikardu (skrze Larreyovu štěrbinu - jehlu zavádět vlevo těsně u proc. xiphoideus, hrot směřuje k dolnímu úhlu P lopatky pod úhlem 45^o, během zavádění jehly aspirovat, popř. napojit jehlu na EKG svod), odsát krev a pak provést thorakotomii s ošetřením zdroje krvácení

Poranění ductus thoracicus

- při střelných nebo bodných poranění a po zlomeninách obratlů

- vzniká chylomediastinum a při poranění pleury chylothorax

- mezi poraněním a retencí chylu může být i delší interval (cca 12 dní)

- diagnóza - punkcí

- terapie - zavedení Bülauovy drenáže, převedení na parenterální výživu

- za sterilních kautel lze mízu dávat nitrožilně zpět

- pokud během 7-10 dní nepřestane chylózní sekrece (může činit až několik litrů za den) - operační revize

- podvaz ductu - nemá žádné škodlivé následky, jde provést thorakoskopicky

Nádory mediastina

- dost nesourodá skupina tumorů

- klinický obraz - velmi pestrý, asi polovina je asymptomatická (ty jsou obvykle benigní)

- symptomy nemají obvykle vztah k tumoru samotnému ale k okolním orgánům (HDŽ u lymfogranulomu…)

- diagnóza - dle rtg, upřesnění dle CT, histologie, mediastinoskopie

Nádory neurogenní

- nejčastější nádory mediastina

- vyskytují se hlavně paravertebálně v zadním mediastinu - protože vznikají z truncus sympaticus nebo z interkostálních nervů

- etiologie -

- buď pocházejí z podpůrných bb (neurilemom, schwannom, neurinom)

- nebo přímo z nervových bb. - neurofibromy (Recklinghousen)

- jsou většinou benigní, maligní zvrat hrozí zejména u Recklinghausena

- klinický obraz - jsou většinou asymptomatické, když narostou nebo jsou umístěny nepříznivě - bolest z tlaku na nervové struktury

- zvláštní formou je tumor ve foramen spinale (nádor tvaru přesýpacích hodin) - neurologické projevy z útlaku míchy

- diagnóza - obvykle jdou diagnostikovat již z rtg, vždy i CT

- terapie - exstirpace tumoru, v poslední době se uplatňuje torakoskopická metoda

- pokud neroste do nějakejch útvarů, tak je exstirpace v pohodě

- problém dělá hlavně tumor přesýpacích hodin - první musí zasáhnout neurochirurg a odstranit intraspinální část

- pokud o odstranění z hrudníku může skončit poškozením míchy

Nádory tymu

- typické nádory předního mediastina

- histologicky jde o více typů - z epitelových bb (vlastní thymomy), z mezenchymové tkáně (tymolipomy), nádory z lymfocytů

- tymomy jsou benigní i maligní (histologicky často neodlišitelné, důležitý je invazivní růst)

- klinický obraz - malé tymomy jsou bez příznaků

- větší - dyspnoe, kašel, bolesti za sternem, sy HDŽ

- parathymický syndrom - má několik imunopatologických forem, nejčastěji myastenia gravis

- diagnóza - rtg

- terapie - pouze chirurgická, musí být velmi radikální, příp. spojená s radioterapií

- tymektomie

Cysty mediastina

- patologické útvary na podkladě embryonální poruchy, kdy se část buněk oddělí od určitého orgánu

- typy - cysty bronchogenní, ezofageální a gastroenterogenní, perikardiální

- bb. si ponechávají některé své funkce

- bronchogenní cysty - jsou poměrně časté, jsou paratracheálně nebo v oblasti bifurkace

- tenkostěnné útvary naplněné hlenovitou tekutinou

- cysty GIT - spíše v zadním mediastinu, nebezpečné jsou možností tvorby HCl a trávicích enzymů

- jsou agresivnější k okolí - krvácení, provalení se do okolních orgánů

- cysty perikardiální, coelomové (spring water cyst) - v dolním předním mediastinu (v kardiofrenickém úhlu)

- stěna je blanitě tenká, obsahuje pramenitě čistou tekutinu

- klinický obraz - většinou jsou asymptomatické

- při zvětšení - kašel, atelektáza, dysfagie, arytmie

- diagnóza - rtg, CT, MRI

- lokalizace je celkem typická, jde dle ní usuzovat na etiologii

- terapie - gastroenterogenní jsou indikovány k operaci vždy

- rozhodování o indikaci usnadňuje torakoskopie

Teratomy

- relativně časté, převážně v předním mediastinu

- mohou obsahovat bb. až ze všech tří zárodečných vrstev - tedy i tkáně mediastinu nevlastní

- např. dermoidní cysta

- čím více germinálních vrstev teratom obsahuje, tím častěji se maligně zvrhá

- mohou dosahovat obrovských rozměrů

- klinický obraz - zůstávají dlouho asymptomatické, pak tlačí na orgány

- možná fistulace do okolních orgánů, nebo zánět v okolí

- pak může dojít k provalení a k vykašlávání bizardního obsahu

- diagnóza - rtg, CT

- terapie - exstirpace tumoru

Nádory z mezenchymu

- lipomy, fibromy, nejsou časté

Karcinom mediastina

- primární je vzácný

Lymfomy

- systémové onemocnění

d. Zlomeniny diafýzy pažní kosti

• 
  vznikají přímým i nepřímým mechanismem
  
• 
  podle AO klasifikace se dělí na:
  

A – jednoduché (I – spirální, II – šikmé, III – příčné)

B – klínovité

C – komplexní

• 
  možné dislokace proximálního fragmentu:
  

zlomenina nad úponem m. deltoideus – tah m. pectoralis major do addukce

zlomenina pod úponem m. deltoideus – tah m. deltoideus do abdukce

• 
  komplikacemi jsou poranění n. radialis a a. brachialis (nutno vyšetřit inervaci + puls a. radialis), pozdní komplikace zahrnují vznik pakloubu a dráždění n. radialis hypertrofickým svalkem
  

klinické příznaky a diagnostika:

• 
  klasické příznaky zlomeniny (bolest, deformita, pathologická pohyblivost, edem a hematom, krepitace)
  
• 
  nutno vyšetřit puls na a. radialis a inervaci n. radialis (sensitivita + motorika – extense zápěstí a prstů)
  
• 
  RTG ve dvou projekcích (i zobrazení sousedících kloubů)
  

léčba:

• 
  konservativní – reposice (nemusí být přesně anatomická, kromě rotační úchylky – ta se sama neupraví) v celkové nebo blokové anestesii, fixace v Desaultově obvazu, abdukční dlaze, visací sádře, lze léčit funkčně dle Sarmienta (po 3 týdnech náhrada rigidní fixace bracem, který umožňuje mobilisaci ramene i lokte)
  
• 
  operační – u nereponibilních a neretinovatelných zlomenin, otevřených zlomenin, u poranění cév a nervů:
  

osteosynthesa dlahová – spirální a dlouze šikmé zlomeniny, juxtaartikulární zlomeniny, poranění n. radialis

osteosynthesa nitrodřeňová – příčné, krátce šikmé a tříštivé zlomeniny – svazek K-drátů dle Hacketala retro-

grádně, Enderovy pruty, humerální hřeby nepředvrtané zajištěné antegrádně

zevní fixace – u polytraumat a otevřených zlomenin s velkým poškozením měkkých tkání

E. Sekundární varixy, komplikace, léčba. Bércový vřed, chirurgie perforátorů
Primární a sekundární žilní městky
- varixy DK se klasicky dělí na primární (idiopatické) a sekundární (posttrombotické)