1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
přední mediastinum: tuk, pojivo, uzliny, thymus, HDŽ, aorta Nádory: thymom, nádor ŠŽ, lymfom
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Poranění mediastinálních orgánů
- Poranění srdce a velkých cév
- Poranění tepen
přední mediastinum: tuk, pojivo, uzliny, thymus, HDŽ, aorta Nádory: thymom, nádor ŠŽ, lymfomstřední mediastinum: tuk, pojivo, uzliny, trachea + bronchy, perikard MTS do LU, myligní lymfom zadní mediastinum: n.X, hrudní sympatikus, uzliny, jícen, d. thoracicus, a. ascendens neurofibrom, neuroblastom, chemodektom
Poranění jícnuTraumatická perforace jícnu - otevřená poranění (střelná, bodná) – jsou vzácná, obvykle spolu s poraněním okolních struktur, které dominují - až 75% poranění je dáno iatrogenně (endoskopie, dilatace stenóz, pokus o odstranění cizího tělesa) - predilekční místa poranění – fyziologická zúžení jícnu (oblast HES, křížení s levým bronchem, hiatus v bránici) - na perforaci je nutné myslet po každém instrumentálním vyšetření - alarmující příznaky – dysfágie, bolest, otok, podkožní emfyzém na krku - objektivní příznaky – tachykardie a teplota - při podezření je nutné provést neprodleně rtg s vodným kontrastem - polknutí cizího tělesa – hlavně u dětí, u dospělců hlavně kosti, zuby, části instrumetárií stomatologických... - časté je sebepoškozování u vězňů (kotvičky) - většinu cizích těles extrahujeme endoskopicky, když to nejde, je nutná operace - hlavní riziko – mediastinitida - terapie – hlavní je včasné stanovení diagnózy a bezodkladné zahájení léčby - při čerstvém poranění – sutura - při rozvoji mediastinitidy (může vzniknout do několika hodin) – pomůže jen drenáž - vždy indikujeme ATB, parenterální výživu a komplexní resuscitační péči (včetně UPV u těžkých stavů) - je nutné rozlišovat perforaci v krční a v hrudní části jícnu - při menší perforaci v krční oblasti lze výjimečně postupovat i konzervativně - slibná metoda – zavádění obdukovaných stentů, které uzavřou místo perforace
- příčinou je nadměrné zvýšení tlaku v dolním jícnu, který je buď intaktní nebo změněn refluxní ezofagitidou - po nadměrném zvracení, trhlina je obvykle podélná - klinický obraz – prudká bolest navazující na zvracení Poleptání jícnu - následkem polknutí kyseliny nebo louhu - v dnešní době těchto případů ubývá, ubývá sebevražedných pokusů tímto způsobem, častěji jde o záměnu tekutin - průběh – - akutní stádium – do 4. dne po poleptání, tvorba nekróz, možné celkové toxické projevy (teplota) - stádium reparační – do 4. týdne, odlučování nekróz, tvorba ulcerací a granulací, krvácení - stádium pozdní – do 4 měsíců, jizevnaté hojení, striktury (klinicky se manifestují v rozmezí 8 týdnů až 1 roku) - diagnóza – dle anamnézy, pálivá bolest v krku za sternem a dysfágie - přesný rozsah poškození v akutní fázi určí endoskopie – nebezpečí perforace! - rtg s kontrastem na vyloučení perforace - terapie – akutní stádium – analgetika, u těžkých stavů – léčba šoku - bezprostředně po poleptání – neutralizace – u kyselin – voda či natrium hydrogenkarbonát u louhů – kys. citronová, zředěný ocet - prevence vzniku stenóz – časná dilatace od druhého týdne - při vzniku stenóz je třeba provádět dilatace dlouhodobě a opakovaně - riziko karcinomu v poleptané sliznici je 15-20x vyšší než v běžné populaci Poranění srdce a velkých cév
- poranění důsledkem akcidentálního traumatu - úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace) - otevření poranění - - přerušení cévy - částečné, tangenciální, laterální nebo úplné - při střelných poraněních - těžké dilacerace, stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely - iatrogenní - nejčastěji femorálka při katetrizacích - závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky) - při operacích břišních a hrudních - obtížně řešitelná jsou poranění v.portae, v.cava, v.azygos - zavřená poranění - - způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky - typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu - hlavní mechanismy - trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus - úplně nejčastější je trombóza - proto každé tupé poranění považujeme za trombózu - decelerační poranění - postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny) - mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze - u traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý - není vyvinuté kolaterální řečiště - klinický obraz - snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poraněním, neurologický deficit, ischémie - tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii - po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy - při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočastně) ustat i větší krvácení - měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace - terapie - často jde o součást polytraumatu - pozornost věnujeme celkovému stavu - obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození) - explorace - v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit)
- ostrá (penetrující – bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…) - 1. stupeň – poranění adventicie a event. medie - 2. stupeň – poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny - 3. stupeň – úplné přerušení tepny - tupá (kontuse, komprese, konstrikce – zaškrcení) - 1. stupeň – trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie - 2. stupeň – trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká thrombosa s periferní ischemií - 3. stupeň – trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, thrombosa nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením - poranění nepřímá - přetažení, decelerace, vasospasmus
- poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen - důsledky a klinické příznaky: - krvácení, vedoucí až k hemorhagickému šoku (hypovolemie) - perifení ischemie - u poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu - u poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu - u poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny - léčba - - PP – naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo) - definitivní ošetření – sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje)
- poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci - bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů - typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení - většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku
- decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura) - přetažení tepny – většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní thrombose s ischemií periferie - traumatický vasospasmus – velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující, diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí, léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací Diagnostika tepenných poranění - klinická - zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění - zobrazovací metody - - končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI - hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu - břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie - operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení)
- první pomoc - provisorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou – tlakové body, naložení škrtidla), volumotherapie - definitivní ošetření - končetina vydrží ischemii 4 – 6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfusi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury - sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem - resekce poškozené části tepny s anastomosou end-to-end - rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphnena magna) – interpositum, bypass - výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem – nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provisorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat – přednost má ošetření orgánových traumat) - při sdruženém poranění kostí, žil a nervů: - stabilisovat zlomeniny, ošetřit luxace - rekonstrukce kmenové žíly - rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna) - rekonstrukce nervů
- posttraumatický uzávěr (podvazem, thrombosou) - tepenné aneurysma a pseudoaneurysma - traumatická AV píštěl - tepenná embolie - reperfusní syndrom Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|