1a. Místní znecitlivění, blokády používá se nejčastěji farmak – místní anestetika, opioidy
Yüklə 2,13 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Zástava odchodu plynů a stolice
- Fokální nodulárníí hyperplazie
- Obstrukční ( verdínový ) ikterus
Nauzea a zvracení- vznikají drážděním nervů pobřišnice a stěny střeva (reflexní zvracení – v úvodu NPB) - později může vznikat obstrukcí trubice nebo centrálním působením toxinů - provází většinu NPB - musím sledovat častost, množství a obsah zvratků – krev (čerstvá či natrávená), zapáchající žlutohnědý střevní obsah (miserere) Zástava odchodu plynů a stolice- téměř u všech NPB - též může jít o reflexní záležitost, nebo projev nízké překážky v GIT, projev parézy GIT - musíme mít na paměti, že při vysoko uložené obstrukci mohou plyny a stolice odcházet - sledujeme množství, barvu a konzistenci stolice - krev ve stolici – ukazuje na možnost invaginace, trombózy či embolie tepen, nádor, divertikly, hemoroidy, zánět
- škytavka – při dráždění peritonea kryjícího bránici - někdy provází reflexní zvracení, nebo je způsobena rozpětím žaludku - frenikový příznak – nepříjemná bolest promítající se do nadklíčkového prostoru a laterální strany krku - provází dýchací pohyby, někdy je spolu se škytavkou - obtíže při močení – změny v množství a barvě - záněty močových cest – časté močení (polakisurie), bolestivé močení (strangurie), obtížné močení (dysurie)
Jaterní cysty- dělíme je na cysty kongenitální, parenchymatózní (dysonotgenetické), žlučové, získané, neoplastické, traumatickéKongenitální cysty- buď solitárně nebo jako polycystóza - solitární - nejčastěji v pravém laloku, vznikají poruchou ve vývoji žlučovodů - menší cysty sledujeme pomocí USG či CT, jen málokdy jsou symptomatické a skoro nerostou - větší cysty - cystektomii a sutura - každou odstraněnou cystu musíme histologicky vyšetřit, zda nejde o cystadenokarcinom - polycystóza - projeví se u kojenců, často spojena s cystózou jiných orgánů (ledviny, pankreas) - těžké formy jsou indikací k transplantaci
Získané cysty- např. echinokokové cysta - echinococcus granulosus (velké cysty vyplněné tekutinou), e.multilocularis (cysty tenkostěnné s okolní infiltrací) - klinické obtíže - neurčité obtíže s pocitem plnosti nadbřišku, někdy hmatný tumor - méně často - ikterus z tlaku na žlučovody, cholangitidy při fistulaci do žl. cest, krvácení do GIT z tlaku na cévy - diagnostika - USG, CT, sérologie, kožní test, eozinofilie - při podezření je kontraindikována punkce - terapie - instilace 20% NaCl, 50% glc nebo 0,5 argentnitrátu (prevence šoku při rozlití obsahu cysty po peritoneu) a pak operačně odstraníme - provádí se cystektomie a pericystektomie, popř. resekce s částí jater - výkon je kryt mebendazolem - recidivy hrozí při kontaminaci břišní dutiny
Jaterní abscesy- buď solitární (60%) nebo mnohočetné (40%) - lokalizace - nejčastěji v pravém laloku - agens - bakterie, améby nebo plísně - etiologie - nejčastěji sekundární jako následek operace, traumatu, cholangitidy nebo infekce pseudocysty - hematologický rozsev - portou nebo arteriálně při sepsi - kultivačně - e.coli, klebsiella, enterobakter, anaeroby (b.bacteroides) - často - kryptogenní absces - přímý přestup z okolí (nejčastěji ze žlučníku) - v poslední době přibývá abscesů po provedených endoskopiích žlučových cest - klinický obraz - - vysoké teploty (u bakteriálních abscesů, u mykotických nebývají), tlaková bolest v nadbřišku, nevolnost, pocit nemoci, frenikový příznak - vyšetření - palpačně - plnost a citlivost v pravém epigastriu - rtg - vysoký stav bránice, stejnostranný fluidothorax - potvrzení diagnózy - USG, CT, cílená punkce - v KO - leukocytóza, anémie, zvýšení ALP, hyperalbuminémie - hemokultura nemusí být pozitivní - terapie - abscesy je třeba drenovat - punkčně nebo pod USG či CT kontrolou nebo otevřeně - dutinu odsáváme, vyplachujeme ATB - celkově podáváme ATB - prognóza - u solitárních je dobrá - multilokulární nemusí být vyléčitelné d. Zlomeniny diafýzy stehenní kosti
A – jednoduchá (1 – spirální, 2 – šikmá, 3 – příčná) B – klínovitá (1 – spirální klín, 2 – ohybový klín, 3 – rozlomený klín) C – komplexní (1 – spirální, 2 – etážová, 3 – hrubě tříštivá)
poranění cév a měkkých tkání (svaly) ostrými fragmenty – krvácení až 2 litry kompartment syndrom komplikace léčby: tuková embolie, ARDS – při předvrtávání hřebů pakloub – špatné zavedení hřebu, ponechaná osová úchylka omezení pohybu kolena – nedostatečná rehabilitace
nitrodřeňový hřeb – antegrádní a zavřené zavádění po srovnání osy a dosažení správné délky, hřeby bývají zajištěny distálně i proximálně, nejlépe nepředvrtané dlahová osteosynthesa – upouští se od ní zevní fixace – tříštivé zlomeniny, polytraumata u subtrochanterických zlomenin – PFN, gama hřeb
e. Zúžení a uzávěry aorty a pánevních tepen - dolní končetiny jsou nejčastějším místem tepenných uzávěrů - výskyt – 6% populace nad 50let, 10% nad 60, 4x častěji ženy - příčiny – hlavní je AT, uzávěry u mladých mužů může způsobit Bürgerova nemoc - AT změny jsou typicky ve 3 etážích – aortoiiliacká, femoropopliteální, krurální - klinický obraz – - izolované postižení aortoiliackého úseku – klaudikace v hýžďových svalech - úplný uzávěr kaudální aorty – navíc impotence, chybění pulzací v tříslech (Lerichův syndrom)
- trofické změny jsou obvykle až při vícečetném uzávěru nebo uzávěru krurálním (jednotlivé uzávěry centrálně obvykle mají kolaterální oběhy a to stačí k udržení viability) - výběr terapie – co je třeba zvážit - závažnost obtíží a stupeň ohrožení končetiny - stupeň postižení cév a možnost efektivní operace - celkový stav nemocného – asi 50% pacientů má ICHS, dalších 20% má nějak poškozené koronárky - AIM je nejčastější příčina smrti po aortoiliacké rekonstrukci - o operaci uvažujeme při klidových bolestech a trofických změnách - klaudikace – zvažujeme délku klaudikačního intervalu, celkovou aktivitu nemocného, způsob jeho života...
- endarterektomie – v aortoilické oblasti se užívá jen výjimečně - bypass – metoda volby, užívá se výhradně cévních protéz - nejčastěji formou bifurkačního aortobifemorálního štěpu (štěp tvaru Y našijeme nad stenózu do aorty a pod stenózu do ilik) - nejčastější místo odstupu je z přední stěny mezi odstupem renálek a dolní mezenteriky (nejméně změněná část) - při úplném uzávěru – proximální anastomóza end to end s prošitím kaudální části proťaté aorty (prostě ten bypass napojíme rovnou na aortu) - mezi protézu a duodenum je vždy třeba interponovat retroperitoneální tkáně a zadní list peritonea (prevence aortoenterální píštěle) - aortofemorální bypass se typicky provádí z dlouhé střední laparotomie (lze i z extraperitoenálního přístupu) - u jednostranného uzávěru pánevních tepen – extraperitoneální aortofemorální nobo iliakofemorální bypass - výsledky – velmi dobré, operační mortalita 1-2%, bezprostřední funkce bypassu je 95-100% - extraanatomické bypassy – u nemocných s ohroženou končetinou, když nelze vytvořit anatomický bypass (celkový stav, předchozí operace, infekční ložisko) - femorofemorální cross-over bypass – u jednostranného uzávěr řečistě, výkon je jen minimálně zatěžující - lze provádět v LA nebo v epidurálu - axilofemorální bypass – při oboustranném postižení pánevního řečiště - pokud je nutné revaskularizovat obě nohy – protáhne se podkožím ještě spojka mezi femorálkami (viz. obrázek) - dlouhodobá funkce je horší, asi 25% spojek pak vyžaduje sekundární trombektomie - PTA – vhodná u krátkých stenóz společné nebo zevní iliaky, je možné zavést stent Rekonstrukce oblasti femoro-popliteální : - vždy třeba ověřit dostatečný přítok a odtok (není-li přítok – pak proximálně bypass před nebo současně s femoro- popliteálním, popř. PTA, není-li odtok – prodloužení rekonstrukce, bederní sympatektomie) - PTA, endarterektomie, plastika záplatou – krátké stenosy - bypassy – femoropopliteální z a. femoralis communis na horní nebo dolní část popliteální tepny, femoro-krurální - cévní protézy (PTFE) – distálně na horní část poplitei (je-li zde dostatečný odtok) - žilní štěpy – v. saphena magna, popř. v. cephalica, není-li safena dostatečně dlouhá – distálně se našívají na dolní část popliteální tepny (nejsou zde atherosklerotické změny – distální femoro-popliteální bypass je indikován u těžkých změn na a. popliea): eversní – našití safeny obráceně (kvůli chlopním) in situ – ponechání normálního průběhu, je třeba ji ale zbavit chlopní valvulotomem kompositní štěp – kombinace žíly a cévní protesy - zvláštní typy postižení popliteální tepny - entrapment syndrom – anomální průběh a. poplitea, která je přetažena přes začátek mediální hlavy gastrocnemiu, dochází ke stenose a poststenotické dilataci, klinicky klaudikace, mikroembolisace až kritická ischemie, léčba chirurgiická (přetětí hlavy m. gastrocnemius medialis nebo žilní bypass) - cystická adventiciální degenerace – ukládání rosolovité hmoty mezi medii a adventicii, zužuje tepnu a projeví se typickými klaudikacemi, léčba bypassem (žilní, popliteo-popliteální) Rekonstrukce oblasti krurální : - nutno odlišit bolesti klaudikační (ischemické) a bolesti při postižení žil: - flebothrombosa – positivní Homans a plantární příznak, otok - chronická žilní nedostatečnost – pocit tíhy bez klaudikací, otoky, noční křeče v lýtkách - nejčastější příčinou (zvláště u mužů do 40 let, silných kuřáků) je Burgerova nemoc – projevuje se vznikem trofických defektů bez předchozího klaudikačního stadia a migrujícími flebitidami, na angiografii difusní postižení bércových tepen, léčba zákazem kouření a infusí prostaglandinů - rekonstrukce se provádějí jako pokus o záchranu končetiny, nutná je předoperační angiografie, podle ní se vybere místo pro našití distálního konce anastomosy, jako štěp je nejlepší v. saphena magna in situ 21a. Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter - obecné komplikace operací – - infekce rány - poranění cév, krvácení, hematomy, poruchy prokrvení - tvorba jizvy, keloid - poruchy citlivosti v oblasti rány - nutnost reoperace při akutních komplikacích (krvácení apod.) - riziko recidivy - trombóza, embolie - typické komplikace pro danou operaci - např. poranění rekurentu nebo hypoparathyroidismus při resekcích strumy - nebo poranění semenného provazce při operacích kýly - poranění sleziny u všech operací v horní části břicha aj. Anesteziologická rizika, kategorizace ASA (American society of anesthesiologists) - zařadí pacienta do jedné ze 7 skupin - riziko je definováno jako pravděpodobnost smrti až do 7. dne po operaci - nemusí to bezprostředně souviset s anestezií 1. – normální, zdravý pacient běžné riziko 2. – lehké celkové onemocnění mírně zvýšené riziko 3. – těžké, závažně celkové onemocnění středně zvýšené riziko 4. – choroba, která ohrožuje život, ať operaci podstoupí nebo ne vysoké riziko 5. – moribundní pacient, u nehož lze očekávat smrt do 24 hodin velmi vysoké riziko pro neodkladné indikace se to ještě rozšiřuje o dvě kategorie 6. – akutní pacienti ze skupiny 1-2 zvýšené riziko 7. – akutní pacienti ze skupiny 3-5 vysoké až velmi vysoké riziko b. Stařecká apendicitida - je méně častá - na jedné straně je snížená obranyschopnost organismu, snížené vnímání bolesti a problémů se střevní pasáží - na druhé straně je větší tendence k ohraničení zánětu → proto se často setkáme již s ohraničeným periapendikulárním infiltrátem nebo abscesem - často je problém to rozlišit od tumoru - může připomínat ileus c. Nádory jater, obstrukční ikterus Benigní nádory - patologická klasifikace – - epitelové nádory – hepatocelulární (nodulární transformace, fokální nodulární hyperplázie, hepatocelulární adenom) - cholangiocelulární (adenom žlučníku, biliární cystadenom) - mezenchymové nádory – lipom, myelolipom, angiolipom, leiomyom... - smíšené nádory – mezenchymový hamartom, benigní teratom
- nahromadění hepatocytů, Kupfferových bb. a drobných žlučovodů s překrvenými vazivovými septy - výskyt - 2-8x častěji u žen, mezi 20-50 rokem, výrazný nárůst v pubertě a těhotenství - dává se proto do souvislosti s hormonálními vlivy a s užíváním antikoncepce - klinický obraz – neprojevuje se, obvykle objeven náhodně - 80% totiž nepřesáhne velikost 5 cm - větší se mohou projevit jako jiné tumory - diagnostika – USG, CT a scinti, potvrzení – biopsie - terapie – u malých nádorů – konzervativně, při nejasné diagnóze – resekce jater
Adenom jater- také se dává do souvislosti s antikoncepcí - ve 30% perforuje a krvácí - může malignizovat - odstranění je indikováno – protože při spontánní perforaci s krvácením je letalita až 20%, možnost malignizace 10% !!! Hemangiom- díky USG ho dnes diagnostikujeme mnohem častěji, hlavně u lidí mezi 30-60 lety - více ženy - velikost 4-30 cm - ruptury jsou zřídka, obvykle před odhalením nečinily nositeli žádné problémy - resekce – u tumorů nad 4 cm
- hepatocelulární karcinom, fibrolamelární karcinom, cholangiokarcinom, hepatoblastom, mezenchymové malignomy (angiosarkom, fibrosarkom), ostatní (karcinoid...) Hepatocelulární karcinom - nečastější v 5. deceniu, 5x častěji u mužů - nejčastěji v terénu jaterní cirhózy (80%) - HBsAg + mají až 1000x vyšší riziko vzniku - další rizikové faktory – alfa-toxin, androgeny, anabolika, expozice vinylchloridu (dělá angiosarkom) - klinický obraz – v terénu cirhózy se obvykle pozná až pozdně – obvykle až při známkách jaterního selhání, ascitu, anasarky, anémie a ikteru - diagnostika – US, CT, biopsie, angiografie, AFP, ALP, laparoskopie - terapie – možnosti resekce jsou omezeny funkční rezervou jater při cirhóze - při manifestaci symptomů bez terapie netrvá přežití obvykle víc než 3-4 měsíce
Fibrolamelární karcinom- vysoce diferencovaný hepatocelulární karcinom - těžko odlišitelný od adenomu a nodulární hyperplázii - obvykle nasedá na cirhózu - je v 75% resekovatelný, má tedy lepší prognózu Cholangiogenní karcinom - postihuje intrahepatální žlučovody - projevuje se zřídka – jako zánět žlučovodů - resekce v časném stádiu mají výborné výsledky Jaterní metastázy- 90% jaterních malignit - ve 20% jsou to meta ca žaludku, 25% colon, v 50% meta ca pankreatu - solitární a nečetné (do 3) – indikace anatomické a neanatomické resekce (hlavně u kolorektálního ca)
- konzervativní – - mnohočetné jaterní meta – lokální intraarteriální CHT (přes a. hepatica) subkutánně implantovaným port- systémem na 14 dní, má jen minimální systémový efekt - hlavně u meta kolorektálu a karcinomu prsu, pokud není cirhóza - provedení – cholecystektomie (profylaxe toxické cholecystitidy), sondáž a.gastroduodenalis a zavedení katetru - vysazení antikoncepce nebo estrogennových preparátů u adenomu, pokud adenom neustoupí → operace - operační – - indikace – benigní – adenomy, krvácející tumory nebo velké hemangiomy - maligní – operace je jediná možnost léčby, jen 20% je kurativně operabilních (pozdní nástup příznaků) - tumor musí být ohraničen na jeden lalok (T1-T3) - příčná nebo střední laparotomie, nebo řez podél oblouku - hemihepatektomie – orientuje se v linii vena cava – žlučník - rozšířená hemihepatektomie vpravo – podle ligamentum falciforme hepatis - resekce jaterního laloku vlevo – levý lalok až po lig. falciforme - periferní resekce - jaterní meta – periferní resekce bez orientace dle anatomických struktur (prostě to odřízeneme i s kusem zdravejch jater a nekoukáme kudy jdou laloky...) - ultima ratio – transplantace jater – u hepatocelulárního ca, pokud nemá meta
- steatóza jater, těhotenská cholestáza, jaterní cirhóza, léky / fenothiazid, 5-FU, tyreostatika /, bakteriální infekce extrahepatální - konkrement v žlučových cestách, atrézie, tu choledochu, pankreatu, pozánětlivé jizvení cholestáza…v játrech městnání…cholestatická cirhóza jater… e. coli…hnisavá cholangoitis klinické příznaky: intrahepatální – konj. Bi z krve do moči, cholesterolu (xantelesmata) a ŽK… cholémie, pruritus, ALP, žluč neodtéká do střeva = acholická stolice, steatorea, vit. E /poruchy CNS/, vit. K /krvácivost/, splenomegalie, portální hypertenze, barva kůže = temně zelená (verdinová ) extrahepatální – akutní třesavka, horečka, bolesti v epigastriu / cholangoitis / diagnostika: A, SP,USG, ERCP, CT/ MRI, PTC dif.dg: intra – serologie, dilatace žluč. cest /nejsou/ , léková anamnéza, antimitochondriální proteiny extra – dilatace žluč. cest /jsou/, CT / MRI (nádory ) terapie: intra – uvážlivě dle etio extra – OP, endoskopie d. Zlomeniny dolního konce stehenní kosti
A – extrakapsulární (suprakondylické) B – částečně nitrokloubní (s odlomením jednoho kondylu – monokondylické) C – totálně nitrokloubní (s odlomením obou kondylů – diakondylické zlomeniny – tvar T nebo Y)
suprakondylické zlomeniny
kondylární dlaha 95o DCS (distal condylar screw) nitrodřeňové zajištěné hřebování (antegrádní nebo častěji retrográdní zavedení) monokondylární zlomeniny
diakondylické zlomeniny léčba operační (DCS šroub nebo kondylární dlaha s možností pomocných spongiosních šroubů, retrográdní hřebování, zevní fixace), u některých složitých typů zlomenin nutná spongioplastika e. ICHDK plus KLASIFIKACE, PŘÍSTUP, LÉČBA (+4E + 20E) závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy, eventuálně jiného patologického procesu postihujícího pánevní tepny a/nebo tepny dolních končetin. Ateroskleróza vede k postupnému zužování až uzávěru lumen tepny, což má za následek ischémii svalů a kůže. Yüklə 2,13 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
- femoropopliteální uzávěr – lýtkové klaudikace