Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

66 
 
 
Şəkil 8. Koronar arteriyaya qoyulmuş balon və stent (illüstrasiya) 
 
 
Stentlərin tətbiq olunması ilə PKM sonrası təcili AKŞ və restenoz sıxlığı azalmışdır. 
Stentlər  uzun  müddət  damarlarda  açıqlığı  təmin  edir.  Stentlərlə  əlaqəli  aparılmış  bütün 
tədqiqatlarda  bir  nəticə  alınmışdır:stent  implantasiyası  daha  yaxşı  klinik  sağalma  ilə 
əlaqədardır  və  təkrari  revaskulyarizasiya  sıxlığı  daha  azdır.  BENESTENT  tədqiqatında 
gərginlik stenokardiyalı tək damar xəstəliyində PKM və PKM-lə birgə stent implantasiyası 
qarşılaşdırılmışdır. Stent implantasiya olunmuş xəstələrdə daha yaxşı klinik və angioqrafik 
nəticələr  alınmışdır.  Stent  trombozu  və  restenozu  riskini  azaltmaq  üçün  dərman  örtüklü 
stentlərdə  antiproliferativ  maddələr  (takrolimus,  sirolimus,  everolimus,  biolimus, 
zotarolimus) istifadə olunur.  
 
Qeyri-stabil stenokardiya 
 
Müalicənin məqsədi 
Qeyri-stabil  stenokardiyalı  xəstələrdə  ilk  öncə  opioid  analgetiklərlə  ağrı 
yüngülləşdirilməli və antitrombotik müalicə başlanılmalıdır. Ağrısı və ya EKQ dəyişikliyi 
və ya hər ikisi olan xəstələr dərhal xəstəxanaya yerləşdirilməli, ilkin olaraq antitrombotik 
müalicəyə başlanılmalıdır. Morfin 2-5mq dozasında venadaxili olaraq istifadə olunmalıdır. 
Əgər qeyri-stabil stenokardiya miokard infarktına çevrilərsə, dərhal fibrinolitik müalicə və 
ya  birincili  PKM  icra  olunmalıdır.  Daha  sonra  uzun  müddətdə  bu  xəstələrdə  ikincili 
profilaktik tədbirlər (siqaret tərgitmə, antitrombositar müalicə, hipolipidemik müalicə vəs.) 
həyata keçirilməlidir. 
Antitrombositar dərmanlar 
Aspirin(asetilsalisil  turşusu)  –  tsiklooksigenaza  fermentini  geriyədönməz  şəkildə 
blokada  edərək  antitrombositar  effekt  göstərir.  Xəstələrin  40%-də  anadangəlmə  olaraq 
aspirin  rezistentliyi  ola  bilər.  Aspirin  rezistentliyi,  mədə-bağırsaq  qanama  riski,  aspirin 

---

67 
allergiyası olan xəstələrdə aspirin əvəzinə klopidoqrel istifadə olunmalıdır. Aspirin qeyri-
stabil stenokardiyalı xəstələrdə miokard infarktını və ölümü 50% azaldır. Bütün qeyri-stabil 
stenokardiyalı xəstələrdə istifadə olunmalıdır. Başlanğıc dozası 150-300 mq olmaqla, daha 
sonra gündəlik 75-100mq istifadə olunmalıdır.  
Klopidoqrel  –  PY2  reseptorlarının  blokatorudur.  ADP  səbəbli  trombosit 
aqreqasiyasının  qarşısını  alır.  CURE  tədqiqatında  qeyri-stabil  stenokardiyalı  xəstələrdə 
başlanğıc  300  mq,  daha  sonra  gündəlik  75  mq  aspirin  olmaqla,  xəstə  qruplardan  birinə 
gündəlik 75 mq klopidoqrel verilmişdir. Klopidoqrelin əlavə edilməsi ilə 12 ayda miokard 
infarktı,  insult,  ölüm  hallarında  23%  azalma  müşahidə  edilmişdir.  QSS/NSTEMİ-li 
xəstələrdə  klopidoqrelin  istifadəsinə  dair  fərqli  fikirlər  vardır.  Bir  qrup  AKŞ  ehtimalı 
yüksək olan xəstələr xaric digərlərinə klopidoqrel yüklənməsini təklif edərkən, digər qrupa 
görə isə klopidoqrel koronar anatomiyanı gördükdən sonra verilməlidir.  
Bu qrupun digər nümayəndələri tikaqrelor, prasuqrel və kanqrelordur.  Tikaqrelor 180 
mq yüklənmə dozasında, daha sonra 90 mq/gündə 2 dəfə dozasında istifadə olunmalıdır. 
Prasuqrelin 
yüklənmə 
dozası  
60 mq, gündəlik dozası 10 mq-dır. Kanqrelor parenteral istifadə üçün nəzərdə tutulmuşdur. 
Bu preparatlar arasında ilk seçim prasuqrel, daha sonra tikaqrelor və ən sonra klopidoqrel 
şəklində  olmalıdır.  Ardıcıllığa  uyğun  olaraq  ilk  sıradakı  preparatı  əldə  etmək  mümkün 
olmadıqda və ya xəstənin həmin preparata tolerantlığı zəif olduqda sıradakı növbəti pre-
parat seçilməlidir. Qanaxma kimi yan təsirlər ən çox tikaqrelordadır.  
Antikoaqulyantlar 
Bəzi tədqiqatlarda QSS/NSTEMİ-li xəstələrdə heparinin istifadəsinin 30-günlük ölüm 
və  miokard  infarktı  riskinin  azalması  müşahidə  olunmuşdur.  Kiçikmolekullu  heparinlər  
faktor  Xa-nı  inhibisiya  edərək  təsir  göstərirlər.  Kiçikmolekullu  heparinlərin  istifadəsi 
zamanı APTT təqibinə ehtiyac yoxdur, venadaxili yola ehtiyac yoxdur, subkutan olaraq 
istifadə  olunur.  Trombositopeniya  və  osteoporoz  yaratma  kimi  əks  təsirləri  daha  azdır. 
Enoksiparinlə heparinin qarşılaşdırıldığı 6tədqiqatın metaanalizində ölüm, böyük qanaxma 
və  qanköçürmə  ehtiyacına  görə  fərq  izlənməmişdir.    Heparin  orta  və  yüksək  riskli  ST-
elevasiyasız kəskin koronar sindromlarda 60v/kq olaraq bolus şəklində, ardından 12v/saat 
infuziya  şəklində  istifadə  olunmalıdır.  APTT  50-70saniyə  arasında  saxlanılmalıdır. 
Heparin əvəzinə bu zaman 1mq/kq dozasında enoksiparin istifadə olunması tövsiyə olunur. 
Aşağı riskli xəstələrdə enoksiparin ilk seçim preparatıdır. 
Beta blokatorlar 
Qeyri-stabil  stenokardiyada  beta-blokatorların  istifadəsi  təkrarlanan  işemiyanın 
qarşısının alınmasında faydalıdır. Metaanalizlərdə beta-blokatorların (metoprolol, atenolol, 
karvedilol, nebivolol) bu xəstələrdə miokard infarktı riskini 13% azaltdığı bildirilmişdir. 
İstirahət halında ağrısı və taxikardiyası olan xəstələrə venadaxili formada beta-blokatorlar 
təyin olunmalıdır.  
Nitratlar 
Nitratların  QSS/NSTEMİ-li  xəstələrdə ölüm  və  miokard  infarktı  riskini  azaltdığına 
dair  sübut  olunmuş  məlumat  mövcud  deyil.  Buna  baxmayaraq,  stenokardiya  tutmasını 
azaldırlar. İlk 24saat içində nitratlara tolerantlıq inkişaf edə bilər. 24 saat öncə sildenafil 

---

68 
istifadə etmiş xəstələrdə ciddi hipotenziya səbəbi ilə nitratlar istifadə olunmamalıdır.  
Kalsium antaqonistləri 
Neqativ  inotrop  və  xronotrop  təsirlərə  malikdir.  Kalsium  kanallarını  bloklayaraq 
koronar arteriyalarda vazodilatasiyaya səbəb olur. Kalsium kanal blokatorları (amlodipin, 
verapamil, diltiazem)beta-blokator və nitratlara rəğmən işemiya əlamətləri davam edən və 
hipertenziyası olan xəstələrə təyin olunmalıdır. Sol mədəcik disfunksiyası və ağciyər ödemi 
olan xəstələrdə kalsium kanal blokatorlarının istifadəsi əks göstərişdir.  
Trombolitik müalicə 
QSS/NSTEMİ-li xəstələrdə trombolitik müalicənin istifadəsi tövsiyə olunmur, çünki 
miokard infarktı riskini artırdığı aşkar olunmuşdur. 
Revaskulyarizasiya 
Ağrısı  olan  və  ya  olmayan  xəstələrdə  2  mm  ST  depressiyası  və  ya  T  neqativliyi, 
ağciyər ödemi, kəskin mitral çatışmazlıq, hipotenziya, son 6 ay içində PKM olmuş, AKŞ 
olunmuş,  ciddi  ventrikulyar  aritmiyaları,  sol  ventrikul  atım  fraksiyası  azalmış 
QSS/NSTEMİ-li xəstələr koronar angioqrafiya olunmalıdır.  
Aparılmış  çox  sayda  tədqiqatların  metaanalizlərində  yüksək  riskli  xəstələrdə 
revaskulyarizasiya medikamentoz müalicə ilə müqayisədə miokard infarktı və ölüm riskini 
azaltmışdır.  Yüksək  riskli  xəstələrdə  aspirin,  klopidoqrel,  kiçikmolekullu  və  ya 
fraksiyalaşdırılmamış  heparin  tətbiq  olunduqdan  4-48  saat  ərzində  invaziv  müdaxilə 
tövsiyə olunur. PKM mümkün olduqca qısa müddətdə icra olunmalıdır. Zamanın hər hansı 
səbəbdən  uzadılması  ağırlaşma  riskini  artırır.  PKM  edilə  bilməyən  vəya  koronar 
anatomiyası cərrahi müalicəyə uyğun olan xəstələr AKŞ-yə yönləndirilməlidirlər. 
 
 
ST elevasiyalı miokard infarktı 
 
Miokard infarktı keçirən xəstələrə fibrinolitik təyin olunana və ya xəstə angioqrafiya 
laboratoriyasına  transfer  olunana  qədər  xəstənin  ilkin  müalicəsinə  başlanılmalıdır. 
Ağrıkəsici  kimi  2-4mq  morfin  venadaxili  yeridilir.  Morfindən  əvvəl  ağrı  və  EKQ 
dəyişikliyinin  geriyədönə  bilən  bir  səbəbinin  (məsələn,  koronar  vazospazm)  olub 
olmadığını yoxlamaq üçün dilaltı nitroqliserin istifadə oluna bilər. 
Aspirin – diaqnoz qoyulduqdan dərhal sonra xəstəyə 160 mq çeynənə bilən və ya 325 
mq  oral  qəbul  oluna  bilən  aspirin  verilməlidir.  Bağırsaqda  parçalanan  formalar  istifadə 
olunmamalıdır. Aspirinin miokard infarktında ölümü azaltdığına dair kifayət qədər dəqiq 
məlumatlar var. 
Klopidoqrel  –  yeni  tədqiqatlar  kəskin  miokard  infarktlı  xəstələrdə  aspirinlə  yanaşı 
klopidoqrelin  faydalı  olduğunu  göstərir.  CLARİTY  tədqiqatında  ölüm,  təkrarlanan 
miokard  infarktı  və  erkən  angioqrafiyada  qapalı  damar  müşahidə  olunması  ehtimalı 
aspirinlə  yanaşı  klopidoqrel  istifadə  olan  qrupda  36%  azalmışdır.  Bu  xəstələrdə  600mq 
yüklənmə dozası ardından 75mq gündəlik dozanın istifadəsi tövsiyə olunur.  
Heparin  xəstəyə  ilk  təmasdan  və  infarkt  diaqnozu  təsdiqləndikdən  sonra  bolus 
şəklində  (5000  IU)  intravenoz  verilməlidir.  Xəstəxanaya  yerləşdirildikdən  sonra  istər 

---