Dərslik " " nəşriyyatı baki 2017

167 
 
MİDCAB əməliyyatlarına əks göstərişlər: 
 
Əsas  əks  göstəriş  –  anastomozun  icrasında  və  ön  mədəciklərarası  arteriyanın  əldə 
edilməsində  çətinliklərin  yaranmasıdır.  Angioqrafik  olaraq  rahat  anastomoz  icra  ediləcək 
xüsusiyyətlər  əməliyyatönü  dövrdə  müəyyən  olunmalıdır.  Anastamoz  qoyulan  yer  yaxşı 
dəyərləndirilməlidir. Damarın diametrinin 1,5 mm-dən kiçik olması, damarın kalsifik olması, 
intramiokardial  yerləşməsi,  sol  körpücükaltı  arteriyada  darlıq,  pulmonar  hipertenziya,  ciddi 
kardiomeqaliya hallarında, kritik sol ana tac arteriya xəstəliyində və hemodinamik qeyri-stabil 
xəstələrdə MİDCAB əks göstərişdir. 
 
 
Anterior MİDCAB 
 
Təxminən  7-8  sm-lik  bir  kəsiklə  sol  4-5-ci  qabırğaarası  sahədən  torakotomiya  icra 
edilərək döş boşluğuna girilir. Ön mədəciklərarası arteriya əldə edilərək MİD AKŞ proseduru 
üçün  uyğun  olub-olmadığına  qərar  verilir.  Əməliyyata  qərar  verildikdən  sonra  sol  DDA 
proksimaldan  başlayaraq  distala  doğru,  bifurkasiyaya  qədər  sərbəstləşdirilir.  Sol  DDA 
çıxarıldıqdan sonra perikard asqıya alınaraq ürək yuxarıya doğru qaldırılır, kifayət qədər görüş 
sahəsi əldə edildikdən sonra , ön mədəciklərarası arteriya müayinə edilir və anastomoz üçün 
uyğun  yer  seçilir.  Əgər  ürək  çox  hərəkətlidirsə,  sternal  ekartora  əlavə  olaraq  ikiayaqlı 
stabilizator taxılır. Həmin ayaqlar ön mədəciklərarası arteriyaya paralel olaraq ürəyin üzərinə 
yerləşdirlir. Ardından arteriotomiya icra edilərək anastomoz qoyulur. 
 
 
Sağ anterior mini torakotomiya ilə H-qreft metodikası 
 
Bu prosedurda məqsəd sağ koronar arteriya ilə diseksiya olunmayan (in situ) daxili döş 
arteriyası arasına arteriya və ya vena transplantatı interpozisiya etməkdir. Bu metodda daxili 
döş  arteriyası  diseksiya  olunmadığından  böyük  kəsiyə  və  qabırğanın  geniş  ekartasiyasına 
ehtiyac duyulmur. H-qreft proseduru ciddi XOAX, artıq çəkili və sol plevrada həddindən artıq 
bitişiklər olan xəstələrdə daha uyğundur. Daha az travmatik olması səbəbi ilə ciddi qanaxma 
riski olanlarda, tənəffüs rezervi məhdud olanlarda, yaşlı və üzülmüş xəstələrdə də məsləhətdir. 
Həddindən  artıq  ekartasiya  və  retraksiya  olunmadığından  xəstələrdə  əməliyyatdansonrakı 

---

168 
dövrdə  ağrı  daha  az  olur.  Daxili  döş  arteriyası  diseksiya  olunmadığından,  bununla  bağlı 
qanaxmaya, döş qəfəsi divarının sinir innervasiyası travmasına, döş sümüyünun qidalanması 
ilə  bağlı  problemlərə,  daxili  döş  arteriyasının  yaralanmasına  daha  az  rast  gəlinir.  H-qreft 
texnikasında  daxili  döş  arteriyasının  açıq  qalması  səbəbi  ilə  oğurlanma  sindromunun 
yaranması  və  bunun  nəticəsində  sağ  koronar  arteriyaya  kifayət  qədər  qan  çatdırılmaması 
mübahisəlidir.  Ancaq  koronar  arteriyaların  diastolik  fazada  qanla  təchiz  olunması  və  daxili 
döş arteriyasının qidalandırdığı toxumalara kifayət qədər qan təchiz etmə xüsusiyyətləri bu 
sindromun  qarşısını  alır.  Nəticə  etibarilə,  H-qreft  metodikası  rahatlığına  və  əməliyyatdan 
sonrakı dövrdə daha az ağırlaşmasına görə, seçilmiş xəstələrdə tətbiq olunabilər. 
 
Tərs aşağı J – sternotomiya metodikası 
 
Bu metodika yanaşı xəstəlikləri çox olan xəstələrdə daha uyğun bir seçimdir. Bu metod 
ön mədəciklərarası arteriya və onun şaxələri, sağ koronar arteriyanın revaskulyarizasiyasının 
tətbiqində  icra  oluna  bilər.  Ksifosternal  birləşmədən  4-cü  qabırğaarası  sahəyə  qədər, 
sternumun orta xətti ilə 8-10 sm-lik dəri kəsiyi aparılır. Döş sümüyündə kəsik sternumun orta 
xətti  ilə  yuxarıya  doğru  kəsilərək  sol  3-cü  qabırğaarası  sahə  açılacaq  şəkildə  tətbiq  olunur. 
Standart şəkildə daxili döş arteriyası əldə edilərək standart əməliyyat aparılır. Bu metodika tək 
damar xəstələrində, yüksək torakal epidural anesteziya altında ayıq halda əməliyyat aparmaq 
şansı verir.  
 
 
 
 Lateral MİDCAB 
 
Sirkumfleks (dolanan) arteriyanın revaskulyarizasiyası lateral MİDCAB ilə icra olunur. 
Əgər dolanan arteriya ilə birlikdə ön mədəciklərarası arteriyaya da müdaxilə ediləcəksə, kəsik 
önə doğru böyüdülərək anterolateral torakotomiya ilə MİDCAB icra oluna bilər. 
Lateral  MİDCAB-da  kürək  sümüyünün  altından  başlayaraq,  onurğaya  2-3  sm  məsafə 
qalana  qədər  7-8  sm-lik  kəsik  aparılır  və  6-cı  qabırğaarası  sahədən  döş  boşluğuna  girilir. 
Perikard diafraqma sinirinin arxasından uzununa açılır və asqıya alınır. Dolanan arteriyanın 
anastomoza uyğunluğu müəyyən edilir. Daha sonra enən aortaya radial arteriya ilə proksimal 
anastomoz icra edilir və ardınca transplantatın boyu nəzərə alınaraq distal anastomoz aparılır.  
Anterolateral MİDCAB-da isə məmənin altından arxaya doğru 15-20 sm-lik dəri kəsiyi 
ilə  5-ci  qabırğaarası  sahədən  döş  qəfəsinə  girilir,  döş  arteriyası  hazırlanır,  diafraqma  siniri 

---

169 
üzərindən  perikard  açılaraq  daxili  döş  arteriyası  ilə  ön  mədəciklərarası  arteriya  arasında 
anastomoz qoyulur. 
 
İnferior MİDCAB (transabdominal yanaşma) 
 
Bu  metodla  ürəyin  arxa  divarının  revaskulyarizasiyası icra  edilir. Sağ  koronar  arteriya 
gövdəsinin distal hissəsinə və ya arxa mədəciklərarası arteriyaya anastomoz icra edilə bilər.  
Ksifoid ilə göbək arasında 7-8 sm-lik kəsik aparılır. Diafraqmanın üzərindən köndələn 
kəsiklə  perikarda  girilərək  koronar  arteriya  müayinə  edilir. Daha  sonra  periton  açılaraq  sağ 
qastroepiploik  arteriya  hazırlanır  və  hazırlanan  qreft  diafraqmanın  önündən  perikard 
boşluğuna gətirilərək distal anastomoz icra edilir. 
 
 
 
 
Posterolateral MİDCAB 
 
  Sol arxa yan torakotomiya – sirkumfleks sisteminin revaskularizasiyası üçün ən yaxşı 
yanaşmalardan  biridir.  Xüsusilə  işləyən  daxili  döş  arteriyası  (DDA)  olan  təkrari 
əməliyyatlarda ən uyğun metodlardan biri hesab olunur. Xəstənin vəziyyəti ehtiyac halında 
femoral kanulyasiya aparılacaq şəkildə nizamlanır. Mil arteriyası və VSM qreftləri hazırlanır. 
Əməliyyat zamanı sol ağciyər selektiv olaraq ventilyasiyadan ayrılır. Xəstənin ventilyasiyası 
əməliyyat 
boyu 
sağ 
ağciyərlə 
təmin 
olunur,  
10 sm uzunluğunda arxa yan torakotomiya kəsiyi aparılır. Sirkumfleks sahəsini görmək üçün 
ağciyərin aşağı payı sərbəstləşdirilir. Hazırlanan qreftlərin proksimalları enən aortaya və ya 
körpücükaltı arteriyaya anastomoz edilir. Proksimal anastomozlar tamamlandıqdan sonra sir-
kumfleks  arteriya  hövzəsinə  sabitləşdirici  istifadə  edilərək  distal  anastomozlar  icra  edilir. 
Qreftlər  enən  aorta  ilə  sirkumfleks  arteriya(və  ya  dolanan  şaxələri)  arasında  olduğu  üçün 
uzunluqları  çox  qısa  olur.  Sol  ağciyər  açılmamışdan  əvvəl  qreftləri  düzgün  yerləşdirərək 
sonradan qatlanmasının (kinking) qarşısı alınır. 
 

---