Indholdsfortegnelse

Psykens immunsystem – en introduktion

I det ovenstående er det illustreret, hvordan det er væsentligt at forholde sig til nuværende fysiske og psykiske systemer som en del af en længere evolutionær historie. Forskning og viden om det er fysiske immunsystem er veldokumenteret har en lang historie med mange forskellige foci (e.g. Delves & Roitt, 2000). Viden om dette immunsystem har omfattende indflydelse på både commonsense forståelser af sygdom og lægefaglig behandling og praksis. I dette projekt søges en afdækning af, om det er rimeligt at antage, at den menneskelige organisme også råder over et psykisk immunsystem. Det bør overvejes, om det giver mening at antage, at psyken råder over et sådant system? Omvendt kan vi stille spørgsmålet – giver det mening ikke at antage, at mennesket har et psykisk system, som er i stand til at reparere og udvikle egne funktioner? Den logiske præmis for antagelsen om et psykisk immunsystem må være, at det giver mening at antage at psyken råder over en række systemer og funktioner som i nogle tilfælde forebygger skade, men som også sættes i gang og har en reparerende funktion i tilfælde, hvor organismen er truet. Det er yderligere muligt at antage, at opretholdelse af psykisk velbefindende indebærer, at det psykiske immunsystem bør være i stand til at varetage udfordringer, som er knyttet til udvikling.

Ovenstående søges belyst med udgangspunkt i en kort redegørelse af akut-fase-syndromet (AFS), som kan antages at være det ældste bud på en mekanisme i det fysiske immunsystem, som rummer psykiske elementer og trækker på psykiske systemer. Efterfølgende inddrages teori om fysisk og psykisk smerte⁸, da smerte formodentlig må spille en afgørende rolle i at advare organismen om trussel, skade eller tab. Dernæst vil vi præsentere konkrete bud på nutidige psykiske funktioner, der kan antages at varetage opgaver i det psykiske immunsystem. Vi kan ikke vide præcis hvilke funktioner psyken råder over til dette formål – men vi har i følgende afsnit til hensigt at præsentere relevante bud.

Sygdomsadfærd og smerte

Akutfasesyndromet og sygdomsadfærd

Pattedyrs medfødte immunsystem er et bemærkelsesværdigt komplekst system til håndtering af dyrelivets fundmentale udfordringer, som sår, skader og infektioner (Baldursson, 2013). Det medfødte immunsystem består blandt andet af et akutfasesyndrom (AFS), der aktiveres i tilfælde af fysisk skade. AFS kan aktivere symptomer som feber, smerte, hævelse og træthed. Disse symptomer er dermed ikke egentlige sygdomssymptomer, men kan i stedet betragtes som en række nonspecifikke symptomer, der er aktiveret af immunsystemet til at bekæmpe sygdom. En dæmpning af disse kan resultere i et forværret sygdomsforløb og i sidste ende reduceret chance for overlevelse (Baldursson, 2013; Maier et al, 1994). Ifølge Baldursson (2013) har AFS sandsynligvis været afsæt for den evolutionære udviklingen af psykens grundlæggende immunsystem.

Maes et al (2012) påpeger, at der forekommer bemærkelsesværdige sammenfald mellem fysisk inflammation og den akutte respons herpå på den ene side, og klinisk depression på den anden side – i begge tilfælde ses det eksempelvis, at organismen oplever tab af energi, nedsat lyst til indtagelse af føde, nedsat lyst til seksuel aktivitet, nedsat lyst og energi til deltagelse i sociale aktiviteter mm (Maes et al, 2012, p. 2). Maes et al (2012) beskriver forholdet imellem disse to som:

” Thus, shared immuno-inflammatory pathways underpin the physiology of sickness behavior and the pathophysiology of clinical depression explaining their partially overlapping phenomenology. Inflammation may provoke a Janusfaced response with a good, acute side, generating protective inflammation through sickness behavior and a bad, chronic side, for example, clinical depression (…)” (Ibid. p. 1)

Citatet illustrerer, hvorledes det hos Maes et al (2012) antages, at dette overlap mellem fysisk inflammation og klinisk depression kan skyldes, at de trækker på samme immunologiske grundlag.

Der kan ligeledes trækkes tråde mellem fænomenet sygdomsadfærd og antagelsen om et psykisk immunsystem. Benjamin Hart fremlagde i 1988 en ny forståelse af de adfærdsmæssige ændringer et dyr gennemgår i forbindelse med infektion og sygdom. Hvor man tidligere har opfattet disse adfærdsmæssige ændringer som nonspecifikke sygdomstræk, argumenterede Hart for at

”… the behavior of a sick individual is not a maldaptive and undesirable effect of illness, but rather a highly organized behavioral strategy that is at times critical to the survival of an individual if it were living in the wild state” (Hart, 1988, p. 123)e behavior of a sick

Hart (1988) påpeger yderligere, at vi har tendens til at glemme, at dyrs og menneskers organismer er tilpassede levevis og overlevelse i en verden før vacciner, panodiler og adskillig anden medicinsk behandling. Når vi ser symptomer og sygdomstræk som eksempelvis feber ved blot milde infektioner kan forklaringen være, at organismen fungerer efter et alt-eller-intet princip, hvor stort set alle ressourcer sættes ind på helbredelse – også når infektionen ikke er livstruende i første omgang (ibid. pp. 125-126). Studier af krybdyr og fisk understøtter dette i og med risikoen for dødeligt udfald øges, hvis dyrets mulighed for temperaturregulering (feber) bliver elimineret, når det samtidig udsættes for en infektion (ibid.)
Sygdomsadfærd kan observeres hos en lang række arter, og indebærer som nævnt forskellige adfærdsmæssige ændringer (Lopes, 2014, pp. 1-2). Ifølge Lopes (2014) peger sygdomsadfærdens omfang og sammensætning på, at sygdomsadfærd er et resultat af et samspil mellem endokrin⁹,- nerve- og immunsystem (Ibid.). I tråd med dette anføres det af Dantzer & Kelly (2005), at koncentrationen af cytokiner, som øges efter sygdom eller skade i samspil med hjernen spiller en central rolle i forhold til sygdomsadfærd – som de i øvrigt kalder en ”motiveret adfærd” for helbredelse (Dantzer & Kelly, 2005. p. 153). Det bør imidlertid nævnes, at Lopes (2014) argumenterer for, at sygdomsadfærd også indebærer en social komponent, forstået på den måde at den sociale kontekst er med til at sætte en dagsorden for, hvornår og hvordan sygdomsadfærd kommer til udtryk. Dette betyder, at det af og til kan være svært at spotte syge individer – da den sociale kontekst somme tider påvirker individet til at undertrykke sygdomsadfærden (Lopes, 2014, p. 5). Dette kan ifølge Lopes (2014) være adaptivt i tilfælde, hvor individet ellers risikerer at miste sin sociale position, miste muligheden for at reproducere sig eller at tage sig af sit afkom, hvis sygdomsadfærden sættes i værk og individet dermed trækker sig fra gruppen, forholder sig passiv, sover mere etc. Samtidig kan det have alvorlige konsekvenser for hele organismen, hvis der ikke afsættes tid og ressourcer til helbredelse – hvilket egentlig betragtes som sygdomsadfærdens oprindelige formål (Ibid., p. 5)

I ovenstående illustreres det, hvordan elementer fra det fysiske immunsystem – akutfasesyndromet og sygdomsadfærd – spiller en rolle i forhold til at optimere adfærd ved sygdom. Samtidig ser vi, hvordan der er overlap mellem den adfærd, der knytter sig til fysisk sygdom og den adfærd, vi eksempelvis ser ved psykiske belastninger som depression. Fælles for begge er nedsat energi og lyst, træthed og mindsket social interaktion over en bred front. Det er muligt, at det ældste bud på psykiske mekanismer, som har varetaget funktioner i menneskets fysiske immunsystem skal findes ved sygdomsadfærd og AFS, hvor eksempelvis akutte depressive tendenser er med til at sikre organismens overlevelse på længere sigt. Denne primitive psykiske komponent ved det fysiske immunsystem er antageligvis forudsætningen for at udviklingen af et psykisk immunsystem har været muligt.

Smerte

Et væsentligt element i organismens fysiske immunsystem er smerte (Perl, 2011). Smerteteori har en lang historie indenfor både lægevidenskaben, psykologien m. fl. Det er foreslået, at fysisk smerte hos mennesket og andre pattedyr har en motiverende funktion – smerte motiverer organismen til at undgå yderligere skade og søge/sikre reparation af skade (Ibid.). Såfremt det psykiske immunsystem bygger ovenpå det fysiske immunsystem¹⁰, da kan det antages at smerte også spiller en central rolle i det vi betegner som det psykiske immunsystem. I det følgende vil vi redegøre for teori og forskning vedrørende social smerte samt eventuelle overlap og koblinger mellem fysisk og psykisk smerte. Der foreligger omfattende evidens, som peger på, at fysisk og psykisk smerte trækker på de samme neurologiske grundlag og samtidig har andre kritiseret denne forskning for ikke at være tilstrækkelig pålidelig. En kort diskussion heraf inddrages afslutningsvist.

Social forbundenhed – social smerte

Studier peger på, at mennesket har et behov for social forbundenhed og tryghed, som overskriver de basale behov for mad og søvn. Det demonstrerede Harlow i 1958-1959 i et af sine studier af rhesus abeunger. Ungerne, som alle var separeret fra deres rigtige mor, foretrak en varm og blød stand-in mor, der gav dem trøst og tryghed, frem for en kold, metallisk stand-in mor, som gav dem mad (Eisenberger & Lieberman, 2005, p. 3). Studiet pegede på tilstedeværelsen af et behov, som overskriver behovet for mad og samtidig viste resultaterne af et af Harlows andre abeforsøg, at de abeunger, som var blevet opfostret af den varme, bløde stand-in mor, udviste bedre sociale evner senere i livet end de, som var blevet opfostret af den kolde metal-mor (Bargh & Shalev, 2012, p. 2). Disse studier indikerer, at pattedyr er afhængige af og engagerer sig i at opretholde social nærhed og kontakt, uden at dette behov er relateret til sult eller termoregulering¹¹ (ibid; Decety et al, 2012). Det forekommer relevant at antage, at smertesystemet er involveret i denne proces på den måde, at det er med til at sikre, at behov for social forbundenhed og tryghed bliver opfyldt. Senere har Decety et al (2012) argumenteret for, at hjernens belønningssystemer også er medvirkende til at facilitere processen som er beskrevet ved Harlows rhresusabeforsøg, da pattedyr er yderst motiverede for at tage sig af sit afkom, fordi dette udløser dopamin og dermed en følelse af belønning (Decety et al, 2012, p. 39).

Senere er Harlows studier også anvendt i konceptualiseringen af tilknytningsteori og -adfærd. Panksepp (1998) foreslår, at tilknytningsystemet er delt op i to separate systemer, som varetager forskellige opgaver. Det ene system har til formål at regulere adfærd og emotioner som understøtter social involvering, hvor det andet har til formål at forvalte social marginalisering og tab (Panksepp, 1998). Flere har yderligere argumenteret for, at social smerte ikke blot fungerer som rød alarm, når der er fare for social eksklusion, men at social smerte også må have til formål at fungere som motivation til ændring af adfærd for at undgå dette (MacDonald, 2009, p. 8; Eisenberger, 2015, pp. 606+622). Følelser, som gør ondt, påkalder sig opmærksomhed – denne opmærksomhed har ifølge MacDonald (2009) karakter af overraskelse. Smerte og overraskelse henleder opmærksomheden på ”skaden” og motiverer herigennem personen til at evaluere og finde mening i det hændte (MacDonald, 2009, pp. 8-9) Opsummerende kan der argumenteres for, at det sociale smerte system indebærer elementer af motivation til (ændring af) adfærd – på samme vis som fysisk smerte gør, ifølge Perl (2011).

Hos MacDonald og Leary (2005) defineres udgangspunktet for social smerte teori som følger:

”Social pain theory is based on the idea that the possibility of being separated from important social entities posed a critical challenge to the survival of our ancestors, dating back at least to the earliest mammals (and likely beyond)” (MacDonald & Leary, 2005 p. 203)

Udfordringer kræver løsninger – til dette formål kan det antages, at evolutionen har udformet et socialt smerte system, som har til hensigt at sikre, at individer ikke udelukker sig fra betydningsfulde sociale grupper, og dermed mindsker muligheder for overlevelse og reproduktion. Omfattende forskning belyser hvorledes sociale dyr igennem lang tid har formet stærke sociale relationer og integreret sig i grupper som et led i kampen om overlevelse (e.g. MacDonald & Leary, 2005; Eisenberger 2015). Ifølge Eisenberger og Liberman (2005) og senere Eisenberger (2015), kan det formuleres således, at pattedyr har udviklet et livslangt behov for sociale relationer. I det omfang, at den sociale distance er skadelig for pattedyrets overlevelse, da er det adaptivt at føle smerte ved social separation (Eisenberger & Lieberman, 2005; Eisenberger, 2015). MacDonald og Leary (2005) hævder i overensstemmelse med dette, at social smerte i sin evolutionære oprindelse byggede ovenpå det allerede eksisterende fysiske smertesystem. De argumenterer for, at menneskets socialt komplekse tilværelse kræver et system, som straffer de individer, der ikke undgår social eksklusion, og at samme system skal samtidig kunne motivere hurtige responser på tegn i miljøet der indikerer social eksklusion (MacDonald & Leary, 2005)

Fysisk og psykisk smerte – væsentlige overlap?

Der findes stigende evidens for den opfattelse, som ovenstående teori og forskning argumenterer for – at det fysiske smertesystem hos pattedyr, og særligt blandt mennesker, er grundlaget for det psykiske- eller sociale smertesystem (Panksepp, 1998; Hagen & Barrett, 2007; MacDonald og Leary, 2005; Macdonald, 2009, Eisenberger 2015).

Der forekommer en tydelig kobling mellem fysisk og psykisk smerte i begrebernes lingvistiske overlap. Vi benytter de samme eller lignende ord til at beskrive begge former for smerte. Eksempelvis er det ”at være såret” et udtryk, som kan bruges både i forbindelse med en fysisk skade, som et brækket ben eller en psykisk belastning, som et opbrudt parforhold (Parkinson & Wheatley, 2015; Eisenberger, 2015). Udover de lingvistiske ligheder, findes der stigende evidens for, at psykisk og fysisk smerte deler nogle fælles faktorer. MacDonald og Leary (2005) hævder, at forskning i forskellige konstrukter (ekstrovert/introvert, social støtte, angst og frygt) som kan relateres til smerte, kan medvirke til at belyse koblingen mellem psykisk og fysisk smerte. Forskning peger blandt andet på, at social støtte har indflydelse på oplevelsen af fysisk smerte såvel som psykisk smerte (MacDonald & Leary, 2005. pp. 206-207). Finch et al (1999) fandt i en meta-analyse af relevante studier, at både social støtte og negativ social interaktion havde en signifikant sammenhæng med psykologisk lidelse (Finch et al, 1999). Ydermere har forskning vist, at høj grad af social støtte er associeret med lavere følelse af kronisk smerte, fødselsveer, hjertesmerter og smerter efter operation. Forskning indikerer, at socialt udstødte individer er mere tilbøjelige til at opleve fysisk lidelse, og ligeledes har personer med et utilfredsstillende og konfliktfyldt ægteskab tendens til at tackle kronisk smerte dårligere (MacDonald & Leary, 2005, p. 207). Forskning i angst peger desuden på overlap mellem det fysiske og psykiske smertesystem, da angst og frygt i sig selv er stærkt forbundet til det fysiske smertesystem. Samtidig peger studier på, at personer med høj grad af neuroticisme og angst, har en lavere tærskel for fysisk smerte end de som er mindre ængstelige. Langtids-studier hævder endda at neuroticisme kan forudsige oplevelser af nakkesmerter og migræne 3 år frem i tiden (Ibid., p. 208).

Eisenberger et al. (2006) har foretaget fMRI undersøgelser af hjerneaktivitet i forbindelse med psykisk og fysisk smerte. Studierne viser, at psykisk smerte i form af social eksklusion aktiverer de samme hjerneområder som fysisk smerte (Eisenberger et al., 2006). Lignende perspektiv præsenteres ved Panksepp (2003), som argumenterer for, at de neuro-endokrinologiske systemer for opoiod og oxytocin er involverede ved både social separation og fysiske skader (Panksepp, 2003, p. 238). Dyrestudier har eksempelvis vist, at morfin og endorfin, som har anerkendt virkning på fysisk smerte, tilsyneladende også mindsker ubehaget ved den smerte, som aktiveres ved sociale tab (ibid.) DeWall et al (2010) har i tråd med dette udført et eksperiment, hvor forsøgsdeltagerne på randomiseret fordelte betingelser skulle indtage mild smertestillende medicin eller placebo over en periode på tre uger. De skulle samtidig hver dag rapportere i hvilket omfang ,de oplevede sårede følelser i samme periode. Efter 15 dage rapporterede de, som tog smertestillende, signifikant lavere daglig smerte end dem, som tog placebo. Denne effekt voksede hen i mod afslutningen af undersøgelsen (DeWall et al, 2010). Denne effekt forekommer som yderligere relevant argumentation for, at de systemer, som er involveret i håndtering af såvel fysisk som psykisk eller social smerte må interagere eller bygge på samme neurale strukturer i et eller andet omfang.

Woo et al (2014) stiller spørgsmålstegn ved, om de fMRI studier, som peger på neurologiske overlap mellem fysisk og psykisk smerte, giver et retmæssigt billede af tendensen (Woo et al, 2014). Det påpeges, at overlappende aktivitet målt ved fMRI i områderne dorsal anteriour cingulate (dACC) og anterior insula (aIN) ikke nødvendigvis behøver at betyde, at de underliggende neurale repræsentationer for denne aktivitet også er overlappende (ibid. p. 2). Det, de påpeger, er dels et metodemæssigt problem – megen forskning (eksempelvis Eisenberger et als, 2006) i disse overlap er foretaget med univariate fMRI målinger. Ifølge Woo et al (2014) er sådanne målinger for uspecifikke til at kunne udsige noget om den præcise placering af det neurale grundlag for såvel fysisk som psykisk smerte. Woo et al (2014) foretager et studie på baggrund af multivariate¹² fMRI målinger og finder ud af at fysisk smerte-relatede og social smerte-relaterede påvirkninger var separat modificerbare og yderligere, at der ingen korrelation var imellem disse (ibid. pp. 6-7). Det konkluderes, at fysisk smerte og social smerte sandsynligvis understøttes af seperate neurologiske strukturer, som er placeret inden for samme neurologiske struktur i en bred forstand (dACC og aIN) (ibid.).

Eisenberger (2015)¹³ sætter yderligere fokus på den kontrovers, der foreligger om især dACCs funktion. Hun beskriver, hvordan forskning tidligere har peget på, at dACC primært er involveret i kognitive frem for emotionelle processer – hvis dette er korrekt, giver det ikke mening at dACC skulle være involveret i fysisk og psykisk smerte processering (Eisenberger, 2015, pp. 607-610). Eksemplevis er dACC tilsyneladende involveret i forhold til sammenbrud i forventninger (expectancy violation hypothesis), hvor der er blevet argumenteret for, at grunden til aktiviteten i dACC øges ved social afvisning eller eksklusion ikke skyldes en oplevelse af smerte, men snarere handler om, at forventningen om social inklusion bliver brudt (Somerville et al, 2006).

Eisenberger (2015) foreslår, at ovenstående ikke nødvendigvis udfodrer teorien om, at dACC også er aktivt ved følelsemæssigt ubehag, men at dette ubehag og sammenbrud i forventninger derimod kan tænkes at spille sammen som et neuralt alarmsystem (Eisenberger, 2015, p. 612)

Eisenberger (2015) angiver efterfølgende omfattende forskning som peger på, at dACC er særligt aktiv ved smertefølelser og negativ affekt. Eksempelvis præsenteres studier af Fisher et al (2010) og Kross et al (2011), hvor deltagerne i begge eksperimenter viste øget aktivitet i dACC samt aIN, da de blev bedt om at gennemleve et brud med en tidligere kæreste. I begge studier vidste deltagerne på forhånd, at de ville blive bedt om, at reflektere over disse brud med tidligere kærester – der var dermed intet uventet ved opgaven (Eisenberger, 2015, p. 611). Eisenberger (2015) foreslår i forlængelse heraf:

“…instead of asking why social exclusion activates a neural region involved in conflict detection, it may be more appropriate to ask why conflict detection activates a neural region involved in pain unpleasantness. Hence, the role of the dACC in conflict monitoring may actually be a by-product of its evolutionarily older role in regulating responses to threatening situations such as those associated with pain, social exclusion, or negative affect.” (ibid. pp. 612-613)

Opsummering

Opsummerende lader der til at være væsentlige indsigter at hente i teori og forskning vedrørende smerte – mere specifikt med fokus på social smerte men også i forskningen, som belyser sammenhæng og overlap mellem fysisk og psykisk smerte. Det forekommer som en relevant antagelse, i tråd med tidligere argumentation om evolutionære principper for psyken, at det psykiske smertesystem er en videreudvikling af eller overbygning på et allerede eksisterende mere primitivt smertesystem. Den adfærd, som knytter sig til oplevelse af social smerte peger i øvrigt på, at dette smertesystem håndterer væsentlige udfordringer som har at gøre med eventuel risiko for eksklusion fra betydningsfulde sociale fællesskaber, hvorfor smertesystemet kan antages at spille en rolle i det vi betegner som psykens immunsystem.

I det følgende vil vi relativt kort præsentere forskellige bidrag til en belysning af det, vi betegner som dissonansmekanismen. Vores tidligere forskning har indikeret, at dissonanspåvirkning medfører en psykisk belastning (se bilag 1, bilag 2), ligesom eksempelvis Martinie, Milland & Olive (2013) har peget på, at dissonans medfører forhøjet aktivitet i dACC og aIN – områder i hjernen, der som tidligere nævnt associeres med smerteoplevelser. Som nævnt kan disse områder også associeres med sammenbrud i forventninger, hvilket kan antages at gøre sig gældende i nogle tilfælde af dissonans. I det følgende vil vi illustrere, hvordan dissonansmekanismens rolle i forhold til at opnå og bevare konsistens yderligere kan tænkes at spille en rolle i det psykiske immunsystem.