Microsoft Word hemşİreli docm

KONU:ALDIĞI ÇIKARDIĞI SIVI TAKİP PROTOKOLÜ 

 

AMAÇ: Hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak olası     

             komplikasyonları önlemek. 

 

A-  TEMEL İLKELER 

1-  Bu protokol, aldığı- çıkardığı sıvıların tanılanması ile takibini  kapsar. 

2- Hastanın aldığı- çıkardığı sıvı takibi hemşire tarafından özel form ile yapılır. 

3-Aldığı çıkardığı sıvı takibi cc (ml) olarak kaydedilir. 

4-Hastaya her sabah vücut ağırlığı ölçüm protokolü uygulanır 

5- Sıvıların arttırılması ve azaltılması hekim işbirliği ile yapılır. 

6- Aldığı sıvıların kaydı, çıkardığı sıvıların muhafazası için hasta ve refakatin işbirliği sağlanır. 

7- Gündüz verilecek sıvı miktarı l gün önce çıkardığı +500 olarak hesaplanır. 

8- Parenteral sıvıtedavisi yapılan hastalarda 8 saatte bir şişe seviyesi tanılanarak kaydedilir. 

9-Çıkarılan sıvıların toplandığı kabın üzerine hasta adı soyadı, yatak numarası ve biriktirilen     

    sıvının cinsi yazılır. 

10- Dışkılamanın takibi özel ölçme kabı ile yapılır. 

11-Oral kayıpların takibi bardak ve ölçme kabı ile yapılır. 

12-Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonra bez tartılır.      

      aradaki fark; çıkardığı sıvı olarak kaydedilir. 

13-Yara sızıntı ve kanamalarda 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir. 

14-Menstrüel kanamalarda her pedde 30-50 ml kayıp olduğu kabül edilerek 24 saatlik ped     

     sayısına göre takip yapılır. 

             

B-  TANILAMA 

1-  Aldığı- çıkardığı sıvı takibinin yapıldığı hastalıklar: 

-  Konjestif kalp yetmezliği 

-  Böbrek yetmeliği 

-  Yoğun sıvı tedavisi olan hastalar 

-  Ödemli hastalar 

-  Kemoterapi ve Böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar 

-  Diüretik kullananlar 

-  Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı 

-  Cerrahi operasyon geçiren hastalar 

-  Yüksek ateşli hastalar 

-  Oral beslenemeyenler(Koma, yutma güçlüğü  v.s.) 

-  Diaresi ve kusması olan hastalar 

-  Yanık ve hormonal nedenler 

-  Beslenme bozuklukları 

 

2-  Aldığı sıvılara; 

-  Oral alınan tüm sıvılar 

-  IV sıvılar 

-  İrigasyon sıvıları 

-  İrigasyon sıvılardan arta kalan miktar (geri alınamayan miktar) 

-  Periton diyalizinden arta kalan sıvı 

-  Meyveler 

-  Yemek sıvıları dahil edilir 

---

 

     Çıkardığı Sıvılara 

-  İdrar 

-  Kusmuk 

-  Hematemez 

-  Melena 

-  Diare 

-  Mens Kanaması 

-  Drene olan sıvı 

-  Mide aspirasyonu 

-  Parasentez 

-  Torasentez 

-  Terleme 

-  Ameliyat drenaj kaybı 

-  Peritan diyalizinden fazla açıkan sıvı dahil edilir. 

 

3-  Yetişkinlerde 24 saatte Normal koşullarda alınan ve kaybedilen su mktarı 

     Organizmaya alınan sıvı: gün/Ml 

-  Yiyeceklerde (Endejen yol) :       1000 

-  Oksidasyonlarda (Endejen yol)     300           Toplam: 2500 

-  Sıvılarla :                                     1200               

 

Organizmadan çıkarılan sıvı: gün/Ml 

-  Deri ile:                                         500 

-  Akciğerlerle :                                350            Toplam 2500 

-  Feçesle :                                      150 

-  İdrar:                                          1500                 

 

4-  İnsanda sıvı kaybını arttıran faktörler: 

-  Sıcak bir çevre 

-  Kusma 

-  Böbreklerin kusurlu çalışması 

-  Kan kaybı 

-  Ateş 

-  Yara akıntısı 

 

 

5-  Erişkinlerin çeşitli durumlardaki günlük ortalama su kayıpları 

 

Çıkış Yolu 

Vücut ısısı normalken 

Yüksek ateş varsa 

Uzun egzersizden sonra 

İdrar 

1400 

1200 

500 

Dışkı 

200 

200 

200 

Deri 

450 

1750 

1750  

Solunum 

350 

250 

650 

 

---

6-  Sıvı dengesini düzenleyen Hemostastik Mekanizmalar: 

      Endokrin sistem           :Antidiüretik Hormon 

                                            Aldesteron 

                                            Tiroid Hormon                                          

      Gastrointestinal Sistem:Diare 

                                            Konstipasyon 

      Renal Sistem                :Na+ tutulumu 

                                            İdrar retansiyonu 

      Sinir sistemi                 :ADH yapar 

                                           Vücut  suyu volümünü düzenlen 

                                           Vücut suyu osmolaritesini düzenler. 

7-  Vücut suyunun kaybı sonucu ortaya çıkan durumlar: 

      % 1 inin kaybı              :susama hissi 

      % 5 inin kaybı              :halsizlik  

                                           nabızda artış 

                                           vücut ısısında artış 

      %11-15inin kaybı         :Delirium 

                                            Sağırlık 

                                            Böbrek yetmezliği tablosu 

      %20den fazlasının kaybı:ağır dehitratasyon 

                                             deri buruşması 

                                             vücuttan terle karışık kan sızması 

                                             gözyaşı yerine kan gelmesi 

8-  Sıvı alımı fazla ise (hipervolemi) :Protokole uygun tanılanır. 

Kilo artışı                                                 

Hipertansiyon 

Bacaklarda, ellerde, göz etrafında ödem 

Çıkarılan sıvı fazla ise (Hipovolemi):Protokele uygun tanılanır. 

Hipotansiyon 

Kilo kaybı 

Zayıf deri turgoru 

Taşikard i 

Halsizlik 

 

9. Sıvı Bilançosu: 

Dengede          : Aldığı- çıkardığında 200-400ml fazla: 

Pozitif Bilanço  : Aldığı> çıkardığı (böbrek yetmezliği) 

Negatif Bilanço: Çıkardığı>aldığı (diüretik kullanımı) 

 

10-Terlemeyi tam olarak ölçmek mümkün değildir. Terleme: 

Sadece yüzde terleme varsa         (+) 

Giysilerini ıslatacak kadar terleme (++) 

Yatağı ıslatacak kadar terleme      (+++) olarak değerlendirilir. 

 

 

 

 

---