11-Nazogastrik, dren, sonda kayıpları takibi
Kayıp Yerleri
Renk
Koku
Miktar
Kanama
NGT
+/-
+/-
DREN
+/-
+/-
SONDA
+/-
+/-
12- Dışkı kayıpları; her dışkılama özel ölçme kabı ile takibi yapılır.
13- Oral kayıplar; (kusma, hematemez) bardak ve ölçme kabı ile takibi yapılır.
14- Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonra bez tartılır.
Aradaki fark çıkardığı sıvı olarak kaydedilir.
15- Mentrüel kanamalarda her pedde 30-50 ml kayıp vardır. 24 saatlik ped kullanım
sayısına göre takibi yapılır.
16- Yara sızıntı ve kanamalarda 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir.
17- Hatalı ölçüme sebep olabilecek durumlar
Hasta ve yakınlarının umursamazlığı, İdrar kaçırma, Çok terleme
Ateşle kaybeledilen sıvının dikkate alınmaması (500-1000 ml/güh)
Sonda, drenlerdeki sızıntılar
18-Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri:
- Bir bardak sıvı : 200 ml
- Bir bardak süt : 200 ml
- Bir bardak yoğurt: 200 ml
- Bir kase çorba : l50 ml
- Bir yemek kaşığı : l5 ml
19- Meyvelerin l00 gramındaki su değerleri
Elma : 84.4
Çilek : 89.9
Greyfurt : 88.4
Karpuz : 92.6
Kavun : 90.6
Limon : 90.1
Mandalina: 87
Portakal :86
Üzüm :81.4
Şeftali :89.1
Armut : 83.2
Kiraz: :80.4
Ayva :83.8
Çilek : 89.9
TANILAMA SIKLIĞI:
Post op hasta : İlk 1 saatte l5 dakikada bir ikinci l saatte ½ saatte bir, 3 ile4. saatlerde
saat başı, stabil ise 4 saatte bir
Akut Böbrek yetmezliği
Diabetus insübütüs
Uygunsuz ADH sendromu
Böbrek transplantasyon sonrası saatte bir
İleri derecede yanıklar
İleri derecede ishallerde
Karaciğer sirozu
Ödemli hastalar
Kemoterapi ve böbreğe toksik etkisi olan ilaç kul.
Divnetik kullananlar
Konjestif Kalp Yetmezliği 24 saatte bir
Yoğun sıvı tedavisi olan hastalar
Yüksek ateş
Oral beslenemeyen hastalar
Beslenme bozuklukları olan hastalar
C- UYGULAMA
1- Aldığı- çıkardığı sıvıların toplamının hasta için önemini anlatın,
2- Hastaya her sabah vücut ağırlığı ölçüm protokolü uygulayın,
3- Aldığı çıkardığı sıvıların dengesinin tanılama sıklığına göre toplamını yapın. Dengede
olup olmadığını kontrol edin,
Oral alınan sıvılar için,
Hastanın aynı bardak ölçüsü kullanmasını söyleyin,
Takibin yapılabilmesi için içtiği sıvıların kaydının önemini anlatın. Okuma-yazma
bilmeyen hastalar için kağıt, kalem bırakıp her bardak için bir çizgi çizmesini
öğretin.
Çıkarılan sıvılar için,
Çıkardığı sıvıların toplanması için ölçü kabı verin,
Ölçü kabının üzerine; Hasta adı soyadı, Yatak no,
Biriktirilen sıvının cinsini yazın.
4- Aldığı- çıkardığı sıvı dengesizliğinde hekimle işbirliğini yapın,
5- Aldığı- çıkardığı sıvıları cc (ml) olarak “Sıvı Takip Formuna” (Ek. 1) tanılama sıklığına
göre kaydedin,
6- Tanılama sıklığına göre ölçüm yapıp kaydettiğiniz sızıyı (herhangi bir tetkik için
gönderilmeyecekse) boşaltın,
7- 24 saatlik idrar toplanıyorsa sabah 08”de hastanın ilk idrarını tuvalete yaptırın. Ertesi
sabah son idrarını ölçü kabına olmak üzere 08’e kadar olan tüm idrarını toplayın,
8- Sondası olan hastanın sızıntı yönünden takibini yapın,
9- Dreni, foley sondası, nazogastrik’i olan hastanın tanılama sıklığına göre ölçümünü
yapın ve kaydedin,
10- Kullandığınız kaplardaki çıkartılara, ölçüm yaptıktan sonra “Hastane Atıklarının
Toplanması ve Uzaklaştırılması Protokolü”ne uygun elimine edin.
11- Kliniğe özel kaplar kullanılmışsa “Servis-Ünite Temizliği ve Dezenfeksiyonu
Protokolü”nü uygulayın.
KONU: AMELİYAT SONRASI AYRILMIŞ YARA BAKIM PROTOKOLÜ
AMAÇ: Sekonder komplikasyonlar gelişmeden doku bütünlüğünün oluşmasını
sağlamak.
A- TEMEL İLKELER
1- Ameliyat sonrası yara ayrılmasında bakım, ekibin (doktor-hemşire)
sorumluluğundadır.
2- Yara bölgesi her 8 saatte bir tanılanır.
3- Yara bakımında cerrahi aseptik teknik kullanılır.
4- Ayrılmış yaranın pansumanında %0.9 NaCl (serum fizyolojik), yara kenarlarının
temizliğinde ise alkol içermeyen hipo alerjik antiseptik solüsyonlar kullanılır.
5- Kullanılacak pansuman emici, yaraya uygun, yapışmayan, kullanımı kolay, ağrı
yada travmaya neden olmayacak nitelikte olmalıdır.
6- Yara bakımı, yara bölgesine göre hasta bireyin en rahat ettiği pozisyonda
yapılır.
7- Yara gerekli süreden daha fazla açık bırakılmaz.
8- Pansuman her zaman kuru tutulur.
9- Abdominal yara ayrılmasında basıncı azaltmak için semi-fawler pozisyon verilir.
10- Yara iyileşmesini hızlandırmak için protein, vitamin ve mineral yönünden zengin
bir diyet düzenlenir.
11- Bakım planı oluşturulurken hasta bireyin biyo-psiko ve sosyal durumu göz
önünde bulundurulur.
12- Yara bakımı konusunda hasta birey ve ailesi bilgilendirilerek bakıma katılımı
sağlanır.
B- TANILAMA: Post-op 5. Ve 8. Günden sonra görülür.
1- Risk Faktörlerine Göre;
a- Yaşlılık
b- Yetersiz beslenme
c- Yarada enfeksiyon gelişimi
d- Kronik hastalıklar
e- Ameliyat süresi
f- Malign hastalıklar
g- Şişmanlık
h- Kronik sistemik hastalıklar.
i- Uzun süre kortikosteroid alımı
j- Ameliyat tekniği
İntra abdominal basınçta artma...
2- Yara bölgesi;
İnsizyon yerinde seröz kanlı akıntı (+)
Fasya ayrılması (+)
Masserasyon (+)
Evisserasyon (+)(Abdominal bölgede iç organlar gözükür)
İnsizyon bölgesinde gerginlik (-) azalır.
Karın bölgesindeki insizyon yerinde patlama hissi ve
rahatlama.
Her 8 saatte bir Tanılama tekrarlanır.
