Sezaryen ameliyatlarinda

 

25 

 

 

Epidural Anesteziye Bağlı Ġstenmeyen Olay ve Komplikasyonlar 

1.

 

Yetersiz anestezi (Bkz. spinal anestezi) 

Epidural  anestezide  %4-13  oranında  bildirilmiştir.  Multiorifis  kateterlerin  lokal 

anesteziğin  epidural  alanda  daha  iyi  yayılmasını  sağladığı  dikkate  alınarak  kateter  seçimi 

yapılmalıdır.  Direnç kaybı yöntemi için hava kullanılmasının yamalı bloğa neden olabileceği 

dikkate alınmalıdır. 

Duyusal blok seviyesinin yetersiz olduğu durumlarda ek doz verilmelidir. Anestezinin 

yoğunluğu yetersiz ise ilk dozdan 20 dk sonra başlangıç dozunun %20-30 (4-7 mL) kadarının 

ek  olarak  verilmesi  seviyeyi  etkilemeksizin,  anestezi  kalitesini  arttırmaktadır.  Lokal 

anesteziğe opioid eklenmesi analjezi kalitesini yükseltir. Epidural kateter ameliyat öncesinde 

doğum  analjezisi  için  kullanılmış  ve  tekrarlayan  dozlarda  lokal  anestezik  kullanılmışsa, 

anestezi için verilen lokal anesteziğin alkalileştirilmesi yarar sağlayabilir (104). 

Epidural  ilaç  uygulaması  dışında  sistemik  küçük  doz  opioid,  ketamin,  nitröz  oksit 

inhalasyonu  ile  analjezi  desteklenebilir.  Cerrahi  manipulasyonu  rahatsızlık  olarak 

değerlendiren hastalarda ise benzodiazepinlerden yararlanılabilir.  

2.

 

Lokal anestezik toksisitesi 

Bupivakain  kardiyotoksisitesine  gebeler  normal  popülasyona  oranla  daha  duyarlıdır.  

Levobupivakain ve ropivakainin bu açıdan daha güvenli olduğu bildirilmiştir (105). Epidural 

adrenalin  ilavesi  lokal  anestezik  emilimini  ve  toksisiteyi  azaltabilir.  Lokal  anesteziğin 

yanlışlıkla  damar  içine  enjekte  edilmesi  veya  yüksek  epidural  lokal  anestezik  dozunun 

emilimi  sonrasında  nörotoksisite  ve  kardiyotoksisite  belirtilerine  karşı  uyanık  olunmalıdır. 

Kardiyotoksisite  bağlı  resüsitasyonda  %20  intralipid  solüsyonu  kullanılır  (106).  Gebede 

kardiyak arrest geliştiğinde resüsitasyon başarısını arttırmak için eşzamanlı aortokaval basının 

engellenmesi önem taşımaktadır (107). 

3.

 

Total spinal anestezi 

Test  dozun  negatif  sonuç  vermesine  rağmen  görülebileceği  dikkate  alınarak  epidural 

ilaç dozu, bölünerek küçük volümlerde uygulanmalıdır. Total spinal anestezi geliştiğinde acil 

entübasyon, solunum ve dolaşım resüsitasyonu yapılması gereklidir. 

4.

 

Postspinal baş ağrısı 

Epidural iğne ile kazara dura ponksiyonu insidansı %0.5-4 olarak verilmektedir. Buna 

bağlı baş ağrısı insidansı ise %45-80 olarak bildirilmektedir (108). Direnç kaybı yöntemi için 

hava  kullanılan  vakalarda,  postspinal  başağrısı  insidansı  serum  fizyolojiğe  benzer 

bulunmuştur (109). 

Kazara  dura  ponksiyonu  yapıldığında,  kateter  subaraknoid  alana  yerleştirilebilir  veya 

başka bir mesafeden yeniden epidural ponksiyon yapılabilir. İkinci epidural ponksiyon kazara 

dura  ponksiyon  riski  ve  açılan  ilk  delikten  epidural  ilaçların  subaraknoid  alana  geçme  riski 

taşır.  

---

 

26 

 

Kazara  dura  ponksiyonu  sonrası  baş  ağrısının  ortaya  çıkmasını  engellemek  için 

profilaktik kan yaması uygulaması önerilmemektedir (110). Baş ağrısını önlemek için kazara 

yapılan dura ponksiyondan hemen sonra epidural kateterin intratekal alana ilerletilmesi ve 24 

saat  tutulmasının  baş  ağrısı  insidansı  ve  kan  yaması  gereksinimini  azalttığı  bildirilmiştir 

(108,110).  Ayrıca  yüksek  riskli  vakalarda  kazara  ponksiyon  sonrası  tedavi  dozunda  kafein 

postspinal baş ağrısının ortaya çıkmasını engelleyebilmektedir (72). (Diğer yöntemler için bkz 

Spinal Anesteziye Bağlı İstenmeyen Olay ve Komplikasyonlar). 

KOMBĠNE SPĠNAL-EPĠDURAL ANESTEZĠ  

Kombine spinal-epidural anestezi, spinal ve epidural anestezinin avantajlarını bir araya 

getirir.  Hızlı  başlayan  yoğun  bir  bloğun  istendiği,  anestezi  süresinin  ek  anestezik  dozları 

uygulanarak  uzatılabileceği  durumlarda  tercih  edilecek  bir  alternatiftir.  Düşük  doz  intratekal 

lokal  anestezik  ve  epidural  volüm  ekstansiyonu  sağlanarak,  yeterli  anestezi  seviyesi 

oluşturulmasına  olanak  verdiğinden,  riskli  gebelerde  de  nöraksiyal  anestezi  için 

kullanılabilmektedir (111–114).  

Kullanılan KSEA setinin  özelliğine göre  iğne içinden iğne tekniği  kullanılarak,  önce 

epidural, sonra spinal, ya da tam tersi sıra ile ponksiyon yapılabilmektedir. Epidural kateterin 

spinal  ponksiyondan  önce  yerleştirilmesi  epidural  test  doz  yapılmasına  olanak  sağlar. 

KSEA’da epidural kateterden test doz yapılması gerekliliği tartışmalıdır.  Epidural ponksiyon 

derinliğinden  daha  ileride  yapılan  subaraknoid  ponksiyonun,  epidural  lokalizasyonu 

doğruladığı  kabul  edilmektedir.  Bu  durum  özellikle  anatomik  nirengi  noktalarının  zor  palpe 

edildiği  veya  cilt-epidural  aralık  mesafesinin  arttığı  gebelerde  avantaj  sağlamaktadır  (115). 

Fark  edilmemiş  dura  ponksiyonu  (108),  kateter  migrasyonu,  spinal  ponksiyon  deliğinden 

epidural  iğnenin  subaraknoid  alana  geçişinin  teorik  olarak  mümkün  olabileceği  (116) 

düşünülerek, epidural ilaç dozları küçük porsiyonlarda uygulanmalıdır.  

Sezaryende  KSEA  için  ilaç  dozları  uygulayıcı  ve  hastanın  durumuna  göre 

değişmektedir.  Sağlıklı  gebelerde  normal  intratekal  ilaç  dozu  kullanılarak  spinal  anestezi 

(Bkz. spinal anestezi) yapılabilir, epidural kateter ise anestezi süresini uzatmak ve postoperatif 

analjezi sağlamak için kullanılabilir.  

İntratekal bupivakain dozu 8 mg veya daha altında olduğunda maternal hipotansiyon, 

bulantı,  kusma  insidansı  azalmaktadır;  ancak  ek  analjezi  gereksiniminin  arttığı  dikkate 

alınmalıdır (117). İntratekal lokal anestezik dozunun düşürülmesi daha stabil bir hemodinami 

sağlamakla  beraber,  anestezi  süresinin  kısalmasına  yol  açmaktadır.  Düşük  doz  KSEA 

tekniğinde yeterli anestezi seviyesi, düşük doz intratekal lokal anesteziğe ek olarak, epidural 

serum fizyolojik (epidural volüm ekstansiyonu: EVE) veya epidural lokal anestezik (düşük 

doz  ardışık  kombine  spinal-epidural  blok)  verilerek  de  sağlanmaktadır.  Klasik  olarak 

EVE’de  intratekal  lokal  anestezik  ED95  değerinin  altında  bir  dozda  verilmekte  ve  hemen 

ardından gebede spinal anestezi seviyesini yükseltmek için 5-10 ml epidural serum fizyolojik 

kullanılması  önerilmektedir  (118,119).  Düşük  doz  ardışık  KSEA  blok  için  ise  düşük  doz 

intratekal  lokal  anestezik  verilmekte,  istenen  duyusal  seviye  oluşturulamadığında,  epidural 

düşük doz lokal anestezik ile seviye yükseltilebilir. Düşük doz KSE anestezide fentanil 10-25 

µg ile kombine edilen kullanılan intratekal bupivakain dozları 2.5-9 mg’dır.  

Spinal  anestezinin  yapıldığı  pozisyondan  (oturur  veya  lateral),  intratekal  lokal 

anesteziğin  barisitesinden  (hiperbarik  veya  hipobarik),  epidural  alana  verilen  sıvının 

niteliğinden  (serum  fizyolojik  veya  lokal  anestezik)  etkilenme  oranı  değişmekle  beraber, 

---