Yönetim kurulu başkan

80

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Hemşirelik Oturumu

Nötropeni ve Febril nötropeni (FEN) hastanın yaşam kalitesini düşü-

ren, mortalite ve morbidite oranlarını artıran önemli komplikasyon-

lardır. Mevcut klinik durumlarda iyi bakım ve doğru tedavi yönetimi ile 

hastanın yaşam kalitesi artar, maliyet ve hastanede yatış süresi azalır.

Kemik  iliğinin  baskılanması  sonucunda  eritrositer,  lökositer  ve 

trombositer  seriye  ait  hücrelerde  düşmeler  meydana  gelmektedir. 

Meydana  gelen  nötropeni,  uygulanan  tedavilere  (kemoterapi  veya 

radyoterapi)  bağlı  olabileceği  gibi,  malign  hastalıkların  kemik  iliğini 

infiltrasyonu sonrasında da görülebilmektedir. Ayrıca bağışıklık siste-

mini baskılayan hastalıklarda da nötropeni riskide artmıştır. 

NÖTROPENİ

Lökositler vucudumuzu enfeksiyonlara karşı koruyan en önemli sa-

vunma hücreleridir. Nötropeni, Lökositlerin bir alt tipi olan nötrofille-

rin periferik kanda mutlak azalması halidir. Nötropeni, Dünya Sağlık 

Örgütüne göre mutlak nötrofil sayısının 2.000/mm

3

 un altında olma-

sıdır. Bu durum hastalarda enfeksiyon riskini artırır. Nötropeninin de-

rinliği ve süresi enfeksiyonla doğrudan ilişkilidir. 

fEBRİL NÖTROPENİ

1-TANIM: FEN, Mutlak nötrofil sayısının

 <500 veya 48 saat içinde < 

500/mm

3

 olacağı öngörülen nötropeni ile birlikte; tek bir oral ölçümde 

ateşin ≥38.3 

0

C saptanması veya bir saat süreyle ≥38 

0

C bulunduğu-

nun tespit edilmesidir.

1

 Bu konuda benzer tanımlar ufak farklılıklarla 

beraber farklı kılavuzlarda da mevcuttur.

2-4

2-ETYOLOjİ  VE  EPİDEMİYOLOjİ:  FEN, onkolojik hastaların taki-

binde  meydana  gelebilen  Acil  bir  durum  olup  önemli  bir  morbidite 

ve mortalite nedenidir. Solid tümörlerin % 10-50 sin de, hematolojik 

malignitelerin % 80 den fazlasında tüm KT boyunca en az bir FEN epi-

zodu görülür.

5

 

FEN  de  riske  bağlı  olarak  mortalite  oranları  değişmektedir.  Genel 

mortalite oranı solid organ tümörlü hastalarda yaklaşık % 5 iken, he-

matolojik malignensilerde % 11 e ulaşmaktadır.

3

 Bakteriemi saptan-

ması durumunda prognoz kötüdür.  Mortalite oranları gram negatif 

bakteriyemi durumlarında % 18 iken, gram pozitif bakteriemi duru-

munda ise % 5 dir.

3

 

Günümüzde FEN den sorumlu olan başlıca etkenler bakteriler olup 

bunlar arasında da gram pozitifler mikroorganizmalar daha yaygın-

dır.  Daha  nadiren  mantar  ve  viral  patojenler  etyolojik  sebep  olarak 

yer alabilir. Günümüzde FEN den sorumlu ajanlardan başlıca Gram 

pozitif olarak koagulaz-negatif stereptokok, S. Aureus ve enterokok; 

gram negatif olarak ise E. Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp ve P. 

Aeruginosa görülmektedir. Kandida ve aspergilus gibi fungal enfeksi-

yonlar nötropeninin uzadığı daha ileri dönemlerde gözlenir.

6

FEN  li  hastaların  yaklaşık  yarısında  enfeksiyon  kaynağı  klinik  veya 

labaratuvar  yöntemleri  ile  gösterilemeyip  izole  ateş  vardır.  Diğer 

yarısında  gizli  veya  gösterilmiş  bir  enfeksiyon  kaynağı  sözkonusu-

dur. Bu hastaların % 10-20 sinde Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış 

enfeksiyon sözkonusudur (Kültür pozitif, klinik odak yok). % 20-30 

hastada ise klinik olarak saptanabilen enfeksiyon mevcuttur. Enfek-

siyon kaynağı başlıca kemoterapiye sekonder mukozal hasar oluşan 

gastrointestinal sistemdir. Ayrıca deri bütünlüğün bozulması da (ka-

teter, sık enjeksiyon vs) mikroorganizmaların deri yolu ile vücuda gi-

rişine olanak hazırlamaktadır. Genel olarak; kan dolaşımı (% 15-20), 

gastrointestinal sistem (enterokolit ve perirektal enfeksiyon), deri ve 

yumuşak doku (damar, kateter giriş yerleri) ve solunum sisteminde 

(sinüzit ve pnomoni) enfeksiyonlar saptanılmaktadır. 

3-BAŞLANGIÇ  DEĞERLENDİRME:  FEN  li  bir  olguda  hızlı  değer-

lendirme  ve  kapsamlı  bir  fizik  muayene  yapılmalıdır.  Alınan  ayrıntılı 

anamnez ve fizik muayene çok önemlidir.

Hastanın  alınan  anamnezinde,  mevcut  altta  yatan  hastalığına 

(Transplantasyon, solid veya hematolojik malignite, varsa malignite-

nin kontrol altında olup olmadığı, splenektomi), veya gördüğü tedavi-

ye (Kemoterapi) dair detaylı bilgi, ateş dışında var olan semptomlar 

sorgulanmalıdır. Yine transfüzyon, ilaç öyküsü, allerji, kateter varlığı, 

profilaksi sorgulanmalıdır. Fizik muayene de:

 Deri, kateter giriş böl-

NÖTROPENİK HASTA VE FEBRİL NÖTROPENİ

DoÇ. Dr. MUrat koÇEr

sülEyMan dEMirEl ünivErsitEsi tıP fakültEsi, iç hastalıkları ad, tıBBi onkoloji Bd, ısParta

---

81

6. Türk 

Tıbbi Onkoloji

 

Kongresi

Hemşirelik Oturumu

geleri, dişler, dişetleri, sinüsler, orofarinks, akciğerler, batında has-

sasiyet, perine, perianal bölge, tırnak yatakları, biyopsi ve kemik iliği 

aspirasyon  bölgeleri  özellikle  değerlendirilmelidir.  Rektal  muayene 

fragil mukozayı travmatize edip, yeni bir enfeksiyon odağı oluştura-

bileceğinden yapılmamalıdır. Bu bölgelerde eğer bir odak saptanılır-

sa tedavi buna göre yönlendirilmeli, aksi taktirde gizli bir enfeksiyon 

varlığı için değerlendirilmeye devam edilmelidir. 

Labaratuvar tetkiki olarak başlangıçta tam kan sayımı, renal (kreati-

nin, kan üre nitrojeni), hepatik testler (AST, ALT, Bilurubin), elektro-

litler, idrar analizi yapılmalı, ishali varsa C.Difficile bakılmalıdır. Tüm 

hastalarda; En az iki set kan kültürü (varsa eş zamanlı kateter kültü-

rü) alınmalıdır. Hastanın semptom ve bulgularına göre balgam, idrar, 

dışkı,  beyin  omurilik  sıvısı  alınmalıdır.  Solunum  sistemi  semptomu 

olan hastalara PA Akciğer grafisi çekilmelidir. ESMO; tüm Nötropenik 

Ateşli hastalarda CRP, TİT, koagulasyon profili ve akciğer grafisi tet-

kiklerinin de rutin olarak yapılmasını önermektedir. 

4-RİSK  SINIfLANDIRILMASI:  FEN  li  hastalar  heterojen  bir  yel-

pazede  yer  alır.  İlk  değerlendirme  sonrasında  yapılacak  olan  işlem 

hastanın Yüksek veya düşük riskli olup olmadığının belirlenmesidir. 

Bu sayede Ampirik tedavi seçeneği, seçilen tedavinin hangi yolla ve-

rileceği (PO/IV), tedavinin nerede gerçekleştirileceği (ayaktan tedavi/

hospitalizasyon  gerekliliği)  ve  prognozu  belirlenir.  Hastalarda  risk 

değerlendirmesi klinik özelliklere ya da MASCC (Multinational Asso-

ciation for Supportive Care in Cancer)

 skorlama sistemine göre yapı-

labilmektedir (Tablo: 1).

7

MASCC skorlamasında en yüksek puan 26 dır. 21 ve üstü puan alan 

hastalar düşük riskli, 21 in altında puan alanlar yüksek riskli kabul 

edilir.  Düşük  riskli  hastalar  ayaktan  oral  tedavi  ile  veya  yatırılarak 

tedavi edilebileceği gibi, yüksek riskli hastalar ise mutlaka hastaneye 

yatırılmalı ve İ.V antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. 

Klinik olarak düşük risk denildiğinde (yüksek risk faktörlerinin hiçbi-

rinin olmaması durumunda, bu sayılanların hepsinin olması): MASCC 

Risk indeksi ≥ 21, ateşin hastane dışında olması, komorbid durum-

ların  olmaması,  beklenilen  nötropeni  süresini  <7  gün  olan,  hemo-

dinamisi stabil, ECOG performas statusu 0-1 olan, renal ve hepatik 

yetmezliğin olmayan hastalar kastedilir. Yüksek risk ise (sayılanların 

herhangi birinin varlığı): MASCC Risk İndeks Skoru < 21, ateşin hasta-

nede olması, ciddi komorbid durumların varlığı veya klinik instabilite, 

Ağır  (≤  100)  ve  uzamış  nötropeni  beklentisi  ≥  7  gün,  organ  fonksi-

yonlarının bozukluğu (CCr nin 30 altında olma, Transaminazların 5 kat 

ve üzeri olması), kontrolsüz/progresif malignite, pnomoni veya diğer 

komplike  infeksiyonlar  ile  prezentasyon,  Alemtuzumab  kullanımı, 

grade 3-4 mukozit durumları kastedilmektedir.

2 

5-AMPİRİK  ANTİBİYOTERAPİ:  İlk  değerlendirme  yapıldıktan, 

hastanın riski belirlendikten ve kan kültürü/gereğinde ilgili yerlerden 

örnekler alındıktan sonra tüm nötropenik hastalara ateşin başlangı-

cından itibaren ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. İnfeksiyon 

ile uyumlu bulguları olan ateşsiz nötropenik hastalara da ateşli hasta-

lardaki gibi antibiyotik tedavisi başlanmalıdır

. 

Tedavinin her aşaması 

multidisipliner olarak yönetilmelidir. Uygun antibiyotik tedavisi, hasta 

ve epidemiyolojik veriler gözetilerek seçilmelidir.

A-DÜŞÜK RİSKLİ HASTADA TEDAVİ: Düşük riskli hastalara oral 

veya  IV  tedavi  başlanabilir.  Hasta  uyumu iyi  olan, sağlık  merkezine 

her an ulaşabilen, sosyokültürel durumu yeterli olan hastalarda oral 

tedavi  tercih  edilebilir.  Oral  tedavide  standart  tedavi  olarak  kombi-

ne  preparatlar  verilebileceği  gibi  (Siprofloksasin  +  Amoksisilin-kla-

vulonat),  yeni  kinolonlarla  da  monoterapi  şeklinde  uygulamalar  da 

vardır.

1,2

  Hastaya  IV  tedavi  kararı  verilmişse  sefepim,  seftazidim, 

karbapenem (meropenem veya imipenem-silastatin) veya piperasi-

lin-tazobaktam  gibi  bir  antipsödomonal  beta-laktam  antibiyotik  ile 

monoterapi  başlanabileceği  belirtilmektedir.

1,2

  Hasta  ayaktan  takip 

Klinik özellikler

Puan

Yaş < 60 

2

Hastanede yatmıyor olma

3

Başvuru anında klinik durum

Hipotansiyon (Sistolik KB nın <90 mmHg) olmaması

5

Parenteral destek gerektiren dehidratasyon olmaması

3

Hastalığa bağlı semptomlar*

Semptom yok veya hafif semptom var

5

Orta derecede semptom var 

3

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı olmaması

4

Hastanın altta yatan hastalığı*

Solid tümör hastası

4

Hematolojik hastalığı olup öyküde İnvaziv Pulmoner Aspergilloz olmaması

4

Tablo 1: MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) Skorlama Sistemi.  *Sadece biri alınır.

---